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        血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折損害控制

        2017-03-24 09:01:38趙玉峰
        創(chuàng)傷外科雜志 2017年12期
        關(guān)鍵詞:骨盆栓塞造影

        趙玉峰

        ·講 座·

        血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折損害控制

        趙玉峰

        血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折死亡率可高達60%,臨床救治極富挑戰(zhàn)。首先應(yīng)采用物理檢查、影像學(xué)檢查、實驗室檢查綜合評估骨折穩(wěn)定性、出血的來源和性質(zhì),然后采用損害控制策略控制出血是血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折救治成功的關(guān)鍵。鈍性骨盆骨折導(dǎo)致的出血中,超過80%來源于靜脈,在積極液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上,一般可以通過無創(chuàng)骨盆外加壓、骨盆前方外固定支架和骨盆C型鉗固定等措施減小骨盆容積和穩(wěn)定骨盆來控制出血。上述措施無效時,可考慮采用骨盆腹膜外填塞來止血。其他約20%的出血來源于動脈,常需進行血管造影和栓塞來止血。

        骨盆骨折; 損害控制; 血流動力學(xué)

        近些年來,損害控制外科(damage control surgery,DCS)在各類嚴重創(chuàng)傷中得到廣泛應(yīng)用,極大地提高了創(chuàng)傷救治成功率。骨盆骨折是DCS在骨科應(yīng)用的主要領(lǐng)域,尤其是在血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折中的應(yīng)用,極大地提高了救治成功率,筆者介紹如下。

        1 損害控制外科

        損害控制(damage control)這個詞來源于美國海軍,是指艦船在受到嚴重毀損有可能沉沒時采取一些緊急措施以控制艦船形勢。20世紀初,Pringle首先闡述壓迫止血的原理并報告了肝臟出血應(yīng)用填塞止血的病例,隨后Halsted對此進行了改進[1]。但在隨后的半個多世紀里,這種方法幾乎被摒棄。直到20世紀70年代, Lucas、Shapiro等分別報道對肝臟損傷患者初期采用肝周填塞止血患者存活并順利完成隨后的確定性手術(shù)治療[1]。1983年,美國學(xué)者Stone等[2]詳細介紹了腹腔填塞止血、快速結(jié)束手術(shù)挽救患者生命的方法,稱之為“簡化的剖腹手術(shù)(abbreviated laparotomy)”,奠定了DCS的理論基礎(chǔ)。在此后十年的時間里,多家研究單位對嚴重創(chuàng)傷出血患者的病理生理變化、臨床表現(xiàn)、診斷治療等一系列問題進行了深入的研究,在理論和技術(shù)方法上充實了大量內(nèi)容。1993年Rotondo等[3]第一次使用“damage control”這個詞并制定了標準化的處理程序。

        DCS的基本理念是在救治嚴重創(chuàng)傷、大量失血的患者時,在病情不可逆階段發(fā)生前, 采用簡化的復(fù)蘇手術(shù)以穩(wěn)定傷員的生理狀況,待生理狀況穩(wěn)定后再完成確定性手術(shù)治療,目的是預(yù)防嚴重創(chuàng)傷后低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙“死亡三聯(lián)征”的發(fā)生,或在“死亡三聯(lián)征”發(fā)生的早期打破該惡性循環(huán),從而挽救傷員的生命[4]。

        DCS包括三大基本步驟:傷后早期采用簡單外科處理迅速控制出血和污染;傷員被送入重癥監(jiān)護病房(ICU)進行復(fù)蘇;待傷員生理狀況恢復(fù)正常后再進行確定性的外科處理。

        2 骨盆骨折的診斷和分類

        2.1骨盆骨折的診斷 傷者有高能量損傷病史應(yīng)高度懷疑骨盆骨折。在平時,道路交通傷、高處墜落傷、擠壓傷、撞擊傷是骨盆骨折常見的病因?,F(xiàn)代戰(zhàn)爭環(huán)境下,爆炸傷是骨盆骨折最常見的病因。

        血流動力學(xué)不穩(wěn)定是指收縮壓<90mmHg,心率>120次/min,并存在皮膚血管收縮的證據(jù)(濕冷、毛細血管充盈減少),患者意識水平改變和(或)呼吸急促[5]。傷者到達急診室后,應(yīng)反復(fù)多次地檢查患者生命體征,評估患者血流動力學(xué)情況。

        所有多發(fā)傷傷員,均應(yīng)按照高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)程序進行評估和處理。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定傷員,氣道和呼吸檢查和處理之后,應(yīng)確定出血來源并進行止血。除了明顯的外出血以外,胸腔、腹腔和骨盆是主要的出血部位。物理檢查在診斷骨盆骨折、評估骨折穩(wěn)定性等方面非常有價值。腰部、陰囊、會陰部瘀斑或腫脹提示骨盆骨折和出血。會陰、陰囊、直腸、陰道的裂傷強烈提示有骨盆骨折。尿道口有出血提示骨盆骨折和尿道損傷。如果排除了下肢骨折脫位,雙下肢不等長、下肢外旋畸形常提示有骨盆骨折。臍棘距增大或減小,髂后上棘增高、降低或上移均提示有骨盆骨折。懷疑骨盆骨折者應(yīng)進行肛門指診:有出血常提示骨盆骨折合并直腸損傷;直腸檢查時觸及骨性突起或大血腫或沿骨折線有壓痛,Earle征陽性提示骶骨骨折。骨盆分離擠壓試驗可用于檢查骨盆是否有骨折和評估骨盆的穩(wěn)定性,但禁用于檢查嚴重骨折患者。骨盆骨折可能伴腰骶神經(jīng)根損傷,所以應(yīng)仔細評估肛門括約肌的張力、會陰感覺、雙下肢的感覺和運動。

        在失血性休克評估時,血紅蛋白水平和紅細胞比容不是敏感的早期指標,而動脈血氣檢查中血乳酸水平和堿剩余是敏感的早期指標[5]。因為有凝血功能障礙傷員病死率顯著增加,因此必須定時檢測血栓彈力圖(thromboelastography,TEG)和血栓彈力計量(rotational thromboelastometry,ROTEM)來確定傷員是否有凝血病,并且為輸注血制品提供指導(dǎo)[5]。

        對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定傷員,必須進行胸部X線檢查和腹部擴展聚焦超聲評估(extended focused assessment for sonographic evaluation,E-AST),以排除胸部和腹腔出血。急診骨盆前后位X線平片可以顯示大多數(shù)骨盆骨折,也可以顯示股骨近端骨折和髖關(guān)節(jié)脫位?;颊咂脚P時,由于骨盆與肢體長軸有一個40~60°的成角,骨盆前后位平片實際上是骨盆的斜位片。與CT比較,骨盆平片可能漏診57%的髖臼邊緣骨折、50%的股骨頭骨折、34%的骶骨骨折、29%的骶髂關(guān)節(jié)分離損傷[6]。

        CT檢查是骨盆骨折最準確的檢查方法,是診斷的金標準。CT檢查可以更清楚地顯示所有骨折,還可以進行三維重建,更真實地顯示骨盆的解剖結(jié)構(gòu)及骨折之間的位置關(guān)系,形成清晰逼真的三維立體圖像,對于判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案均有較高價值。通過靜脈內(nèi)給予對比劑,增強螺旋CT掃描可以同時顯示骨組織和血管損傷情況。增強CT既可以顯示動脈出血,也可以顯示非動脈來源出血,敏感性和特異性分別達到84%和85%[6]。目前,傳統(tǒng)的血管造影仍然是診斷骨盆骨折合并動脈出血的金標準,其優(yōu)勢是在診斷的同時可以給予栓塞等治療措施。

        2.2骨盆骨折分類 骨盆骨折Tile分類和Young-Burgess分類是目前最常使用的骨盆骨折分類系統(tǒng)。Tile分類根據(jù)骨折解剖部位、移位方向和骨盆后環(huán)骨-韌帶復(fù)合體損傷程度將骨盆骨折分為A、B、C三型,每型又細分為各個亞型,簡單易學(xué),對臨床醫(yī)師確定治療方案及手術(shù)方式有決定性指導(dǎo)意義。Young和Burgess根據(jù)致傷機制將骨盆骨折分為4種類型,包括側(cè)方擠壓型(LC型)、前后擠壓型(APC型)、縱向剪切型(VS型)及復(fù)合應(yīng)力型(CM型)。該分型系統(tǒng)有助于發(fā)現(xiàn)后環(huán)損傷, 預(yù)測局部和遠處的伴發(fā)損傷, 是否需復(fù)蘇和預(yù)測死亡率。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的骨折類型主要是APC 2~3型,LC 2~3型和VS型[5]。

        按照骨盆骨折穩(wěn)定性和血流動力學(xué)情況,可將骨盆骨折分為3類[5]。(1)骨盆穩(wěn)定性骨折、血流動力學(xué)穩(wěn)定,系輕型骨盆損傷,無需損害控制;(2)骨盆是不穩(wěn)定性骨折,但血流動力學(xué)穩(wěn)定患者,系中型骨盆損傷,一般無需損害控制;(3)骨盆骨折伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者,系重型骨盆損傷,需進行損害控制,進行緊急的出血控制和多學(xué)科團隊處理伴發(fā)損傷。

        3 血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折損害控制

        骨盆骨折導(dǎo)致出血的來源包括以下3個方面:(1)骨盆骨折端和周圍軟組織出血;(2)盆腔靜脈叢破裂出血,主要是骶前靜脈和前膀胱靜脈;(3)盆腔內(nèi)動脈血管破裂出血,主要出血動脈是髂內(nèi)動脈前支、前方的會陰動脈及閉孔動脈、后方的臀上動脈及髂外側(cè)動脈。

        鈍性骨盆骨折導(dǎo)致的出血中,>80%來源于靜脈,一般可以通過減小骨盆容積和穩(wěn)定骨盆來控制出血。上述措施無效時,可考慮采用骨盆填塞來止血。其他約20%的出血來源于動脈,上述措施一般無效,常需進行血管造影栓塞來止血。

        3.1減小骨盆容積和穩(wěn)定骨盆

        3.1.1無創(chuàng)骨盆外加壓 在早期復(fù)蘇階段,推薦使用無創(chuàng)骨盆外加壓(pelvic circumferential compression device,PCCD)作為早期穩(wěn)定骨盆及減少骨盆出血的策略[5]。床單或骨盆固定帶要以大粗隆為中心并包裹臀部。床單由于操作簡單, 價廉和容易獲取, 成為急診情況下最為常用的手段。對于控制骨盆骨折出血,制式的骨盆固定帶較床單包裹更有效。只要生理情況容許,應(yīng)盡早移除PCCD。為防止損傷部位或骨性突出處的皮膚壞死,包裹時間不能>36h。如果有指征,應(yīng)該盡早更換為骨盆支架外固定或者更徹底的骨盆內(nèi)固定手術(shù)治療。

        3.1.2骨盆外支架固定(外固定支架和C型鉗) 多數(shù)骨創(chuàng)傷專家認為,在治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折時,采用骨盆外支架穩(wěn)定骨盆是最先采取的外科措施。對于出血來源于靜脈叢和骨折斷端的骨盆骨折,骨盆外支架固定可以部分復(fù)位骨折,減少骨盆容積,允許血腫形成,通過“自填塞效應(yīng)”從而出血自止。骨盆外支架固定還是腹膜外骨盆填塞(preperitoneal pelvic packing,PPP)的一項必要輔助措施,以便為實現(xiàn)有效填塞提供一個穩(wěn)定的反向壓力。

        常用的骨盆外支架固定方式包括骨盆前方外固定支架固定和后方C型鉗固定,骨盆環(huán)斷裂的致傷機制和生物力學(xué)決定采用哪種形式的外支架固定[7]。對于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆骨折(大多數(shù)APC型或LC型骨盆骨折),骨盆前方外固定支架固定是最好的固定方式。對于APC-2和APC-3型骨盆骨折,前方外支架固定時可以通過恥骨聯(lián)合向中間合攏(close the book)從而將向外旋轉(zhuǎn)的骨盆復(fù)位。對于LC-2和LC-3型骨盆骨折,施以與前述相反的力,從而將向內(nèi)旋轉(zhuǎn)的骨盆復(fù)位。

        骨盆前方外固定支架置釘方法主要包括前上方(髂骨翼) 和前下方(髖臼上方),各有優(yōu)缺點。采用髂骨翼置釘操作技術(shù)簡單,不需要術(shù)中透視,似乎更符合損害控制的要求。但由于髂骨翼厚度有限,外固定釘在髂骨翼內(nèi)把持力不夠,易導(dǎo)致外固定釘拔出復(fù)位丟失、固定釘穿透骨盆內(nèi)扳和外板皮質(zhì)等并發(fā)癥。有些學(xué)者提倡增加髂骨翼外固定釘?shù)臄?shù)量來增加穩(wěn)定性,但軟組織的并發(fā)癥可能會增加。髖臼上方置釘技術(shù),固定釘位于從髂前下棘到髂后上棘間髖臼上方厚實的骨質(zhì)內(nèi),其主要優(yōu)點包括提供更長而可靠的釘骨界面、結(jié)合股骨軸向牽引對骨盆后方骨折進行復(fù)位和加壓、可在較少的軟組織并發(fā)癥的條件下增加對骨盆的復(fù)位能力等,主要缺點是術(shù)中需要透視下置釘。

        垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的特點是骨盆后環(huán)骶髂穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷(通過骶髂關(guān)節(jié)或骶骨),前路外支架固定不能提供骨盆后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。20世紀90年代,C型鉗被設(shè)計用于伴有失血性休克的垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的后環(huán)穩(wěn)定固定。C型鉗可以穩(wěn)定固定骨盆后環(huán),操作簡便,在患者大失血的緊急情況尤為適用。置釘位置在兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)相對的髂骨增厚區(qū),體表投射區(qū)在通過髂前上棘的垂線和股骨大轉(zhuǎn)子的平行線交點上。在開始通過橫桿進行加壓前,應(yīng)在垂直移位骨盆同側(cè)肢體進行手力牽引進行骨盆間接復(fù)位,然后在X線透視下逐漸加壓,應(yīng)避免過度加壓損傷骶神經(jīng)根。術(shù)后主要并發(fā)癥包括意外損傷臀上動脈導(dǎo)致大出血、粉碎性骶骨骨折或經(jīng)骶孔骶骨骨折時過度加壓導(dǎo)致神經(jīng)損傷。另外,如果存在髂骨骨折,外固定釘可能會穿入關(guān)節(jié)。C型鉗的適應(yīng)證包括:(1)骶髂關(guān)節(jié)脫位的VS型骨盆骨折;(2)骶骨Ⅰ區(qū)骨折的VS型骨盆骨折;(3)有垂直不穩(wěn)定的APC-3型骨盆骨折。C型鉗的禁忌證包括:(1)骶骨粉碎性骨折;(2)骶骨II區(qū)骨折;(3)骶骨III區(qū)骨折;(4)髂骨翼骨折;(5)LC型骨盆骨折。使用C型鉗存在的問題是在沒有CT掃描的情況下,通過X線片很難判斷骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)的損傷情況,因此該種情況下應(yīng)謹慎使用。

        3.2腹膜外骨盆填塞 歐洲醫(yī)生最早開始使用腹膜外骨盆填塞(preperitoneal pelvic packing,PPP)來控制骨盆骨折出血,由于其對骨盆骨折非動脈源性出血止血效果肯定,近些年來逐漸被世界范圍內(nèi)骨創(chuàng)傷醫(yī)生所接受。PPP一般在骨盆外支架穩(wěn)定骨盆后應(yīng)用,作為控制血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的低壓力出血(骨面和靜脈叢出血)的手段。文獻報道,PPP手術(shù)出血少、時間短、操作簡單,在手術(shù)室和急診室均可完成,近些年來,PPP已經(jīng)是血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者控制出血的常規(guī)手段,尤其是在沒有血管造影設(shè)備的醫(yī)院中。在戰(zhàn)爭環(huán)境中,由于醫(yī)療條件和資源有限,PPP在所有止血措施中的地位更加重要[6]。

        通過從腹部恥骨上縱行約5cm切口暴露后腹膜血腫,并清除血和血凝塊。用手向一側(cè)拉開膀胱,仔細探查骨盆緣并徒手分離,小心避免撕裂髂血管和閉孔血管之間的任何血管分支。沿骨盆邊緣盡可能深地向后方探查,依次填塞3塊剖腹用的大紗布。第1塊紗布置于最深處,骶髂關(guān)節(jié)的下方;第2塊置于骨盆窩的中部,第1塊紗布的前方;第3塊置于膀胱后外側(cè)的恥骨后窩。在完成一邊的填塞后,將膀胱拉向?qū)?cè),再填塞另外一側(cè)。如有持續(xù)鮮紅的出血則提示動脈性出血,需行急診血管造影和栓塞。48~72h去除填塞紗布,常常在此時進行骨盆骨折的確定性固定。另外應(yīng)該注意,如果起初的填塞沒能完全控制出血,應(yīng)重復(fù)進行填塞。

        3.3血管造影和栓塞 從20世紀80年代以來,血管造影和栓塞被證明是一個有效地控制血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折動脈出血的非手術(shù)措施。血管造影和栓塞在以下情況應(yīng)該被考慮:(1)排除骨盆外出血來源的血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆創(chuàng)傷患者;(2)增強CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑在骨盆處外滲;(3)老年骨盆創(chuàng)傷患者[8]。許多臨床治療指南推薦血管造影栓塞結(jié)合外固定支架固定作為主要手段來控制血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折出血,然而,近些年許多學(xué)者對此提出了不同觀點。文獻報道,骨盆臨時穩(wěn)定后,單采用血管造影和栓塞控制骨盆出血有較高的病死率,如果采用在腹膜外骨盆填塞后再進行血管栓塞的聯(lián)合止血策略,患者病死率降低。大約85%的患者骨盆骨折出血來源于骨、軟組織和主要的靜脈血管,血管造影和栓塞僅僅能使很少一部分動脈損傷患者獲益,即使是存在動脈損傷的患者,也100%存在骨、周圍軟組織和靜脈來源的出血,因此,許多學(xué)者認為血管造影和栓塞應(yīng)該在控制非動脈來源出血后再使用[5]。

        3.4復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷術(shù) 對于不能壓迫的軀干出血(non-compressible torso hemorrhage,NCTH),包括肺部、實質(zhì)臟器、大血管、骨盆骨折,在對復(fù)蘇無反應(yīng)的極端情況下,采取復(fù)蘇性開胸以鉗閉主動脈是一種臨時控制出血的緊急措施。復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷術(shù)(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)是一種有效替代主動脈鉗閉的革新技術(shù)。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定而懷疑為骨盆出血的患者(收縮壓<90mmHg或者對直接輸注血制品無反應(yīng)),REBOA是一種臨時性的措施,以“橋接”后續(xù)的治療(包括開放性手術(shù)、血管栓塞等)[5]。對于骨盆骨折出血,應(yīng)考慮在主動脈III區(qū)實施REBOA。嚴重創(chuàng)傷可疑為骨盆損傷的患者,經(jīng)股動脈導(dǎo)入器建立的動脈通路可作為最終實施REBOA的第一步。在主動脈III區(qū)可以實施長時間(4~6h)的REBOA而不用過多擔(dān)心主要臟器的缺血耐受問題,但在考慮減少阻斷時間和缺血性損傷時,可使用部分REBOA和(或)間斷REBOA。

        [1] 周健,蔣耀光,黃顯凱.損害控制外科[J].創(chuàng)傷外科雜志,2004,6(1):72-74.

        [2] Stone HH,Strom PR,Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J].Ann Surg,1983,197(5):532-535.

        [3] Rotondo MF,Schwab CW,MeGonigal MD,et al.“Damage control”: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J trauma,1993,35(3):375-383.

        [4] 禹寶慶.骨盆骨折救治的損傷控制理念及手術(shù)方式選擇[J].中國骨傷,2017,30(3):195-197.

        [5] Coccolini F,Stahel PF,Montori G,et al.Pelvic trauma: WSES classification and guidelines[J].World J Emerg Surg,2017,12:5.

        [6] Lenhart MK,Savitsky E,Eastridge B,et al.Combat casualty care: lessons learned from OEF and OIF[M].Virginia: Office of The Surgeon General,United States Army,2011:121-164.

        [7] Stahel PF,Mauffrey C,Smith WR,et al.External fixation for acute pelvic ring injuries: decision making and technical options[J].J Trauma Acute Care Surg,2013,75(5):882-887.

        [8] Tosounidis TI,Giannoudis PV.Pelvic fractures presenting with haemodynamic instability: treatment options and outcomes[J].Surgeon,2013,11(6):344-351.

        Applicationofdamagecontrolintreatingpelvicfracturepatientswithunstablehemodynamics

        ZHAOYu-feng

        (Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

        The mortality of pelvic fracture patients with unstable hemodynamics can reach as high as 60%. And its clinical treatment is extremely challenging. First of all,physical examination, imaging examination and laboratory tests should be used to evaluate fracture stability,the source and nature of bleeding, and then the damage control strategy should be used to control bleeding,which is the key to successful treatment of hemodynamically unstable pelvic fractures. More than 80% of the bleeding caused by blunt pelvic fractures is originated from the veins. On the basis of active fluid resuscitation,non-invasive pelvic compression,pelvic anterior external fixation and pelvis C-clamp fixation can be used to reduce pelvic volume and stabilize pelvis so as to control bleeding. If the above measures fail to control bleeding,extraperitoneal pelvis could be applied to stop bleeding. About 20% of bleeding comes from arteries,which often requires angiography and embolization.

        pelvic fracture; damage control; haemodynamics

        1009-4237(2017)12-0959-03

        R 683.3

        A

        10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.024

        400042 重慶,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心

        2017-09-10;

        2017-10-20)

        黃小英)

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