蔡立柏 綜述，劉延錦 審校

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450052)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者恐動癥的研究進(jìn)展*

蔡立柏 綜述，劉延錦△審校

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450052)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；恐動癥；綜述

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是指用人工關(guān)節(jié)置入人體代替病損膝關(guān)節(jié)功能的一類手術(shù)方法[1]，已成為治療膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形、膝關(guān)節(jié)外翻及骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的最佳治療方案。近來研究發(fā)現(xiàn)，恐動癥是TKA預(yù)后的一個重要影響因素[2]。因TKA術(shù)后恐動癥發(fā)生率較高，且影響膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，而受到了廣大科研工作者的密切關(guān)注。我國對于恐動癥的研究還處于初級探索階段，僅有少量報道提及相關(guān)內(nèi)容[3]，且主要集中于慢性疼痛方面。本文就TKA患者恐動癥的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為恐動癥的進(jìn)一步研究提供參考依據(jù)。

1 恐動癥的概念及發(fā)生機(jī)制

Lethem等[4]在1983年提出了“恐懼-運(yùn)動-回避”模型，用以解釋患者對于疼痛的不良感知，如何影響身體活動或運(yùn)動，進(jìn)行產(chǎn)生運(yùn)動恐懼。其實(shí)質(zhì)是患者對待外界疼痛刺激做出何種反應(yīng)，若將疼痛看作是對自身健康的一種威脅，并將疼痛刺激過度擴(kuò)大，就會因錯誤的認(rèn)知而產(chǎn)生消極的行為，出現(xiàn)運(yùn)動恐懼。

Kori等[5]在1990年提出了恐動癥的概念：“因機(jī)體受到疼痛性的傷害或損傷導(dǎo)致自身疼痛敏感性增強(qiáng)，進(jìn)而對身體活動或運(yùn)動產(chǎn)生的一種過度的、非理性的恐懼”。同時指出患者對疼痛刺激的不同認(rèn)知，會產(chǎn)生不同的行為改變。面對疼痛刺激，患者一般會產(chǎn)生兩種行為應(yīng)對方式：一種為努力克服疼痛，即雖然認(rèn)為疼痛對身體產(chǎn)生了不良刺激，但仍能克服對疼痛的恐懼，堅(jiān)持身體活動或運(yùn)動，直到恢復(fù)至以往運(yùn)動水平；另一種是將疼痛感知擴(kuò)大化、災(zāi)難化，將注意力全部聚焦在外界環(huán)境中的疼痛刺激上，導(dǎo)致其關(guān)注點(diǎn)局限、機(jī)體痛覺敏感性增強(qiáng)，繼而對運(yùn)動產(chǎn)生恐懼、回避心理，由此形成惡性循環(huán)，最終可引起身體器官的失用、失能，甚至殘疾。

2 恐動癥對TKA患者的不良影響

2015年Bunzli等[6]的研究表明，患者出現(xiàn)恐動癥的原因主要有兩種，一種是害怕運(yùn)動或活動會加重疼痛，引起機(jī)體不適；另一種是擔(dān)心疼痛時運(yùn)動會引起膝關(guān)節(jié)的再次損傷，加重病情。對于TKA術(shù)后的患者，康復(fù)功能鍛煉的執(zhí)行程度直接關(guān)系到膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，但由于恐懼運(yùn)動，患者多不愿或不敢進(jìn)行TKA術(shù)后早期的身體活動及康復(fù)功能鍛煉，而運(yùn)動和鍛煉的缺乏可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的粘連和萎縮，還可能引起深靜脈血栓的形成。2011年Sullivan等[7]的研究結(jié)果表明，TKA恐動癥患者會將疼痛信念擴(kuò)大化，將功能鍛煉視作對自身安全的威脅，導(dǎo)致患者對功能鍛煉產(chǎn)生錯誤認(rèn)知及消極的行為改變。同時該研究還發(fā)現(xiàn)，恐動癥可引起TKA患者焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，影響其身心健康，與Ulug等[8]的研究結(jié)果一致。2015年Kocic等[9]為了明確恐動癥對TKA患者康復(fù)結(jié)局的影響，采用恐動癥評分量表對78例TKA術(shù)后的患者進(jìn)行了調(diào)查研究，結(jié)果顯示：TKA患者恐動癥的發(fā)生率高達(dá)21.8%，恐動癥影響TKA患者的疼痛感知、膝關(guān)節(jié)屈曲度及膝關(guān)節(jié)功能，與Helminen等[10]的研究結(jié)果一致。2016年Filardo等[11]對101例TKA術(shù)后患者進(jìn)行了長達(dá)24個月的隨訪研究，得出結(jié)論：恐動癥有別于性別、年齡、文化程度等心理和生理變量，是TKA患者最終康復(fù)結(jié)局的獨(dú)立影響因素；患者的恐動程度越高，其自我疼痛感覺越強(qiáng)烈，功能康復(fù)鍛煉積極性越低，運(yùn)動時間越少，發(fā)生嚴(yán)重功能障礙的概率越大，甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的廢用、失能或殘疾,這與Burrus等[12]的研究結(jié)果一致。

以上研究結(jié)果表明，恐動癥可引起TKA患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響術(shù)后功能康復(fù)鍛煉及最終康復(fù)結(jié)局。因此，在TKA術(shù)后，應(yīng)積極向患者講解恐動癥的相關(guān)知識，使其明確運(yùn)動回避對手術(shù)效果的不良影響，糾正患者對于疼痛及早期康復(fù)功能鍛煉的不良認(rèn)知，幫助患者減輕疼痛，克服對運(yùn)動的恐懼心理，減少并最終消除恐懼運(yùn)動的行為。

3 TKA患者恐動癥的影響因素

研究發(fā)現(xiàn)，恐動癥與患者自身疼痛程度、對疼痛知識的了解情況及運(yùn)動姿勢的穩(wěn)定性等因素密切相關(guān)。

3.1疼痛 TKA雖可以明顯改善患者膝關(guān)節(jié)的功能狀況，但因手術(shù)而引發(fā)的疼痛仍是無法避免的問題，加上術(shù)后早期康復(fù)功能鍛煉可能會給患者帶來疼痛體驗(yàn)，患者常常因疼痛的持續(xù)存在而對康復(fù)功能鍛煉產(chǎn)生恐懼、畏懼心理，減少或拒絕功能鍛煉。2016年Fagevik等[13]的研究證實(shí)，患者的自我感受疼痛強(qiáng)度與恐動癥呈正相關(guān)，即疼痛閾值越低，對疼痛刺激越敏感的患者其恐動行為越強(qiáng)，這與Tichonova等[14]的研究結(jié)果一致。而Morgounovski 等[15]對323例骨外傷患者進(jìn)行1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，恐動癥對患者重返工作崗位存在消極影響，但患者的恐動程度與其自身的疼痛強(qiáng)度并無關(guān)聯(lián)性，即恐動癥與疼痛強(qiáng)度無必然關(guān)系。雖然不同的研究對于疼痛是否為恐動癥的危險因素結(jié)論有所差別，需要進(jìn)一步的研究，但其對TKA患者的影響仍需重視，TKA術(shù)后早期應(yīng)進(jìn)行多模式的聯(lián)合鎮(zhèn)痛，以減輕患者疼痛。

3.2疼痛知識掌握程度 患者對疼痛知識的掌握程度，直接影響患者對疼痛的認(rèn)知，并最終影響患者的行為。Fletcher等[16]通過特定時間點(diǎn)的觀察研究，得出結(jié)論：恐動癥的嚴(yán)重程度與患者的受教育程度無關(guān)聯(lián)性，但與患者對疼痛知識的掌握程度呈負(fù)相關(guān)，即患者掌握的疼痛知識越多，其恐懼運(yùn)動的程度就越輕，這與Larsson等[17]的研究結(jié)果一致。但上述研究缺乏大樣本的數(shù)據(jù)支持，提示今后的研究需擴(kuò)大樣本量以明確患者對疼痛知識的掌握程度與恐動癥之間的相關(guān)性。

3.3運(yùn)動姿勢穩(wěn)定性 Sanchez-Heran等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，患者運(yùn)動姿勢的穩(wěn)定性與恐動程度呈負(fù)相關(guān)，運(yùn)動姿勢穩(wěn)定性較差的患者，其對運(yùn)動行為的恐懼感越強(qiáng)。分析可能原因?yàn)槭艿叫凶咚俣取⒅車h(huán)境及自身情緒的影響，突發(fā)步態(tài)中止時，姿勢穩(wěn)定性較差的患者更容易跌倒，因此更易對身體活動或運(yùn)動產(chǎn)生恐懼心理，從而減少或停止康復(fù)功能鍛煉。

4 恐動癥的測量工具

4.1恐動癥評分表 恐動癥評分表是恐動癥評定的最主要的工具之一。目前已被瑞典、意大利、丹麥、中國等多個國家翻譯并使用。該量表共計(jì)17個條目，每個條目采用4個分值，從1(非常不同意)～4(非常同意)，總分為17～68分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者恐動水平越高，>37分即可為診斷為恐動癥[5]。Doury-Panchout等[2]采用恐動癥評分表對89例TKA患者進(jìn)行了恐動癥的問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：非恐動癥患者6 min步行行走試驗(yàn)的實(shí)際距離高于恐動癥患者，并測得該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.788，重測信度為0.832，具有良好的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性。2016年Acar等[19]的研究也證實(shí)，恐動癥評分表設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，內(nèi)容科學(xué)規(guī)范，諸多國家翻譯和進(jìn)行文化調(diào)適使用后，均證明其具有良好的信效度。2012年胡文等[20]對恐動癥評分量表進(jìn)行了漢化，恐動癥評分表中文版的Cronbach′s α系數(shù)為 0.778，重測信度為0.860，適用于我國TKA患者恐動癥的評估。

4.2恐懼回避信念問卷(FABQ) FABQ為患者自評問卷，主要用于評估恐懼-運(yùn)動-回避信念對患者身體活動和工作的影響。該問卷包括兩個維度，共計(jì)16個條目。每個條目采用7個分值，從0(完全不同意)～6(完全同意)，總分為0～96分，得分越高表示患者恐懼-運(yùn)動-回避信念程度越高，患者恐動行為越強(qiáng)。該問卷由汪敏等[21]在2014年進(jìn)行了翻譯和文化調(diào)試，結(jié)果顯示：FABQ中文版具有良好的信度和效度，其Cronbachs′α系數(shù)為0.857，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC值為0.810，與Oswestry功能障礙指數(shù)量表、數(shù)字疼痛評分表、簡明健康調(diào)查量表(SF-36)均有顯著的相關(guān)性(P<0.01)，適用于我國TKA患者恐懼-運(yùn)動-回避信念的評估。

5 TKA患者恐動癥的干預(yù)

由于受到研究工具和研究方法的限制，我國對恐動癥的研究還處于初級起步階段，尚未檢索到我國有關(guān)TKA患者恐動癥干預(yù)的相關(guān)報道；而國外對于TKA恐動癥患者的干預(yù)，也處于探索階段，未形成較為系統(tǒng)、規(guī)范的干預(yù)方法，目前主要采用認(rèn)知行為療法干預(yù)。

認(rèn)知行為療法(CBT)是指通過改變信念和行為的方法來糾正不良認(rèn)知，以達(dá)到消除不良情緒和消極行為的短程心理治療方法[22]。Richmond等[23]的Meta分析證實(shí)，對恐動癥患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，可減輕患者恐動程度，提高疼痛閾值，降低器官失能發(fā)生率及提高患者生活質(zhì)量。分析原因可能是因?yàn)檎J(rèn)知行為療法不僅關(guān)注對不良認(rèn)知的糾正，更注重行為的改變。對TKA術(shù)后恐動癥患者進(jìn)行早期的認(rèn)知行為干預(yù)，目的在于判斷識別TKA患者對身體活動及康復(fù)功能鍛煉的錯誤認(rèn)知和消極行為，通過恐動癥相關(guān)知識的講解宣教，引導(dǎo)患者樹立正確的康復(fù)信念和積極的運(yùn)動行為。

2013年Monticone等[24]將110例TKA恐動癥患者按照入院順序?qū)⑵浞譃楦深A(yù)組和對照組，對照組患者接受TKA術(shù)后常規(guī)護(hù)理：包括術(shù)后疼痛管理、常規(guī)藥品服用方法、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法、時間及頻次，并向患者講解術(shù)后早期康復(fù)功能鍛煉的積極作用；干預(yù)組患者在接受常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)：即在患者出院前，由理療師和康復(fù)治療師對患者進(jìn)行為期15 d的居家功能鍛煉培訓(xùn)，每次1 h ，每周2次。并要求患者在出院后半年內(nèi)，均按照培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，鼓勵患者將恐懼思想轉(zhuǎn)移到康復(fù)鍛煉的行動上，用以改變患者的恐動行為。此外，向患者講解恐動癥的危害，并免費(fèi)發(fā)放恐動癥的健康宣教手冊，供患者翻閱學(xué)習(xí)，用以糾正患者對運(yùn)動的不良認(rèn)知，達(dá)到認(rèn)知重建的目的。結(jié)果顯示：干預(yù)組患者的恐動癥量表評分明顯低于對照組，生活質(zhì)量得分和膝關(guān)節(jié)功能得分均高于對照組，說明對TKA術(shù)后恐動癥患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，能夠有效降低其恐動水平，并有助于其生活質(zhì)量的提高及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但目前對于恐動癥患者的認(rèn)知行為干預(yù)仍主要集中在糾正其不良認(rèn)知及知識重建上，行為干預(yù)的內(nèi)容相對欠缺，提示未來研究需從認(rèn)知和行為兩個方面對TKA恐動癥患者進(jìn)行干預(yù)，以便更有效地降低患者恐動程度，使其更積極地參與功能康復(fù)鍛煉，早日恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

除認(rèn)知行為干預(yù)以外，Harput等[25]對前交叉韌帶重建術(shù)后恐動癥患者使用護(hù)膝及康復(fù)治療貼進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明，護(hù)膝及康復(fù)治療貼的使用，可降低患者的恐動程度，有利于患者正常運(yùn)動水平的恢復(fù)。提示可借鑒此種方法對TKA后恐動癥的患者進(jìn)行干預(yù)。

6 展 望

隨著TKA手術(shù)量的不斷增多，對患者術(shù)后疼痛的管理及康復(fù)功能鍛煉提出了更高的要求?？謩影Y可引發(fā)患者對運(yùn)動或康復(fù)功能鍛煉的畏懼回避心理，影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時容易導(dǎo)致焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的出現(xiàn)，應(yīng)給予足夠重視。目前，對于我國對于恐動癥的研究相對較少，如何在我國文化背景下，進(jìn)行TKA患者恐動癥的影響因素分析及干預(yù)措施的制定，是目前恐動癥研究者亟須解決的問題。建議可以參考國外現(xiàn)有的科研成果，制定出符合我國文化背景的恐動癥評估工具和干預(yù)方法；今后工作中，有必要對TKA患者進(jìn)行恐動癥的評估，以便判斷患者的恐動情況并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，促使患者積極進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，早日恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

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R684.3

A

1671-8348(2017)31-4435-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.042

河南省高等學(xué)校重點(diǎn)科研項(xiàng)目計(jì)劃(16A320051)。

蔡立柏(1989-)，護(hù)師，在讀碩士，主要從事恐動癥的研究?！?/p>

，E-mail:liu-yanjin@126.com。

2017-04-08

2017-06-24)