任 莉，王云貴

(第三軍醫(yī)大學藥學系，重慶 400038)

·醫(yī)學教育·

美國畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會認證體系改革及其啟示*

任 莉，王云貴△

(第三軍醫(yī)大學藥學系，重慶 400038)

美國聯(lián)邦政府對畢業(yè)后醫(yī)學教育的資金投入主要通過Medicare 醫(yī)療保險機構(gòu)，而接受該經(jīng)費的項目必須要通過美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會(ACGME)的認證。因此，ACGME的認證體系成為美國畢業(yè)后醫(yī)學教育最重要的質(zhì)量保證機制之一，通過此認證體系來考核和提升住院醫(yī)生及?？婆嘤栣t(yī)生的培訓項目以促進公共健康。美國ACGME于2016年開始全面投入使用住院醫(yī)生項目新認證體系。本文將對新認證體系做簡要介紹，希望對我國的住院醫(yī)生培訓體系建設提供參考。

1 新認證體系產(chǎn)生的背景

ACGME作為考察和認證美國住院醫(yī)生項目的非營利性專業(yè)組織。為了應對公眾和聯(lián)邦政府對于美國醫(yī)療服務和醫(yī)學教育的安全和質(zhì)量擔憂[1-5]，啟動了成果計劃[6]，發(fā)布了6項勝任力要求，并針對現(xiàn)有體系的問題著手建立新的以教育成果為中心的認證體系[7-9]。 在這樣的背景下，ACGME于2012年正式宣布了新認證方案的實施，并通過前期試點后，于2016年全面投入使用。

2 新認證體系介紹

新認證體系的目標是培養(yǎng)21世紀的醫(yī)生。對項目的認證將基于項目培訓的成果，讓優(yōu)秀的項目可以創(chuàng)新，幫助有問題的項目進行改進，并極力地減少認證過程的行政事務負擔。

2.1 新認證體系的結(jié)構(gòu)

2.1.1 年度項目評價和項目自查 新認證體系不再對機構(gòu)和項目進行周期性的認證，而是要求各個項目進行年度項目評價和項目自查。對于培訓項目依托的機構(gòu)，機構(gòu)審查委員會將認證要求分為了4個部分：(1)機構(gòu)對其項目進行監(jiān)管的組織結(jié)構(gòu)及管理人員(例如ACGME、管理辦公室等的設置)。(2)確保機構(gòu)擁有足夠的資源，特別是保障住院醫(yī)生的待遇(如工資、保險等)。(3)住院醫(yī)生及?？婆嘤栣t(yī)生的學習和工作條件。(4)機構(gòu)制訂的畢業(yè)后醫(yī)學教育的政策和程序。

作為核心要求，各個項目主任必須任命一個項目評價委員會，至少包括兩名教師和一名住院醫(yī)生，并且有明文的責任規(guī)定。項目評價委員會必須每年至少1次記錄對培訓課程的正式和體系的考核，并寫出年度項目評價報告。年度項目評價內(nèi)容包括住院醫(yī)生的表現(xiàn)、教師的培訓、畢業(yè)住院醫(yī)生的表現(xiàn)(如認證考試通過率)、項目培訓質(zhì)量、質(zhì)量改進計劃(正式的、有記錄的、由全體教師通過的文件)、質(zhì)量改進實施進展等。

項目自查是對項目的綜合考察，目的在于尋找項目改進目標和項目環(huán)境考察，其目的在于加強項目評價的關聯(lián)性和有效性，以及促進項目表現(xiàn)超越項目認證的要求?？己擞膳R床能力委員會進行。臨床能力委員會由項目主任任命，至少由3名教師組成，并有明確的責任分配文件。項目自查在10年期項目現(xiàn)場考察前12～18個月進行。數(shù)據(jù)提交期限前6～7個月會提起得到通知。

2.1.2 10年期的項目現(xiàn)場考察 現(xiàn)場考察前60～90 d會通知項目進行準備。項目需要更新自查報告和年度報告的最新信息，提供自查過程中發(fā)現(xiàn)的改進及未解決的問題信息。現(xiàn)場考察有兩名以上的專家，考察結(jié)束時會對考察結(jié)果進行反饋。但是認證仍然由住院醫(yī)生審核委員會(RRC)決定。

2.1.3 通過信息平臺持續(xù)不斷的年度監(jiān)督和認證 RRC和住院醫(yī)生項目機構(gòu)審查委員會(IRC)以年度數(shù)據(jù)審查的方式進行持續(xù)不斷的監(jiān)督和認證。審查的內(nèi)容包括每年6月份提交年度更新數(shù)據(jù)(包括組織管理、資源、教師情況及教學時間、輪轉(zhuǎn)安排)；住院醫(yī)生調(diào)查；教師調(diào)查；住院醫(yī)生操作記錄和臨床經(jīng)驗(RRC會對每個住院醫(yī)生必須的操作例數(shù)和單個科室輪轉(zhuǎn)時間做出規(guī)定)；學術活動；住院醫(yī)生專業(yè)認證通過率及Milestone等，RRC和IRC通過審查后給出認證決定。

2.1.4 特別現(xiàn)場考察 在持續(xù)的認證過程中，ACGME可以對有問題的機構(gòu)或者項目進行特別的現(xiàn)場考察，至少會提前30 d通知?？疾炜梢葬槍椖窟x擇性的方面，比如從年度數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)可能存在的問題，項目質(zhì)量降低的可能原因調(diào)查，或者針對投訴進行的調(diào)查。 考察也可以是一次全面性的，如針對初次申請認證的項目，或者初次認證周期結(jié)束時的考察，或者RRC發(fā)行項目存在有嚴重的問題時。

2.1.5 臨床培訓環(huán)境考察項目(CLER)[10]該項目認為，建立安全的醫(yī)院文化一個非常重要的特點就是要使住院醫(yī)生參與到加強安全和醫(yī)療質(zhì)量的過程中來。該項目只針對6個方面進行考察：患者安全、質(zhì)量改進、交班監(jiān)督、工作時間監(jiān)管、疲勞管理和緩解、職業(yè)素養(yǎng)。該項目分為3個部分：(1)現(xiàn)場考察；(2)CLER審查委員會；(3)教師和領導力培訓。依托機構(gòu)必須每隔18～24個月進行1次CLER的審查。CLER是IRC和RRC進行認證的重要參考，是使正式認證現(xiàn)場考察周期延長到10年期的重要保障機制。

2.2 新認證體系的特點

2.2.1 促進臨床學習環(huán)境的創(chuàng)新和質(zhì)量改進 為了在保證項目培訓質(zhì)量的基礎上促進創(chuàng)新，新的項目認證要求分為兩個部分：第一部分是核心要求，包括項目的組織結(jié)構(gòu)、資源或者培訓過程的要求。第二部分為成果要求，項目必須細化其住院醫(yī)生或?qū)？婆嘤栣t(yī)生不同階段可觀察或者可考核的知識、能力、技能或態(tài)度。特別是第一部分(非必須要求)，要求描述項目為達到核心要求而獨有的組織結(jié)構(gòu)、資源或者培訓過程。該項目措施使得優(yōu)秀的項目可以替代或創(chuàng)新其方法方式 。

2.2.2 使認證的重點逐漸向培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)移 ACGME通過將6項勝任力目標轉(zhuǎn)化為每個專業(yè)具體的階段性目標，使項目主任和教師可以用以對項目整體和單個住院醫(yī)生進行評價，從而使認證重點從過程向成果轉(zhuǎn)變。Milestone通常劃分為5個階段，并不嚴格地與住院醫(yī)生的培訓年限相關，只要住院醫(yī)生達到第4階段就認為達到可以參加專業(yè)認證考試的水平。但是，并不是說住院醫(yī)生達到第4階段就可以畢業(yè)。單個住院醫(yī)生的Milestone的考核結(jié)果不會提交用于項目認證，但是認證需要項目整體的考核結(jié)果。

2.2.3 提升認證體系效率以減少工作負擔 新體系改變了過去的認證程序，建立一個持續(xù)性認證的認證體系。新認證體系不再對機構(gòu)和項目進行周期性的認證，而是要求各個項目進行年度項目評價和項目自查，使絕大部分項目減少了工作負擔。一般約有96%的項目可以得到持續(xù)的認證，4%的項目會遭到警告或者進入觀察期，有2%～4%的新申請項目，另外可能會有低于1%的項目會撤銷認證。

2.2.4 促進相關機構(gòu)的溝通與合作 經(jīng)過15年的協(xié)商，新認證體系終于將同時認證醫(yī)學博士(MD)和整骨醫(yī)學骨傷科醫(yī)學博士(DO)的住院醫(yī)生項目。為此，ACGME將在目前27個專業(yè)考核委員會、1個過渡項目考核委員會、1個機構(gòu)考核委員會的基礎上增加1個整骨醫(yī)學神經(jīng)肌肉骨骼醫(yī)學審核委員會和1 個整骨醫(yī)學原理委員會。

3 啟 示

目前，我國已經(jīng)初步建立了住院醫(yī)生規(guī)范化培訓管理辦法，對組織管理機構(gòu)、培訓基地標準、招生辦法、培訓標準、考核辦法做出規(guī)定，并計劃建立相應的一套信息系統(tǒng)。 美國畢業(yè)后醫(yī)學教育的新認證系統(tǒng)對原有系統(tǒng)進行了大幅度的改革設計，迎合了醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展的時代需求，對我國住院醫(yī)生規(guī)培的制度建設有很好的借鑒作用。

3.1 注重培訓基地的動態(tài)管理 新認證體系從組織管理方面進行變革，鼓勵優(yōu)秀的項目進行創(chuàng)新，同時加大了對潛在的不合格項目的認證審查，尤其是通過在線系統(tǒng)的年度自查，例如對專業(yè)認證醫(yī)生通過率等培訓成果的數(shù)據(jù)收集，保證了項目的培訓環(huán)境和培訓質(zhì)量。我國已經(jīng)建立培訓基地基本條件相關規(guī)定。然而，醫(yī)院的培訓資源并不是一成不變的，每年的培訓人數(shù)也在不斷變化之中，培訓的結(jié)果也可能因?qū)ε嘤柕闹匾暢潭炔煌a(chǎn)生差異。因此，我國應盡快建立國家統(tǒng)一的認證信息平臺，實現(xiàn)對培訓項目的實時數(shù)據(jù)收集和質(zhì)量監(jiān)控。

3.2 重視住院醫(yī)生的參與 住院醫(yī)生作為這個培訓體系的“產(chǎn)品”，其親身體驗和建議對培訓環(huán)境和質(zhì)量有最重要的發(fā)言權。新體系在設計時非常重視住院醫(yī)生的參與，不僅規(guī)定各管理委員會都要有住院醫(yī)生的成員，并且會通過年度在線問卷調(diào)查、現(xiàn)場訪談、建立住院醫(yī)生論壇等方式使住院醫(yī)生盡可能表達和交流其培訓體驗，促進項目的質(zhì)量改進。目前我國的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓體系中，住院醫(yī)生仍然處于弱勢地位，尚未建立完善的信息表達渠道，并未將培訓醫(yī)生的滿意度納入項目管理之中，還有很大的改善空間。

3.3 重視住院醫(yī)生培訓項目的醫(yī)療安全 參加住院醫(yī)生培訓的醫(yī)生還處于學習的狀態(tài)。然而，不管在美國還是中國，住院醫(yī)生的工作量都非常大，還承擔部分對本科生或者低年資住院醫(yī)生的教學工作。美國政府和公眾對承擔住院醫(yī)生培訓的教學醫(yī)院的醫(yī)療安全擔心，使得臨床培訓環(huán)境考察項目(CLER)成為新認證體系的重要組成部分。我國的住院醫(yī)生規(guī)培體系也可以參照此體系，加強患者安全、質(zhì)量改進、交班監(jiān)督、工作時間監(jiān)管、疲勞管理和緩解、職業(yè)素養(yǎng)這6個方面的管理，在保證培訓任務的同時確保醫(yī)療安全，保障患者利益。

3.4 加強對住院醫(yī)生培訓項目管理者的培訓 每年ACGME都會召開年度教育大會，對項目管理者進行多方面的培訓。其內(nèi)容不僅包括認證要求，還包括培訓中如何進行教學、如何進行考核、如何進行項目管理、如何進行質(zhì)量改進、如何保障醫(yī)療安全等多個話題。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓還正在建立和完善階段，很多項目管理者還缺乏相關教學理論和實踐經(jīng)驗指導，急需進行自我提升，否則其培訓過程就會回歸到以往學徒制式的醫(yī)學教育。國家相關管理部門可以考慮出臺政策鼓勵住院醫(yī)生培訓項目進行管理和教學的改革創(chuàng)新。

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重慶市高等教育教學改革研究項目(163194)。 作者簡介：任莉(1984-)，講師，博士，主要從事醫(yī)學教育及衛(wèi)生管理研究?！?/p>

，E-mail：wangyg2001@126.com。

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1671-8348(2017)18-2577-02

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