魏琳娜，時(shí)元菊，王雪燕

(重慶市婦幼保健院 401147)

第二產(chǎn)程采取側(cè)臥位分娩對(duì)母嬰圍生期結(jié)局的影響

魏琳娜，時(shí)元菊，王雪燕△

(重慶市婦幼保健院 401147)

第二產(chǎn)程是分娩的重要環(huán)節(jié)，母嬰結(jié)局跟分娩體位的選擇密切相關(guān)，合理科學(xué)的分娩體位是保障第二產(chǎn)程順利進(jìn)展和獲得良好母嬰結(jié)局的關(guān)鍵[1]。目前國內(nèi)第二產(chǎn)程仍以仰臥膀胱截石位分娩為主，缺乏對(duì)其他分娩體位的認(rèn)識(shí)。近年國外對(duì)非傳統(tǒng)體位的分娩研究較多，鼓勵(lì)自由體位分娩[2]。但各種分娩體位均有利弊，缺乏對(duì)單一體位的大樣本研究，本研究通過對(duì)本院712例低危、足月、初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程采取側(cè)臥位和仰臥膀胱結(jié)石位的母嬰分娩結(jié)局進(jìn)行分析與比較，旨在探討側(cè)臥位分娩對(duì)母嬰圍產(chǎn)結(jié)局的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年1月在本院自愿選擇陰道分娩的足月、單胎、頭位、低危初產(chǎn)婦共712例為研究對(duì)象。根據(jù)產(chǎn)婦入產(chǎn)房的先后時(shí)間依次分別設(shè)為研究組(n=362)和對(duì)照組(n=350)。本研究納入標(biāo)準(zhǔn):(1)足月、單胎、頭位初產(chǎn)婦；(2)年齡小于35歲；(3)無妊娠合并癥和并發(fā)癥，骨盆外測量均正常；(4)無藥物引產(chǎn)醫(yī)學(xué)干預(yù)；(5)胎兒體質(zhì)量估計(jì)為2 500～3 800 g；(6)知情同意并自愿參與這項(xiàng)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中途要求自愿退出者；(2)頭盆不稱、產(chǎn)道狹窄者；(3)第一產(chǎn)程使用分娩鎮(zhèn)痛的孕產(chǎn)婦；(4)中轉(zhuǎn)手術(shù)者；(5)因特殊原因第二產(chǎn)程不能采取仰臥膀胱截石位者。兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、胎兒體質(zhì)量估計(jì)等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1分組方法 按照孕婦臨產(chǎn)后宮口開2 cm進(jìn)入產(chǎn)房先后順序，采用單雙數(shù)法分為研究組和對(duì)照組。

1.2.2干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) (1)側(cè)臥位分娩:產(chǎn)婦宮口開全后，側(cè)躺于產(chǎn)床上，將產(chǎn)床傾斜30°，產(chǎn)婦背與產(chǎn)床面垂直，上身可前傾，宮縮時(shí)一只腿蹬于產(chǎn)床腳部支撐架上,另一只腿由助產(chǎn)士輔助支撐,產(chǎn)婦雙手拉住一側(cè)產(chǎn)床欄指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)正確屏氣用力,宮縮間隙,雙腿并攏全身放松,根據(jù)產(chǎn)婦喜好可以選擇左側(cè)或者右側(cè)。(2)仰臥膀胱截石位分娩:產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程一直采取仰臥膀胱截石位屏氣用力至分娩,期間不變換體位。

1.2.3相關(guān)定義 (1)產(chǎn)后出血量采用稱重法和容積法兩種方法同時(shí)測量。(2)臍動(dòng)脈血pH值:pH<7.2為異常。取臍動(dòng)脈血的方法:新生兒出生后在母體端用專門帶抗凝劑的動(dòng)脈血?dú)忉樔∧殑?dòng)脈血1 mL,膠皮塞密封,立即使用美國威世德ABL80-FLEX 自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治鰷y定。

1.2.4接產(chǎn)方法 兩組均當(dāng)胎頭拔露3 cm×3 cm的時(shí)候，助產(chǎn)士洗手鋪巾上臺(tái)，助產(chǎn)士一只手協(xié)助胎頭俯屈和控制胎頭娩出速度，另一只手適當(dāng)保護(hù)會(huì)陰，當(dāng)胎頭娩出后，協(xié)助胎體娩出。第三產(chǎn)程時(shí)均采用膀胱截石位進(jìn)行處理，常規(guī)給予縮宮素20 U靜脈滴注。

1.2.5質(zhì)量控制 (1)孕婦均宮口開大2 cm進(jìn)入產(chǎn)房，第一產(chǎn)程均按照孕婦意愿采取自由體位待產(chǎn)。產(chǎn)程觀察和接產(chǎn)均由助產(chǎn)年限10年以上的4名固定助產(chǎn)士管理，都經(jīng)過側(cè)臥位分娩專業(yè)培訓(xùn)，助產(chǎn)士不知曉孕婦分組情況,且不參與本次研究成果。(2)數(shù)據(jù)資料收集:研究資料均由經(jīng)過培訓(xùn)的2名助產(chǎn)人員收集并記錄，數(shù)據(jù)收集后分別錄入電腦，核對(duì)無誤后統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.6觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦的分娩方式、第二產(chǎn)程時(shí)限、會(huì)陰切開率、會(huì)陰裂傷程度、新生兒窒息發(fā)生率、臍動(dòng)脈血pH值、產(chǎn)后2 h出血量等。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦分娩方式 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較(n)

2.2兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)限 兩組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間

2.3兩組產(chǎn)婦的會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰裂傷情況 研究組產(chǎn)婦的Ⅰ度裂傷及會(huì)陰完整性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；Ⅱ度裂傷率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組的會(huì)陰側(cè)切率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷、會(huì)陰側(cè)切情況比較(n)

2.4兩組新生兒窒息例數(shù)、臍動(dòng)脈血pH值異常情況比較 兩組產(chǎn)婦新生兒窒息例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組嬰兒臍動(dòng)脈血的pH<7.2的嬰兒例數(shù)明顯低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦新生兒窒息例數(shù)、臍動(dòng)脈血pH值異常產(chǎn)婦例數(shù)比較(n)

2.5兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量 研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h及24 h陰道出血量均低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況比較

3 討 論

分娩時(shí)體位的選擇應(yīng)考慮產(chǎn)婦舒適和易操作性，仰臥膀胱截石位并不具備上述優(yōu)勢(shì)。產(chǎn)婦取側(cè)臥位分娩背面垂直于床面，減少了胎兒對(duì)產(chǎn)婦腰骶部的壓迫，使產(chǎn)婦比較省力，利于助產(chǎn)士幫助按摩腰背部緩解疼痛，同時(shí)也便于助產(chǎn)士接產(chǎn)[3]。本研究發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位分娩具有以下特點(diǎn)。

3.1側(cè)臥位分娩未延長產(chǎn)程時(shí)限，未增加剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)率 既往由于國內(nèi)學(xué)者就各種分娩體位對(duì)相關(guān)母嬰結(jié)局研究較少，且仰臥膀胱截石位便于助產(chǎn)士管理產(chǎn)程和接生操作，因此目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院仍采用仰臥膀胱截石位的分娩體位[4]。但近年來隨著國內(nèi)外學(xué)者對(duì)分娩體位研究及認(rèn)識(shí)的不斷深入，均明確提出膀胱結(jié)石位并不是最佳分娩體位，根據(jù)母嬰情況自由體位待產(chǎn)及分娩，能獲得更好的母嬰結(jié)局[5]。徐冬等[6]臨床研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程開始產(chǎn)婦就取膀胱結(jié)石位，骶尾關(guān)節(jié)難以擴(kuò)張，骨盆出口相對(duì)狹窄，且不能利用胎兒重力及地心吸引力，致使胎頭下降受阻，同時(shí)第二產(chǎn)程產(chǎn)婦長時(shí)間截石位容易產(chǎn)生暴躁情緒，延長第二產(chǎn)程時(shí)間，導(dǎo)致難產(chǎn)和陰道助產(chǎn)[7]。但也有研究發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者不推薦采取側(cè)臥位分娩，容易導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長[8]。本研究中，第一、二、三產(chǎn)程時(shí)限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組無第二產(chǎn)程延長情況存在，這與既往諸多研究中提到的側(cè)臥位分娩會(huì)延長第二產(chǎn)程時(shí)限結(jié)論不同。分析原因:產(chǎn)婦在宮口開全后選擇側(cè)臥位有利于產(chǎn)婦休息及背部放松，能很好地用力屏氣，還可以糾正持續(xù)性枕橫位和枕后位，刺激肛提肌反射性收縮促進(jìn)胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)和下降，不會(huì)導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長[9]。

3.2側(cè)臥位分娩能減少會(huì)陰切開率和Ⅱ度會(huì)陰裂傷發(fā)生率 世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)低危孕婦分娩應(yīng)將會(huì)陰切開率控制在20%以下，最好是5%以下，并盡量減少醫(yī)療干預(yù)和母親的損傷，會(huì)陰切開對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰的近、遠(yuǎn)期盆底損傷均大于Ⅰ、Ⅱ度裂傷。而Ⅰ度裂傷對(duì)產(chǎn)婦損傷小，易恢復(fù)，不影響盆底肌肉功能。本研究中研究組會(huì)陰切開率及Ⅱ度裂傷率均顯著低于對(duì)照組，提示第二產(chǎn)程側(cè)臥位分娩取得了更好的會(huì)陰結(jié)局，保護(hù)了產(chǎn)婦的會(huì)陰及盆底組織。原因在于第二產(chǎn)程產(chǎn)婦側(cè)臥位能使產(chǎn)婦會(huì)陰放松,并能直接降低胎頭對(duì)會(huì)陰體的壓力，降低會(huì)陰撕裂及切開的概率[10]；產(chǎn)婦側(cè)臥位分娩胎兒所受重力恰好在母體中央，此體位有適當(dāng)抗重力作用，避免胎頭娩出下降過快過猛，有利于會(huì)陰的緩慢擴(kuò)張[11]，也便于助產(chǎn)士適當(dāng)保護(hù)會(huì)陰，所以，側(cè)臥位分娩有較高的會(huì)陰完整率和Ⅰ度裂傷率，對(duì)保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰完整及盆底功能有較好的作用。

3.3側(cè)臥位分娩不增加新生兒窒息發(fā)生率，并能改善新生兒臍血pH值 仰臥膀胱結(jié)石位分娩時(shí)子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，心排出量減少，使血壓下降，易致仰臥位低血壓綜合征[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組無新生兒窒息，對(duì)照組也僅1例新生兒窒息。這可能與本研究對(duì)象均為低危妊娠，新生兒窒息的發(fā)生率原本較低有關(guān)。但是研究組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H≤7.2例數(shù)較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能提示側(cè)臥位分娩可以改善臍動(dòng)脈血pH值?？赡芘c側(cè)臥體位可以減輕子宮對(duì)腹主動(dòng)脈及下腔靜脈的壓迫、減少仰臥位低血壓、臍帶受壓的概率，從而改善胎盤血供，提高胎兒血氧飽和度，改善酸堿狀態(tài)有關(guān)[13]。同時(shí)側(cè)臥位避免了膈肌受壓，有利于膈肌收縮，使胸腔增大有利于產(chǎn)婦呼吸，能減少胎兒宮內(nèi)缺氧，降低了胎心減慢的發(fā)生率[14]。

3.4側(cè)臥位分娩能降低產(chǎn)后2 h失血量 本研究結(jié)果顯示側(cè)臥位分娩較仰臥膀胱結(jié)石位產(chǎn)后2 h出血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？赡茉蛴?(1)本研究中側(cè)臥位分娩的會(huì)陰切開率和Ⅱ度會(huì)陰裂傷率均較對(duì)照組低，從而減少了軟產(chǎn)道損傷的出血量；(2)仰臥位比側(cè)臥位更容易造成產(chǎn)婦腰背疼痛，下肢肌肉痙攣發(fā)生率高，產(chǎn)婦體力消耗大，疲勞感及躁動(dòng)、焦慮的情緒容易繼發(fā)宮縮乏力、產(chǎn)道損傷[15]。因此，側(cè)臥位分娩保護(hù)了產(chǎn)力，同時(shí)又減少了產(chǎn)道損傷的可能，從而導(dǎo)致產(chǎn)后2 h的出血量減少，利于產(chǎn)婦分娩結(jié)局。

綜上所述，側(cè)臥位分娩是一項(xiàng)安全、有效的分娩體位，既不增加剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息率，又能降低產(chǎn)婦的會(huì)陰側(cè)切率，減少產(chǎn)后出血量，改善產(chǎn)婦會(huì)陰及盆底的近遠(yuǎn)期損害，取得了更好的母嬰結(jié)局。同時(shí)側(cè)臥位較其他分娩體位更便于助產(chǎn)士觀察產(chǎn)程和接產(chǎn)，且對(duì)產(chǎn)房硬件設(shè)施及產(chǎn)床沒有過高的要求，適合開展和推廣。

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C

1671-8348(2017)31-4460-04

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.051

魏琳娜(1980-)，主管護(hù)師，本科，主要從事產(chǎn)科臨床研究。△

，E-mail:84303384@qq.com。

2017-04-21

2017-06-26)