石軍輝，李勝武，劉 勇，佘 先

(重慶市酉陽縣人民醫(yī)院泌尿外科 409800)

·經(jīng)驗交流·

B超引導下經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開內(nèi)引流治療腎鈣乳癥的臨床療效分析

石軍輝，李勝武，劉 勇，佘 先△

(重慶市酉陽縣人民醫(yī)院泌尿外科 409800)

目的探討B(tài)超引導下經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開內(nèi)引流治療腎鈣乳癥的有效性和安全性。方法選取2010年7月至2016年1月該院腎鈣乳癥患者11例為研究對象，均行經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開內(nèi)引流治療，術后4周拔除腎造瘺管，6～8周拔除雙J管，6個月復查上腹部CT。結果平均住院(8.5±1.5)d，隨訪3～24個月。所有患者無膿毒血癥等重大并發(fā)癥。4例囊腫完全消失，6例明顯縮小，結石全部清理干凈。結論B超引導下經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開內(nèi)引流治療腎鈣乳癥創(chuàng)傷小，療效確切，有良好的安全性和有效性，可作為推薦治療方案之一。

經(jīng)皮腎鏡手術;鈥激光;內(nèi)切開引流;腎鈣乳癥

腎鈣乳癥是指微細的結石或膠胨狀含鈣微?；鞈乙捍媪粼谀I盞憩室、腎囊腫或積水腎盞內(nèi)所導致的一系列癥狀體征，是尿石癥的一種少見類型。本文對11例腎鈣乳癥患者行B超引導下經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開內(nèi)引流術，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年7月至2016年1月本院腎鈣乳癥患者11例為研究對象，男8例，女3例，年齡31～65歲；囊腔最大徑約(4.5±1.5)cm；體檢發(fā)現(xiàn)4例，因腰痛入院5例，因腰痛伴反復發(fā)熱入院1例，因血壓高病因不明入院1例。術前均行泌尿系彩超及CT平掃+三維重建(因經(jīng)驗不足，最初2例還行泌尿系CT平掃+增強+三維重建進一步明確)，顯示腎實質(zhì)內(nèi)液性囊腔，腔內(nèi)半月形高密度影始終位于病灶最低位，呈現(xiàn)典型的“鈣液平面征象”。CT證實2例無腎盂積水，6例少量積水，3例中度積水；5例合并腎結石。5例術前即明顯見到囊腔位于腎實質(zhì)內(nèi)考慮診斷囊腫型，4例見到盞頸口結石梗阻明確診斷為積水型，2例在術中才明確診斷疾病分型。囊腔均未明顯突出腎表面。

1.2手術方法 本組患者均使用StorsF9.8輸尿管鏡、艾科凱能鈥激光、邁瑞超聲診斷儀。所有患者入院后仔細閱片明確診斷，完善血尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、肝腎功能等術前常規(guī)檢查，排除手術禁忌。術前再次B超定位并結合CT片明確制定穿刺路徑。腎盂積水較多的3例患者及囊腔位于背外側(cè)的4例患者未建立人工腎積水。全部患者均采用全身麻醉，7例對準腎盂進行穿刺，超滑導絲引導下順序F10～F18擴張鞘擴張，置入輸尿管鏡鏡檢明確進入腎盂，其中3例未能明確看見菲薄囊腫壁，4例因囊腔位于背外側(cè)，直接穿刺進入囊腔內(nèi)。再使用B超定位分別穿刺進入腎鈣乳囊腔或腎盂，拔除穿刺針內(nèi)芯見有液體流出后再置入超滑導絲，導入鈥激光光纖，“十”字開窗放射狀切開引流囊腫，盡量切開到囊腔與腎實質(zhì)交界邊緣，切開直徑平均約1.5 cm，沖出囊內(nèi)所有結石，再留置F16雙腔氣囊尿管做腎造瘺管及F6.0雙J管做內(nèi)支架。腎造瘺管均通過腎盂置在囊腔內(nèi)或通過囊腔進入腎盂，保持兩者相通；雙J管近心端均留置在囊腔內(nèi)。術后臥床休息6 d，復查泌尿系平片未見異常，帶管出院，院外規(guī)范換藥。術后4周回院先行拔除腎造瘺管，6～8周后回院拔除雙J管?；颊甙纬pJ管后進行影像學隨訪1年，術后6個月查上腹部CT，術后平均住院(8.5±1.5)d，隨訪3～24個月。

2 結 果

所有患者手術均獲得成功，術中3例在打通囊腔與腎盂時有出血，術后適量牽拉造瘺管，止血均良好，其余無明顯出血，無尿膿毒血癥等重大并發(fā)癥。術后復查泌尿系平片：雙J管及腎造瘺管在位，未見明顯結石殘留。術后均有不同程度血尿，2例有明顯肉眼血尿并于當?shù)匦l(wèi)生院輸液預防感染及止血治療(具體不詳)后好轉(zhuǎn)。因腰痛及合并發(fā)熱的患者術后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，因高血壓入院的患者術后隨訪2個月，未口服降壓藥而血壓一直正常。4例囊腫完全消失，6例明顯縮小，結石全部清理干凈。

3 討 論

鈣乳由于比重的原因常隨體位變化而變動，具有典型的影像學表現(xiàn)。當然也有少部分鈣乳可能透光或部分透光，KUB質(zhì)量差而影響了對其特殊征象的分辨[1]。1948年對其在X線片上的特異性表現(xiàn)進行了報道[2]，1959年進一步研究后將其命名為腎鈣乳。國內(nèi)一般將其分為兩種類型[3]：積水型腎鈣乳發(fā)生于積水的腎盞內(nèi)，以下極腎盞多見；囊腫型腎鈣乳發(fā)生于腎盞憩室或腎囊腫內(nèi)。

通過對前人經(jīng)驗的學習，筆者認為：(1)腎盞頸口結石合并腎鈣乳者，腎鈣乳多為繼發(fā)于梗阻所致，必須解除梗阻才可以治愈，且可一期予以解除；(2)有腰痛、發(fā)熱、出血及并發(fā)高血壓等癥狀者應及早手術；(3)因腎鈣乳沒有自愈的可能且保守治療無效，可能逐漸增大引起集合系統(tǒng)梗阻及出現(xiàn)相關并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)如無禁忌可及早采用手術治療；(4)因為腎鈣乳本身直徑小，無法排出的原因在于存在梗阻，所以臨床中一定要鑒別診斷清楚，避免體外沖擊波碎石。

對于那些囊腔距離腎盂較遠的患者，筆者認為應行囊腫去頂術或剝離術，一期清石，病灶腔隙再填塞脂肪組織[4]；坎貝爾外科學定義那些囊腔來源于腎實質(zhì)且緊鄰腎盂的為“腎盂旁囊腫”,若為了清除該囊腫內(nèi)的鈣乳而施行后腹腔鏡下手術，損傷腎實質(zhì)后出血可能性較大，且去頂范圍有限，容易復發(fā)。有研究行大量輸尿管軟鏡下囊腔內(nèi)切開引流術，在臨床中取得較好的效果[5-6]。

研究證實，輸尿管軟鏡碎石術較經(jīng)皮腎鏡碎石術治療腎結石對機體的應激反應小，術后恢復快[7]；但筆者認為軟鏡取石的速度及清石率不能和經(jīng)皮腎鏡相比。而且實踐中發(fā)現(xiàn)，有的患者在術中從腎盂內(nèi)并不能明顯看見菲薄的囊腫壁，仍需要B超協(xié)助定位。

相比單純輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開術，相同的原理打通囊腔及集合系統(tǒng)，經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開內(nèi)引流術后留置輸尿管雙J管及腎造瘺管，保持通道的擴張應該更徹底，遠期的復發(fā)率應該一致，甚至更小。

通過對本組11例患者的診治，筆者認為：對于鈣乳囊腔來源于腎實質(zhì)而未明顯突出腎臟表面，且囊腔與腎盂相距較近的腎鈣乳癥患者，首選經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開內(nèi)引流治療。其具有流程合理、創(chuàng)傷較小、風險較小、恢復較快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[1]Gayer G,Apter S,Heyman Z,et al.Pyelocalyceal diverticula containing Milk of calcium-CT diagnosisi[J].Clin Radiol,1998,53(4):369-371.

[2]Bude RO,Korobkin MT.Milk-of-calcium renal cyst:CT findings[J].Urology,1992,40(2):149-151.

[3]郝楠馨，劉光華，韓希年，等.腎鈣乳的CT診斷[J].中華泌尿外科雜志，2001,22(10)：613-615.

[4]王琦，于德新，謝棟棟，等.腎鈣乳癥并尿膿毒血癥1例報告并文獻復習[J].臨床泌尿外科雜志，2012,27(9)：663-665.

[5]李偉，鄒岷，肖民輝，等.經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流治療腎盂旁囊腫8例報告[J].中華泌尿外科雜志，2013,34(6)：421.

[6]張林，劉同族，王行環(huán)，等.B超引導下輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫8例報告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2016,21(3)：201-205.

[7]鐘瑞倫，楊國勝，邱曉拂，等.輸尿管軟鏡碎石術和經(jīng)皮腎鏡碎石術治療小于2 cm腎結石對機體應激反應的探討[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015,20(9)：906-909.

石軍輝(1986-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿系結石的研究?！?/p>

，E-mail:515223021@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.043

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1671-8348(2017)33-4733-02

2017-05-06

2017-07-03)