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        第二產(chǎn)程采取側(cè)臥位分娩對母嬰圍生期結(jié)局的影響

        2017-12-05 06:06:42魏琳娜時元菊王雪燕
        重慶醫(yī)學(xué) 2017年31期
        關(guān)鍵詞:新生兒

        魏琳娜,時元菊,王雪燕

        (重慶市婦幼保健院 401147)

        第二產(chǎn)程采取側(cè)臥位分娩對母嬰圍生期結(jié)局的影響

        魏琳娜,時元菊,王雪燕△

        (重慶市婦幼保健院 401147)

        第二產(chǎn)程是分娩的重要環(huán)節(jié),母嬰結(jié)局跟分娩體位的選擇密切相關(guān),合理科學(xué)的分娩體位是保障第二產(chǎn)程順利進展和獲得良好母嬰結(jié)局的關(guān)鍵[1]。目前國內(nèi)第二產(chǎn)程仍以仰臥膀胱截石位分娩為主,缺乏對其他分娩體位的認(rèn)識。近年國外對非傳統(tǒng)體位的分娩研究較多,鼓勵自由體位分娩[2]。但各種分娩體位均有利弊,缺乏對單一體位的大樣本研究,本研究通過對本院712例低危、足月、初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程采取側(cè)臥位和仰臥膀胱結(jié)石位的母嬰分娩結(jié)局進行分析與比較,旨在探討側(cè)臥位分娩對母嬰圍產(chǎn)結(jié)局的作用?,F(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 選取2015年1月至2016年1月在本院自愿選擇陰道分娩的足月、單胎、頭位、低危初產(chǎn)婦共712例為研究對象。根據(jù)產(chǎn)婦入產(chǎn)房的先后時間依次分別設(shè)為研究組(n=362)和對照組(n=350)。本研究納入標(biāo)準(zhǔn):(1)足月、單胎、頭位初產(chǎn)婦;(2)年齡小于35歲;(3)無妊娠合并癥和并發(fā)癥,骨盆外測量均正常;(4)無藥物引產(chǎn)醫(yī)學(xué)干預(yù);(5)胎兒體質(zhì)量估計為2 500~3 800 g;(6)知情同意并自愿參與這項研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中途要求自愿退出者;(2)頭盆不稱、產(chǎn)道狹窄者;(3)第一產(chǎn)程使用分娩鎮(zhèn)痛的孕產(chǎn)婦;(4)中轉(zhuǎn)手術(shù)者;(5)因特殊原因第二產(chǎn)程不能采取仰臥膀胱截石位者。兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、胎兒體質(zhì)量估計等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

        表1 兩組一般資料比較

        1.2方法

        1.2.1分組方法 按照孕婦臨產(chǎn)后宮口開2 cm進入產(chǎn)房先后順序,采用單雙數(shù)法分為研究組和對照組。

        1.2.2干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) (1)側(cè)臥位分娩:產(chǎn)婦宮口開全后,側(cè)躺于產(chǎn)床上,將產(chǎn)床傾斜30°,產(chǎn)婦背與產(chǎn)床面垂直,上身可前傾,宮縮時一只腿蹬于產(chǎn)床腳部支撐架上,另一只腿由助產(chǎn)士輔助支撐,產(chǎn)婦雙手拉住一側(cè)產(chǎn)床欄指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時正確屏氣用力,宮縮間隙,雙腿并攏全身放松,根據(jù)產(chǎn)婦喜好可以選擇左側(cè)或者右側(cè)。(2)仰臥膀胱截石位分娩:產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程一直采取仰臥膀胱截石位屏氣用力至分娩,期間不變換體位。

        1.2.3相關(guān)定義 (1)產(chǎn)后出血量采用稱重法和容積法兩種方法同時測量。(2)臍動脈血pH值:pH<7.2為異常。取臍動脈血的方法:新生兒出生后在母體端用專門帶抗凝劑的動脈血氣針取臍動脈血1 mL,膠皮塞密封,立即使用美國威世德ABL80-FLEX 自動血氣分析儀進行血氣分析測定。

        1.2.4接產(chǎn)方法 兩組均當(dāng)胎頭拔露3 cm×3 cm的時候,助產(chǎn)士洗手鋪巾上臺,助產(chǎn)士一只手協(xié)助胎頭俯屈和控制胎頭娩出速度,另一只手適當(dāng)保護會陰,當(dāng)胎頭娩出后,協(xié)助胎體娩出。第三產(chǎn)程時均采用膀胱截石位進行處理,常規(guī)給予縮宮素20 U靜脈滴注。

        1.2.5質(zhì)量控制 (1)孕婦均宮口開大2 cm進入產(chǎn)房,第一產(chǎn)程均按照孕婦意愿采取自由體位待產(chǎn)。產(chǎn)程觀察和接產(chǎn)均由助產(chǎn)年限10年以上的4名固定助產(chǎn)士管理,都經(jīng)過側(cè)臥位分娩專業(yè)培訓(xùn),助產(chǎn)士不知曉孕婦分組情況,且不參與本次研究成果。(2)數(shù)據(jù)資料收集:研究資料均由經(jīng)過培訓(xùn)的2名助產(chǎn)人員收集并記錄,數(shù)據(jù)收集后分別錄入電腦,核對無誤后統(tǒng)計分析。

        1.2.6觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦的分娩方式、第二產(chǎn)程時限、會陰切開率、會陰裂傷程度、新生兒窒息發(fā)生率、臍動脈血pH值、產(chǎn)后2 h出血量等。

        2 結(jié) 果

        2.1兩組產(chǎn)婦分娩方式 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較(n)

        2.2兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時限 兩組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 見表3。

        表3 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間

        2.3兩組產(chǎn)婦的會陰側(cè)切率、會陰裂傷情況 研究組產(chǎn)婦的Ⅰ度裂傷及會陰完整性明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);Ⅱ度裂傷率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);研究組的會陰側(cè)切率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

        表4 兩組產(chǎn)婦會陰裂傷、會陰側(cè)切情況比較(n)

        2.4兩組新生兒窒息例數(shù)、臍動脈血pH值異常情況比較 兩組產(chǎn)婦新生兒窒息例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);研究組嬰兒臍動脈血的pH<7.2的嬰兒例數(shù)明顯低于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

        表5 兩組產(chǎn)婦新生兒窒息例數(shù)、臍動脈血pH值異常產(chǎn)婦例數(shù)比較(n)

        2.5兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量 研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h及24 h陰道出血量均低于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

        表6 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況比較

        3 討 論

        分娩時體位的選擇應(yīng)考慮產(chǎn)婦舒適和易操作性,仰臥膀胱截石位并不具備上述優(yōu)勢。產(chǎn)婦取側(cè)臥位分娩背面垂直于床面,減少了胎兒對產(chǎn)婦腰骶部的壓迫,使產(chǎn)婦比較省力,利于助產(chǎn)士幫助按摩腰背部緩解疼痛,同時也便于助產(chǎn)士接產(chǎn)[3]。本研究發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位分娩具有以下特點。

        3.1側(cè)臥位分娩未延長產(chǎn)程時限,未增加剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)率 既往由于國內(nèi)學(xué)者就各種分娩體位對相關(guān)母嬰結(jié)局研究較少,且仰臥膀胱截石位便于助產(chǎn)士管理產(chǎn)程和接生操作,因此目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院仍采用仰臥膀胱截石位的分娩體位[4]。但近年來隨著國內(nèi)外學(xué)者對分娩體位研究及認(rèn)識的不斷深入,均明確提出膀胱結(jié)石位并不是最佳分娩體位,根據(jù)母嬰情況自由體位待產(chǎn)及分娩,能獲得更好的母嬰結(jié)局[5]。徐冬等[6]臨床研究發(fā)現(xiàn),第二產(chǎn)程開始產(chǎn)婦就取膀胱結(jié)石位,骶尾關(guān)節(jié)難以擴張,骨盆出口相對狹窄,且不能利用胎兒重力及地心吸引力,致使胎頭下降受阻,同時第二產(chǎn)程產(chǎn)婦長時間截石位容易產(chǎn)生暴躁情緒,延長第二產(chǎn)程時間,導(dǎo)致難產(chǎn)和陰道助產(chǎn)[7]。但也有研究發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程進展緩慢者不推薦采取側(cè)臥位分娩,容易導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長[8]。本研究中,第一、二、三產(chǎn)程時限差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),研究組無第二產(chǎn)程延長情況存在,這與既往諸多研究中提到的側(cè)臥位分娩會延長第二產(chǎn)程時限結(jié)論不同。分析原因:產(chǎn)婦在宮口開全后選擇側(cè)臥位有利于產(chǎn)婦休息及背部放松,能很好地用力屏氣,還可以糾正持續(xù)性枕橫位和枕后位,刺激肛提肌反射性收縮促進胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)和下降,不會導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長[9]。

        3.2側(cè)臥位分娩能減少會陰切開率和Ⅱ度會陰裂傷發(fā)生率 世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)低危孕婦分娩應(yīng)將會陰切開率控制在20%以下,最好是5%以下,并盡量減少醫(yī)療干預(yù)和母親的損傷,會陰切開對產(chǎn)婦會陰的近、遠期盆底損傷均大于Ⅰ、Ⅱ度裂傷。而Ⅰ度裂傷對產(chǎn)婦損傷小,易恢復(fù),不影響盆底肌肉功能。本研究中研究組會陰切開率及Ⅱ度裂傷率均顯著低于對照組,提示第二產(chǎn)程側(cè)臥位分娩取得了更好的會陰結(jié)局,保護了產(chǎn)婦的會陰及盆底組織。原因在于第二產(chǎn)程產(chǎn)婦側(cè)臥位能使產(chǎn)婦會陰放松,并能直接降低胎頭對會陰體的壓力,降低會陰撕裂及切開的概率[10];產(chǎn)婦側(cè)臥位分娩胎兒所受重力恰好在母體中央,此體位有適當(dāng)抗重力作用,避免胎頭娩出下降過快過猛,有利于會陰的緩慢擴張[11],也便于助產(chǎn)士適當(dāng)保護會陰,所以,側(cè)臥位分娩有較高的會陰完整率和Ⅰ度裂傷率,對保護產(chǎn)婦會陰完整及盆底功能有較好的作用。

        3.3側(cè)臥位分娩不增加新生兒窒息發(fā)生率,并能改善新生兒臍血pH值 仰臥膀胱結(jié)石位分娩時子宮壓迫下腔靜脈,使回心血量減少,心排出量減少,使血壓下降,易致仰臥位低血壓綜合征[12]。本研究結(jié)果顯示,研究組無新生兒窒息,對照組也僅1例新生兒窒息。這可能與本研究對象均為低危妊娠,新生兒窒息的發(fā)生率原本較低有關(guān)。但是研究組新生兒臍動脈血氣分析pH≤7.2例數(shù)較對照組少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這可能提示側(cè)臥位分娩可以改善臍動脈血pH值??赡芘c側(cè)臥體位可以減輕子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫、減少仰臥位低血壓、臍帶受壓的概率,從而改善胎盤血供,提高胎兒血氧飽和度,改善酸堿狀態(tài)有關(guān)[13]。同時側(cè)臥位避免了膈肌受壓,有利于膈肌收縮,使胸腔增大有利于產(chǎn)婦呼吸,能減少胎兒宮內(nèi)缺氧,降低了胎心減慢的發(fā)生率[14]。

        3.4側(cè)臥位分娩能降低產(chǎn)后2 h失血量 本研究結(jié)果顯示側(cè)臥位分娩較仰臥膀胱結(jié)石位產(chǎn)后2 h出血量少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)??赡茉蛴?(1)本研究中側(cè)臥位分娩的會陰切開率和Ⅱ度會陰裂傷率均較對照組低,從而減少了軟產(chǎn)道損傷的出血量;(2)仰臥位比側(cè)臥位更容易造成產(chǎn)婦腰背疼痛,下肢肌肉痙攣發(fā)生率高,產(chǎn)婦體力消耗大,疲勞感及躁動、焦慮的情緒容易繼發(fā)宮縮乏力、產(chǎn)道損傷[15]。因此,側(cè)臥位分娩保護了產(chǎn)力,同時又減少了產(chǎn)道損傷的可能,從而導(dǎo)致產(chǎn)后2 h的出血量減少,利于產(chǎn)婦分娩結(jié)局。

        綜上所述,側(cè)臥位分娩是一項安全、有效的分娩體位,既不增加剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息率,又能降低產(chǎn)婦的會陰側(cè)切率,減少產(chǎn)后出血量,改善產(chǎn)婦會陰及盆底的近遠期損害,取得了更好的母嬰結(jié)局。同時側(cè)臥位較其他分娩體位更便于助產(chǎn)士觀察產(chǎn)程和接產(chǎn),且對產(chǎn)房硬件設(shè)施及產(chǎn)床沒有過高的要求,適合開展和推廣。

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        R719

        C

        1671-8348(2017)31-4460-04

        10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.051

        魏琳娜(1980-),主管護師,本科,主要從事產(chǎn)科臨床研究。△

        ,E-mail:84303384@qq.com。

        2017-04-21

        2017-06-26)

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