湯麗霞 王慧萍

臨床資料

病例1，女，29歲，G3P0孕 39＋1周，枕左前位，于2015年3月6日1：00因陰道流水1小時(shí)入院。入院查體：T 37℃，P 80次／分，R 20次／分，BP 125／80 mmHg。骨盆外測(cè)量無(wú)異常，宮高34 cm，腹圍98 cm，宮口開(kāi)1 cm，先露 －2，胎心148次／分，不規(guī)則宮縮，羊水Ⅰ°混，量中，遵醫(yī)囑持續(xù)低流量氧氣吸入?；颊?月6日6：30開(kāi)始正規(guī)宮縮，11：50宮口開(kāi)全，13：20自然分娩一活女?huà)?，出生體重3 180g，Apgar評(píng)分8～10分，羊水胎糞，臍帶長(zhǎng)50 cm。胎兒娩出后即刻常規(guī)肌肉注射縮宮素20 U。13：25一陣約200 ml鮮紅色血液自陰道流出，助產(chǎn)者嘗試牽拉臍帶，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)還未剝離，于是匯報(bào)醫(yī)生，囑繼續(xù)觀(guān)察等待。13：35胎盤(pán)剝離，按壓宮底，稍用力牽拉臍帶，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)胎盤(pán)使胎兒面娩出，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)部分粘連，隨及患者主訴下腹劇痛，同時(shí)伴大量鮮紅色陰血流出，立即雙合診探查宮腔，觸及陰道內(nèi)有一6 cm×7 cm的腫物，腹部未及宮底，診斷為子宮內(nèi)翻。匯報(bào)醫(yī)生后助產(chǎn)者隨即予人工剝離粘連的胎盤(pán)。并立即開(kāi)放兩路靜脈，準(zhǔn)備輸血，心電監(jiān)護(hù)，吸氧保暖，予杜冷丁100 mg、阿托品05 mg肌注后行徒手子宮復(fù)位。多次復(fù)位失敗后立即入手術(shù)室在靜脈麻醉下經(jīng)陰道行子宮復(fù)位，手術(shù)順利。產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后共失血1 200 ml，輸紅細(xì)胞懸液4個(gè)單位，血漿100 ml，予心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染，促進(jìn)宮縮，糾正貧血等治療。6天后痊愈出院。

病例2，女，26歲，G2P0孕 40＋2周，枕左前位，于2015年12月13日14：08因腹痛3小時(shí)入院，孕期產(chǎn)檢5次，無(wú)異常病史。入院查體：T 37℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 110／70 mmHg；骨盆外測(cè)量無(wú)異常，宮高35 cm，腹圍96 cm，宮口擴(kuò)張1 cm，先露－2，胎心140次／分，宮頸100%容受，胎膜未破。患者12月13日17：30臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，22：30宮口開(kāi)全，22：40胎膜自破，羊水清、量中。23：00在會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉＋會(huì)陰側(cè)切術(shù)后，自然分娩一活女?huà)耄錾w重3 380 g，Apgar評(píng)分10分，臍帶長(zhǎng)60 cm，繞頸1圈，23：05常規(guī)縮宮素20 U肌肉注射，23：15胎盤(pán)娩出，檢查胎盤(pán)完整，形態(tài)正常，胎膜缺損，進(jìn)宮腔探查，未取出胎膜組織，常規(guī)縫合EP傷口。23：30出現(xiàn)持續(xù)性鮮紅色陰道流血，匯報(bào)醫(yī)生，并立即腹部按摩子宮，未明顯觸及宮底，23：35配合醫(yī)生檢查產(chǎn)道無(wú)撕裂傷，陰道內(nèi)見(jiàn)一8 cm×9 cm的塊狀腫物，物體表面活動(dòng)性出血，隨及診斷“急性子宮內(nèi)翻”，至23：50總計(jì)失血500 ml，即刻開(kāi)放二路靜脈通道，肌注杜冷丁、阿托品后積極經(jīng)陰道行子宮復(fù)位，多次嘗試失敗，立即手術(shù)準(zhǔn)備及輸血，入手術(shù)室在靜脈麻醉下經(jīng)陰道子宮復(fù)位術(shù)。此時(shí)患者煩躁，面色蒼白，大汗淋漓，BP 85／55 mmHg，HR 100次／分，血紅蛋白 35 g。12月14日0：50復(fù)位手術(shù)成功，予催產(chǎn)素、欣母沛促進(jìn)子宮收縮，輸紅細(xì)胞6個(gè)單位、血漿600 ml，術(shù)前術(shù)中共計(jì)出血2 200 ml。術(shù)后加強(qiáng)預(yù)防感染，促進(jìn)宮縮，糾正貧血等治療和護(hù)理，患者恢復(fù)良好，于12月20日康復(fù)出院。產(chǎn)后42天檢查子宮復(fù)舊良好。

討論

急性子宮內(nèi)翻是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生在第三產(chǎn)程或產(chǎn)后不久。它是指子宮底部向?qū)m腔內(nèi)陷入，甚至自宮頸翻出，一旦發(fā)生，如急救處理不及時(shí)，往往因大出血、休克、感染等導(dǎo)致產(chǎn)婦在3～4小時(shí)內(nèi)死亡［1］，死亡率高達(dá) 62%左右［2］。本文 2例自然分娩后急性子宮內(nèi)翻患者，經(jīng)積極搶救和精心護(hù)理后，康復(fù)出院。具體措施如下。

1急救配合及時(shí)復(fù)位內(nèi)翻子宮：一旦發(fā)生子宮內(nèi)翻，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速判斷產(chǎn)婦情況，爭(zhēng)分奪秒展開(kāi)搶救：迅速建立兩條快速有效的靜脈通路，補(bǔ)充血容量，盡量選擇淺表大靜脈，如上肢肘部正中靜脈等；吸氧保暖，心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度的變化；加強(qiáng)輸血的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，輸血先慢后快，注意輸血反應(yīng)；規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑，正確及時(shí)地使用杜冷丁、阿托品等鎮(zhèn)靜、松弛子宮的藥物，以盡早行子宮回納術(shù)。

2防止子宮再度內(nèi)翻的護(hù)理：行子宮回納術(shù)后，正確的護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，如護(hù)理不到位，有再次發(fā)生子宮內(nèi)翻的可能［3］。觀(guān)察子宮收縮按壓宮底時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免對(duì)子宮造成強(qiáng)烈的刺激；術(shù)后絕對(duì)臥床休息，避免增加腹壓，如咳嗽、便秘、下蹲等，指導(dǎo)患者多吃蔬菜水果，保持大便通暢，積極治療呼吸道疾病。

3疼痛的護(hù)理：由于輸卵管、卵巢、子宮各韌帶及腹膜突然被強(qiáng)力牽拉，患者的神經(jīng)末梢可受到強(qiáng)烈刺激而導(dǎo)致疼痛性休克。正確評(píng)估患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑使用杜冷丁、阿托品等鎮(zhèn)痛肌松藥，緩解疼痛，以盡早行子宮回納術(shù)。術(shù)后指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，撫摸嬰兒，分散注意力緩解疼痛。

4預(yù)防感染：術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素補(bǔ)液治療；觀(guān)察體溫，血象；觀(guān)察惡露的量、顏色、性狀、氣味及會(huì)陰傷口情況，每日用碘伏外陰擦洗2次；注意個(gè)人衛(wèi)生，便后清洗外陰，勤換會(huì)陰墊，保持外陰清潔干燥。指導(dǎo)患者取會(huì)陰切口對(duì)側(cè)臥位。

5心理護(hù)理：由于分娩意外，產(chǎn)婦會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等心理，醫(yī)務(wù)人員在搶救的同時(shí)應(yīng)及時(shí)地做好心理疏導(dǎo)，讓產(chǎn)婦盡量放松，配合操作。術(shù)后恢復(fù)期更是要耐心做好健康宣教，告知疾病的相關(guān)知識(shí)，與之講解一些產(chǎn)婦感興趣的信息，如產(chǎn)后康復(fù)體操、育兒知識(shí)等，使之能盡快進(jìn)入母親的角色。

6出院指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理飲食，保持大便通暢；注意休息，禁止性生活2個(gè)月；指導(dǎo)盆底組織鍛煉，方法為縮肛運(yùn)動(dòng)，每個(gè)收緊不少于3秒，然后放松，連續(xù)做15～30分鐘，6～8周為一療程［4］。堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，新生兒吸吮能促進(jìn)產(chǎn)婦子宮收縮，有利于子宮復(fù)舊。產(chǎn)后42天門(mén)診復(fù)查。

現(xiàn)代產(chǎn)科中子宮內(nèi)翻已極為罕見(jiàn)，其發(fā)生率為1：（10 000～20 000）［5］，本院近 20年來(lái)僅發(fā)生此 2例。子宮內(nèi)翻發(fā)病急，病情重，一旦發(fā)生要迅速判斷，快速反應(yīng)，分秒必爭(zhēng)，果斷處理，切忌慌亂。醫(yī)護(hù)緊密配合，分工明確，一面輸液、輸血、鎮(zhèn)痛，一面行子宮復(fù)位。合理的人員分工，嫻熟的搶救技能和良好的心理素質(zhì)是搶救成功的基礎(chǔ)。通過(guò)這2例子宮內(nèi)翻患者的成功搶救，體會(huì)如下。（1）子宮內(nèi)翻重在預(yù)防，及時(shí)地觀(guān)察、評(píng)估患者至關(guān)重要。子宮內(nèi)翻的病因很復(fù)雜，很多年輕的助產(chǎn)士往往缺乏對(duì)它的認(rèn)識(shí)。本報(bào)道中例1患者，胎盤(pán)部分粘連未完全剝離前，助產(chǎn)者急于牽拉臍帶，按壓宮底，致使胎盤(pán)娩出時(shí)導(dǎo)致宮體隨尚未完全剝離的胎盤(pán)翻出。助產(chǎn)者缺乏經(jīng)驗(yàn)，在第三產(chǎn)程的處理中明顯存在過(guò)早干預(yù)行為，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)翻的發(fā)生；而例2患者產(chǎn)程進(jìn)展順利，胎盤(pán)娩出無(wú)異常，則考慮為產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力屏氣，腹壓升高而致子宮內(nèi)翻。因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)子宮內(nèi)翻這一并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，接生時(shí)對(duì)產(chǎn)婦要有一個(gè)正確的評(píng)估，特別是對(duì)低年資助產(chǎn)士的專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)尤為重要。（2）掌握子宮內(nèi)翻的處理原則，迅速搶救及早手術(shù)復(fù)位，保證良好的妊娠結(jié)局。子宮內(nèi)翻導(dǎo)致的休克非常嚴(yán)重，出血較多，應(yīng)在糾正休克，輸液輸血治療低血容量的同時(shí)，盡快行子宮復(fù)位，復(fù)位時(shí)間越早，保留子宮的可能性越大，預(yù)后越好［6］。由此可見(jiàn)，搶救團(tuán)隊(duì)緊密配合，爭(zhēng)分奪秒展開(kāi)搶救，盡早完成復(fù)位手術(shù)是搶救成功的必要條件。（3）嚴(yán)格遵守接產(chǎn)操作規(guī)范處理第三產(chǎn)程，是避免發(fā)生子宮內(nèi)翻的重要環(huán)節(jié)。有研究認(rèn)為，急性子宮內(nèi)翻50%與第三產(chǎn)程處理不當(dāng)有關(guān)［7］。分娩時(shí)正確處理第三產(chǎn)程，嚴(yán)格掌握胎盤(pán)剝離指征，不可在胎盤(pán)剝離前強(qiáng)行牽拉臍帶，下推按壓子宮；若胎盤(pán)未完全剝離而出血多時(shí)或胎兒娩出30分鐘后，胎盤(pán)仍未排出，則應(yīng)行手取胎盤(pán)術(shù)［8］；在此，特別值得注意的是，在行人工剝離胎盤(pán)時(shí)也應(yīng)避免強(qiáng)行牽動(dòng)子宮壁。本報(bào)道中的病例1患者，胎兒娩出5分鐘后，出現(xiàn)一陣鮮紅色陰道流血200 ml時(shí)，醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)查明原因后采取人工剝離胎盤(pán)術(shù)，之后助產(chǎn)者又在胎盤(pán)粘連的情況下?tīng)坷殠Фl(fā)生了子宮內(nèi)翻。通過(guò)上述2例子宮內(nèi)翻患者的報(bào)道，不難看出，正確處理第三產(chǎn)程非常重要。

子宮內(nèi)翻臨床罕見(jiàn)，一旦發(fā)生病死率很高，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格按規(guī)范操作，把意外發(fā)生的可能降至最低。如果發(fā)生子宮內(nèi)翻，應(yīng)在緊急搶救休克，控制出血和預(yù)防感染的同時(shí)，盡早將內(nèi)翻的子宮復(fù)位，爭(zhēng)取獲得最佳的治療效果。

1 胡娟，徐敏，許敏．完全性子宮內(nèi)翻1例搶救體會(huì)．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9：202．

2 陶楊，潘濤．7例子宮內(nèi)翻病例的回顧性分析．貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33：7980．

3 李峻．1例子宮內(nèi)翻病人的搶救及護(hù)理．護(hù)理研究，2008，22：184．

4 孫琴，朱凌怡．1例產(chǎn)后急性子宮內(nèi)翻的臨床護(hù)理體會(huì)．醫(yī)藥與保健，2015，183．

5 孫敏，楊棟．產(chǎn)后急性子宮內(nèi)翻的預(yù)防和搶救．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12：110．

6 朱偉英，李小薇．產(chǎn)后急性子宮內(nèi)翻2例．人民軍醫(yī)，2013，56：752．

7 方紅霞，周萍．1例急性子宮內(nèi)翻的原因分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)．臨床護(hù)理雜志，2012，11：3436．

8 王秀東，劉麗華，賀春萍．6例子宮內(nèi)翻原因分析及處理．中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16：68．