黎向榮

【中圖分類號】R69 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）02-0-01

1.前尿道損傷：

1.1 損傷機制：尿道球部損傷占85%，多為騎跨傷所致，其他損傷機制有槍傷和刀傷等。膀胱鏡檢查也是球部尿道損傷的原因之一，長期留置尿管也可造成球部尿道感染而致?lián)p傷，主要由于長期留置尿管后球部尿道分泌物容易存積。慢性炎癥可造成前尿道慢性損傷而廣泛狹窄，此外陰莖折斷者 15～37% 合并尿道懸垂部的損傷。

1.2 騎跨傷臨床表現(xiàn)及診斷：有明確的外傷史，患者常表現(xiàn)為尿痛、血尿、或排尿困難甚至尿潴留現(xiàn)象，會陰部常有瘀傷，嚴重者伴陰囊血腫，此時多伴有骨盆骨折，尿道造影可顯示造影劑外滲，盆骨平片幫助了解有無骨盆骨折。

1.3 騎跨傷的處理原則：首先診斷性留置尿管，如尿管能順利置入者常為尿道挫傷，留置尿管 2 周多數(shù)能愈合；如尿管不能置入者，切忌強行置入，此時多提示球部尿道損傷嚴重，需手術(shù)修補。如患者為多器官損傷，病情嚴重者，建議恥骨上膀胱造瘺， II 期再評估并決定治療方案。尿道損傷嚴重，患者一般狀況允許者，可經(jīng)會陰球部尿道清創(chuàng)、行端端吻合術(shù)，以恢復尿道的連續(xù)性。球部尿道槍傷和刀傷的處理原則同騎跨傷。但一旦出現(xiàn)槍傷跟刀傷最好還是進行開放手術(shù)。

1.4 膀胱鏡損傷球部尿道的處理及預(yù)防：膀胱鏡損傷球部尿道多因鏡鞘置入過深并試圖通過尿道第二彎曲處，或膜部尿道痙攣或前方尿道狹窄強行插入所傷，遇阻力后出現(xiàn)尿道出血或鏡鞘有血提示球部尿道可能損傷。一旦損傷球部尿道，盡快完成膀胱鏡操作，留置尿管 10 天左右即可。預(yù)防：鏡鞘置入遇阻力時不宜強行插入，應(yīng)變換角度，尋找無阻力置入機會；反復嘗試失敗時可在直視下置入膀胱鏡。

1.5 慢性炎癥致尿道狹窄的處理：淋球菌性尿道炎及包皮炎或留置尿管所致的慢性炎癥可導致尿道損傷，表現(xiàn)為尿道炎癥性狹窄，一般發(fā)生在前尿道陰莖部及舟狀窩。淋球菌性尿道炎及包皮炎常造成前尿道遠端長段狹窄，通常尿道定期擴張即可，必要時需要行尿道成形術(shù)。留置尿管者損傷部位常在尿道球部，患者常主訴拔除尿管后尿線逐漸變細，通常尿道內(nèi)切開即可解決。預(yù)防：對炎癥引起尿道狹窄應(yīng)迅速徹底治愈可能存在的感染，包莖合并感染者應(yīng)控制感染后行包皮環(huán)切術(shù)，留置尿管者應(yīng)每天定期擠壓尿道，防止炎癥滲出在球部滯留。

2.前尿道損傷的隨訪和合并癥診治：

2.1 騎跨損傷及術(shù)后尿道狹窄合并癥的處理：騎跨傷患者，無論是留置尿管或經(jīng)會陰手術(shù)修補，術(shù)后均可能存在尿道狹窄。因為尿道愈合以后瘢痕存在造成尿道的狹窄，拔除尿管近期，患者常感覺排尿通暢，但并不意味患者將來不會出現(xiàn)再狹窄。術(shù)后隨訪時間通常安排在拔除尿管后2周，3個月，6個月及1年。復查內(nèi)容包括：自覺排尿狀況，尿流率及殘余尿量測定，一旦患者主訴尿線逐漸變細，即應(yīng)開始定期尿道擴張治療。

2.2 前尿道狹窄尿道擴張術(shù)：進行尿道擴張開始每周一次尿道擴張，直至每次隨訪時患者排尿通暢或尿流率無變化，即可延遲至2周一次尿道擴張，以此類推直至患者每月一次尿道擴張后并無明顯尿線變化或尿流率改變。尿道擴張的技巧：多采用金屬尿道探子，尿道探子進入狹窄遠端即可，無需每次進入膀胱以避免后尿道損傷，鼓勵采用軟性尿道探子，此種好處為軟性材質(zhì)，且不易造成比較嚴重的假道的形成。軟性探子都有側(cè)孔，如果進入狹窄段的后尿道會有尿液的流出，準確判斷是否進入膀胱。尿道擴張應(yīng)逐漸增加尿道探子直徑，直至可置入F24探子頂住尿道的狹窄段以后。如尿道狀況復雜，為防止尿道擴張所致的損傷，可采用留置尿管，每周更換大一號尿管，直至可置入F24尿管，常稱尿道軟擴張。

2.3 前尿道狹窄尿道內(nèi)切開術(shù)：用于前尿道1～2厘米長段的尿道狹窄，同時狹窄處應(yīng)能通過導絲，沿導絲完全切開狹窄處瘢痕即可。該手術(shù)目的是為術(shù)后尿道擴張?zhí)峁┓奖?，僅靠此手術(shù)并不能完全解決尿道瘢痕性狹窄，術(shù)后一般留置尿管 2 周即可，拔除尿管后處理同尿道擴張術(shù)。術(shù)前及術(shù)后一定要告知患者術(shù)后定期尿道擴張術(shù)的重要性。

3.骨盆骨折致尿道膜部損傷的診治

3.1 尿道膜部損傷急診處置：尿道膜部損傷屬于急診范疇，患者常為多器官損傷，首先了解和維持患者的生命體征。骨盆平片了解骨盆骨折的嚴重程度。如患者出現(xiàn)排尿困難甚至尿潴留、血尿等提示尿道損傷。體檢應(yīng)進行前列腺指診，如前列腺上移或活動明顯，提示膜部尿道完全斷裂。如果患者病情允許，可先試行尿管置入，能成功置入尿管則留置尿管4周，避免探查手術(shù)。如尿管置入不能，提示這個膜部損傷，沒有連續(xù)性，則應(yīng)急診行尿道會師術(shù)，術(shù)后留置尿管4周以上。如患者病情不允許，有多器官的損害休克，則應(yīng)急診行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流膀胱。等到患者的一般情況恢復以后再進行二次的尿道會師術(shù)。

3.2 尿道膜部損傷的特殊性：尿道膜部為尿道括約肌的主要部位，該部位損傷易造成尿道括約肌的損傷，膜部尿道瘢痕化，均為造成術(shù)后完全性尿失禁的主要因素；膜部尿道的損傷也極易傷及勃起神經(jīng)而引起陽痿：尿道會師術(shù)是目前常用的治療尿道膜部損傷的手術(shù)。 尿道會師術(shù)可能存在的問題有：尿道會師術(shù)本身并未對尿道進行端端吻合，術(shù)后尿道膜部瘢痕形成的可能性很大，也容易出現(xiàn)尿道狹窄。該部位尿道狹窄即使內(nèi)切開也難以解決尿道膜部瘢痕化的問題，即術(shù)后很難避免尿失禁的發(fā)生。

3.3 膜部尿道瘢痕性狹窄的手術(shù)選擇：可以采用：尿道內(nèi)切開術(shù)加術(shù)后定期尿道擴張；尿道內(nèi)切開術(shù)加尿道內(nèi)植皮術(shù)（可采用包皮或陰囊游離皮管）；經(jīng)會陰膜部尿道成形術(shù)（球部尿道套入術(shù)）。尿道狹窄手術(shù)較復雜，依據(jù)經(jīng)驗，根據(jù)病人的不同情況來選擇手術(shù)的方式。如尿道段較短的建議采用冷刀鏡內(nèi)切開加術(shù)后的尿道定期擴張術(shù)。對于尿道狹窄段較長的，尤其是前尿道的，建議采用狹窄段切除端端吻合術(shù)，恢復尿道連續(xù)性。對于尿道狹窄過長者，在尿道瘢痕段切除后，兩斷端直接吻合比較困難的情況下，可以采用游離包皮或陰囊代替或者游離皮管代替修補，吻合代替尿道。膜部尿道狹窄手術(shù)，應(yīng)充分認識到術(shù)后尿失禁發(fā)生的潛在危險性，術(shù)前需要和患者及其家屬充分溝通。對于膜部尿道的狹窄治療原則，應(yīng)該先解決尿道狹窄，再治療尿失禁。