王革非，任建安，黎介壽

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腹部創(chuàng)傷并發(fā)腹腔感染的治療進展

王革非，任建安，黎介壽

腹腔感染是嚴重腹部創(chuàng)傷常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致嚴重腹部創(chuàng)傷患者死亡的重要原因。腹腔感染的早期診斷、風險評估以及合適的治療措施是決定腹部創(chuàng)傷并發(fā)腹腔感染患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。感染源的控制是腹腔感染治療的根本，應(yīng)建立遞增式感染源處理策略，對于高危患者應(yīng)采用損害控制性治療與腹腔開放療法。對于臨床病情惡化或者沒有改善的初始感染源治療失敗患者應(yīng)果斷進行檢查，尋找未得到控制的感染源，并選擇合適的應(yīng)對措施。

腹部創(chuàng)傷； 腹腔感染； 腹腔開放; 損害控制

嚴重腹部創(chuàng)傷的特點是傷情嚴重、并發(fā)癥多及病死率高，腹部創(chuàng)傷后并發(fā)癥多發(fā)生于嚴重的單個或多臟器損傷之后。腹部創(chuàng)傷后早期并發(fā)癥包括創(chuàng)傷失血性休克、腹腔間隙綜合征、腹腔感染(intra-abdominal infection，IAI)、腸梗阻等；遠期并發(fā)癥包括各種消化道瘺、腹壁缺損、腹壁疝、短腸綜合征等[1-2]。

IAI是除腹腔出血外，導(dǎo)致嚴重腹部創(chuàng)傷患者死亡的另一重要原因，而且是創(chuàng)傷48h以后的主要死亡原因。腹部創(chuàng)傷并發(fā)腹腔感染的發(fā)生率為2%～9%，主要來源于空腔臟器的穿孔或破裂，消化道內(nèi)容物進入腹腔內(nèi)引起腹膜炎或腹腔膿腫，嚴重者甚至導(dǎo)致膿毒癥、膿毒性休克，繼而可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，嚴重者導(dǎo)致患者死亡[3-4]。

對腹腔感染早期準確的診斷、風險評估以及及時有效的治療是腹部創(chuàng)傷并發(fā)腹腔感染患者預(yù)后的決定性因素，其中損害控制理念與腹腔開放療法在腹部創(chuàng)傷并發(fā)腹腔感染救治中發(fā)揮出越來越大的作用。

1 腹部創(chuàng)傷并發(fā)腹腔感染的早期診斷

腹部創(chuàng)傷并發(fā)的腹腔感染多與腸道損傷的漏診、首次手術(shù)處理不當以及傷后就診較晚等有關(guān)，因此應(yīng)重視患者的創(chuàng)傷史，并嚴密觀察腹部體征及臨床表現(xiàn)。要重視腹部創(chuàng)傷后出現(xiàn)的發(fā)熱、腹脹、腹痛等癥狀，尤其是結(jié)合創(chuàng)傷可能的損傷部位進行判斷。腹部創(chuàng)傷合并的腹腔感染容易引發(fā)以急性肺功能損傷和急性腎損傷為主要表現(xiàn)的MODS，且容易出現(xiàn)膿毒癥?！澳摱景Y3.0”提出符合兩個快速器官衰竭評估(quick SOFA，qSOFA)條件時(神志改變、收縮壓≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/min)，即應(yīng)懷疑膿毒癥[5]。以qSOFA或者SOFA評分為依據(jù)的“膿毒癥3.0”，往往提示腹腔感染已經(jīng)導(dǎo)致了臟器功能損傷，而臨床上則更希望在腹部創(chuàng)傷后早期能夠及時準確診斷腹腔感染。

多項研究結(jié)果顯示血清降鈣素原水平可以鑒別細菌與非細菌感染，并作為診斷腹腔感染的生物學標志物，較其他臨床傳統(tǒng)指標(如白細胞、CRP等)顯示出了較高的特異性與敏感性。動態(tài)觀察血清降鈣素原水平變化可以提高腹部創(chuàng)傷并發(fā)腹腔感染的診斷率并有助于判斷患者預(yù)后[6]。

一旦腹部創(chuàng)傷后患者腹部體征與臨床癥狀提示出現(xiàn)腹腔感染，并且通過血清生物學標志物等檢驗結(jié)果診斷為腹腔感染，則應(yīng)該積極尋找感染源。

CT檢查是診斷腹部創(chuàng)傷并發(fā)腹腔感染并明確感染源的最佳影像學檢查手段，敏感度可達92%～97.6%，特異度可達98.7%。腸道損傷是腹腔感染的最常見來源，腸道損傷的CT表現(xiàn)包括腸腔外積氣、系膜增厚呈條索狀、腸壁增厚和腸道不連續(xù)等。為明確腸道及其系膜血供情況，可經(jīng)靜脈注射造影劑進行增強掃描，提高準確率。為明確腸道有無穿孔或者腸瘺形成也可口服稀釋后的造影劑后進行CT掃描，即小腸造影CT(CT enterography，CTE)。CTE可以提高腸道損傷的診斷準確率，鑒別腸道損傷與腸道外的腹腔膿腫，如果造影劑經(jīng)腸道進入游離腹腔或者腹腔膿腫，則更提示腸道穿孔或者腸瘺形成[7]。

2 對腹部創(chuàng)傷并發(fā)腹腔感染進行風險評估

2017年北美外科感染學會(surgical infection society)更新了腹腔感染診治指南，摒棄復(fù)雜腹腔感染的概念，而是將腹腔感染分為社區(qū)獲得性腹腔感染(CA-IAI)與包括術(shù)后感染在內(nèi)的醫(yī)院獲得性腹腔感染(HA-IAI)，并根據(jù)患者的治療失敗或死亡風險程度分為較低或較高風險。提出利用表型因素和生理學因素來評估IAI患者治療失敗和死亡的風險，包括：膿毒癥或膿毒性休克的體征、低齡或高齡、合并基礎(chǔ)疾病、腹腔感染的范圍、初始感染源控制的程度、存在耐藥性或機會性病原體以及感染持續(xù)的時間。存在至少兩項預(yù)示不良結(jié)局的生理/表型風險因素患者、彌漫性腹膜炎患者、感染源控制延遲或者不充分患者，應(yīng)將其視作高?；颊?，高?；颊叩乃劳雎矢哌_10%～40%[8]。

對于發(fā)生腹部創(chuàng)傷后的腹腔感染患者，同樣也應(yīng)該進行風險評估，臨床上應(yīng)該從兩個方面進行病情評估，一方面是患者病理生理因素，包括高齡、合并的心肺肝腎等疾??；腹腔感染導(dǎo)致的臟器功能障礙，包括膿毒癥、膿毒癥休克、肝腎等臟器功能障礙等；感染源的影響范圍廣，如彌漫性腹膜炎、耐藥菌感染。另一方面則是已經(jīng)采取的治療應(yīng)對措施，包括不適當?shù)幕蛘哐舆t的感染源控制措施以及不恰當?shù)目咕幬镏委煛Ｈ绻嬖谝陨蟽蓚€方面的情況，則應(yīng)該將其判斷為高?；颊摺?/p>

IAI的風險評估具有良好的臨床指導(dǎo)意義，可用來指導(dǎo)感染源控制措施與經(jīng)驗性抗感染治療方案的制定。

3 腹部創(chuàng)傷并發(fā)腹腔感染的損害控制性治療

病情評估對感染源控制和抗菌藥物的合理選擇至關(guān)重要，特別強調(diào)的是感染源控制措施是腹腔感染治療的根本，而抗菌藥物則是輔助作用。有效控制感染源后可以減少抗菌藥物使用時間，如果感染沒有得到有效控制，則必須繼續(xù)尋找感染源，而不是更換抗菌藥物。

感染源的控制措施包括4類：引流膿液、清除壞死組織、控制污染以及恢復(fù)胃腸道解剖和功能。按照感染源控制措施對全身的影響，主要可分為微創(chuàng)的經(jīng)皮穿刺引流、開腹手術(shù)以及腹腔開放3類，需要根據(jù)感染源的類型、全身狀況以及風險程度制定最佳的感染源控制方案。

損害控制外科(damage control surgery，DCS)是針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免由于致死性三聯(lián)征(低體溫、凝血障礙、酸中毒)相互促進而引起不可逆的生理損傷。張連陽[9]強調(diào)DCS理論的形成與臨床應(yīng)用是腹部損傷救治的革命性進步，極大地提高了嚴重腹部損傷救治的成功率。DCS概念起源于嚴重創(chuàng)傷的救治，隨著人們對 DCS概念理解的深入，這一概念從早期集中于腹部嚴重創(chuàng)傷逐漸擴展至部分非創(chuàng)傷危重患者的救治中[10]。

筆者于2009年曾經(jīng)提及嚴重腹腔感染的DCS治療原則[11]，2012年Waibel 等[12]也提出DCS原則適用于腹部創(chuàng)傷并發(fā)的嚴重腹腔感染。在臨床上不僅要關(guān)注腹腔感染本身，更要關(guān)注創(chuàng)傷的打擊以及腹腔感染引起的全身情況，如機體內(nèi)環(huán)境的紊亂、免疫功能失衡、膿毒癥、膿毒性休克以及臟器功能損害等，對病情進行風險評估，對于高?；颊邞?yīng)選擇DCS。嚴重腹腔感染的DCS其本質(zhì)是控制感染源控制措施的損害，降低手術(shù)對高危患者的創(chuàng)傷，以最低限度的創(chuàng)傷換取最大程度的成功和患者康復(fù)。多版《“拯救膿毒癥運動”指南》均推薦針對膿毒癥的病因治療采用對生理損傷最小的干預(yù)措施，例如對膿腫首選經(jīng)皮引流而不是外科手術(shù)引流[13-14]。

需要強調(diào)的是感染源控制措施不僅僅是腹腔膿腫的引流，還要評估有無壞死組織、消化液污染以及腸道損傷情況，并采取相應(yīng)的治療措施，為此需要建立遞增式處理策略。首選微創(chuàng)改善引流或者建立引流途徑，將更換為腹腔雙套管沖洗引流，對于單純更換雙套管引流不到位或者無法徹底引流、腹腔內(nèi)膿腫形成的可以使用CT或超聲導(dǎo)引的經(jīng)皮經(jīng)Trocar穿刺置黎氏雙套管引流技術(shù)；對于單純改善引流無法達到控制感染源目的時應(yīng)考慮開腹引流，在此過程需要遵守DCS原則，控制外科手術(shù)的損傷，并且要預(yù)防與控制腹腔感染并發(fā)的腹腔大出血；對于合并有腹腔高壓的腹腔感染患者應(yīng)該積極行腹腔開放療法[15]。

腹腔開放療法是腹部創(chuàng)傷與腹腔感染治療的重要進展之一，這一技術(shù)始于20世紀80年代，近年來腹腔開放療法已日漸成熟，成為嚴重腹部創(chuàng)傷患者DCS的重要手術(shù)治療手段，而且也特別適于合并腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)、廣泛腹壁壞死及進行性多臟器功能障礙的嚴重腹腔感染病例[16-18]。

腹部創(chuàng)傷并發(fā)膿毒癥或膿毒癥休克的嚴重腹腔感染患者大多會出現(xiàn)腹腔高壓，其可導(dǎo)致腹腔灌注壓下降，引起肝、腎及腸道的動脈灌注不足和靜脈回流障礙，腹腔高壓是造成多器官功能障礙的主要原因。腹腔高壓患者一旦出現(xiàn)新的器官功能障礙，則將發(fā)展為ACS。腹腔開放療法是目前治療嚴重腹腔感染伴ACS最重要的措施。腹腔開放后可有效降低腹內(nèi)壓，改善腹腔器官血供，減輕靜脈回流壓力，從而阻斷ACS的發(fā)展。同時，腹腔開放也利于引流和清除感染壞死組織、及時止血、及時發(fā)現(xiàn)并處理腸外瘺等并發(fā)癥。腹腔開放療法也有其不足，如果不能實現(xiàn)延期全層關(guān)腹，后期可能會出現(xiàn)不同程度的腹壁缺損。腹腔開放腸管長期暴露后，部分患者可能出現(xiàn)腸空氣瘺。

與傳統(tǒng)類型的腸外瘺一樣，腸空氣瘺會帶來腸液丟失引起水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腸功能障礙、腸內(nèi)營養(yǎng)實施障礙等并發(fā)癥。腸空氣瘺的特點是一旦發(fā)生，腸液漏出會污染開放創(chuàng)面引起創(chuàng)面感染，嚴重者甚至會引起全身的膿毒癥，同時也導(dǎo)致臨時關(guān)腹難度增加，筋膜關(guān)腹率明顯下降，而且患者病死率明顯升高。有資料顯示發(fā)生腸空氣瘺將增加約3倍ICU住院時間、4倍住院時間，并且增加4.5倍的治療費用[19]。

筆者建立了腸空氣瘺的階段性治療策略，并且針對腸空氣瘺瘺口的處理創(chuàng)新了腸腔隔絕技術(shù)，可以極大地減少腸空氣瘺的醫(yī)療護理工作量，并降低患者的病死率[20-21]。

4 感染源控制失敗后的處理

臨床上常見初始感染源控制措施實施后全身情況未能改善，表現(xiàn)為持續(xù)存在或者加重的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)或者MODS，此種情況提示感染源控制失敗。因此在感染源控制措施實施后仍應(yīng)定期進行病情評估，如感染源控制后的24～48h有進展性的器官功能障礙，或者感染源控制后48h以上器官功能障礙沒有臨床改善，以及感染源控制后5～7d有持續(xù)的感染表現(xiàn)，預(yù)示著感染源控制失敗，應(yīng)該繼續(xù)尋找感染源，并采取感染源控制治療應(yīng)對措施，而不是常規(guī)更改抗菌藥物治療[8]。

對于臨床病情惡化或者沒有改善的患者應(yīng)果斷進行相關(guān)檢查，尤其是腹部CT或者CT小腸造影(CTE)檢查，尋找可能存在而未得到控制的感染源，并按照遞增式處理策略選擇合適的感染源控制措施。由于患者已經(jīng)受到了創(chuàng)傷以及創(chuàng)傷后腹腔感染的雙重打擊，再次進行感染源控制時，仍應(yīng)遵循DCS原則。

5 小結(jié)

腹腔感染是嚴重腹部創(chuàng)傷常見的并發(fā)癥，是除腹腔出血外，導(dǎo)致嚴重腹部創(chuàng)傷患者死亡的另一重要原因。腹腔感染的早期診斷、風險評估以及合適的治療措施是決定腹部創(chuàng)傷并發(fā)腹腔感染患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。感染源的控制是腹腔感染治療的根本，建立遞增式感染源處理策略非常關(guān)鍵，DCS與腹腔開放療法在腹部創(chuàng)傷并發(fā)腹腔感染救治中發(fā)揮越來越大的作用。對于臨床病情惡化或者沒有改善的患者應(yīng)果斷進行相關(guān)檢查，尋找可能存在而未得到控制的感染源，并選擇合適的應(yīng)對措施。

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Progressintreatmentofintra-abdominalinfectioncausedbyabdominaltrauma

WANGGe-fei,RENJian-an,LIJie-shou

(Clinical School of Medical College of Nanjing University,Research Institute of General Surgery,Jinling Hospital，Nanjing 210002,China)

Intra-abdominal infection is a common complication and an important cause of death of severe abdominal trauma. Early diagnosis，risk assessment and appropriate treatment for intra-abdominal infection are key factors in determining the prognosis of intra-abdominal infection caused by abdominal trauma. The source control is considered fundamental for the treatment of most intra-abdominal infections，and the up-step approach of source control should be established，and damage control surgery and open abdomen methods should be applied to treat high-risk intra-abdominal infection. The signs without improvement or even deterioration of clinical condition portend the failure of initial source control of intra-abdominal infection，and examination should be implemented decisively to search out uncontrollable source of infection，and appropriate treatment measures should be administrated timely.

abdominal trauma; intra-abdominal infection; open abdomen; damage control

1009-4237(2017)12-0888-04

R656；R641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.003

2017年江蘇省社會發(fā)展面上項目(BE2017725)

210002 南京，解放軍南京總醫(yī)院普通外科研究所

2017-09-04；

2017-10-14)

黃小英)