47例Paget病臨床與組織病理分析

陳學超 盧憲梅 周桂芝 陳聲利 劉永霞 王建文

本文回顧性分析了47例Paget病的臨床及病理表現(xiàn)，其中乳房Paget病17例，均為女性，平均發(fā)病年齡54．2歲，平均病程19．6個月;乳房外Paget病30例(男28例，女2例)，平均發(fā)病年齡68．2歲;平均病程61．96個月。皮損均表現(xiàn)為界清的紅斑，表面有滲出、糜爛和結痂。皮損組織病理可見典型的散在或成巢分布的Paget細胞，免疫組化腫瘤細胞表達CK7、CEA、CKpan。45例患者早期誤診為“濕疹”。

Paget病;乳房Paget病;乳房外Paget病

Paget病分乳房Paget病和乳房外Paget病;是皮膚的一種惡性腫瘤，臨床酷似濕疹故又稱濕疹樣癌，極易誤診漏診，導致延誤治療，影響預后。本文分析我院2010－2015年確診的47例Paget病的臨床與組織病理資料，旨在通過這些資料的回顧性分析，提高臨床醫(yī)師對本病的認識，達到早診斷、早治療的目的。

1 臨床資料

1．1 一般資料共47例Paget患者，乳房Paget病17例和乳房外Paget病30例。其中乳房Paget病均為女性。發(fā)病年齡31～78歲，平均54．2歲;病程6～60個月，平均19．6個月;皮疹形態(tài):紅斑、滲出、結痂;自覺癢，部分患者覺微痛。乳房外Paget病中男28例，女2例，男女之比14∶1，發(fā)病年齡56～87歲，平均68．2歲;病程1～204個月，平均61．96個月;累及部位:陰囊17例，會陰7例，肛周2例，腋窩+陰囊1例，腋窩+胸肋部1例，龜頭1例，陰囊+腹股溝1例。皮疹形態(tài):紅斑、糜爛、斑塊甚至結節(jié)(圖1)。其中龜頭Paget病患者，經(jīng)仔細詢問病史，確認在兩年前曾患膀胱癌。兩例肛周Paget病，經(jīng)直腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)直腸癌變。

1．2 診療情況47例Paget病中有45例初診為“濕疹”，按“濕疹”治療療效不佳。再次誤診為“紅癬”、“家族性慢性良性天皰瘡”、“增殖性皮炎”、“增殖性天皰瘡”、“基底細胞癌”、“鱗癌”、“Bowen病”各1例，早期誤診率達95．74%。

2 病理資料

2．1 常規(guī)組織病理表皮大多增生，表皮全層可見腫瘤細胞又稱Paget細胞。Paget細胞的特點是胞體大，胞漿豐富淡染，核大空泡狀?；蚝舜笊钊荆麧{豐富嗜酸性染色，具明顯異型性。腫瘤細胞散在或呈簇狀分布于表皮，偶見腫瘤組織間較多黑素沉積。部分病例腫瘤細胞沿毛囊及汗腺導管下延，1例見明顯向真皮內侵襲性生長(圖2)。

2．2 免疫組化其中34例進行了免疫組化檢查，主要檢測了CKpan、CK7、CEA、S－100。結果CKpan、CK7均陽性，CEA陽性率90．9%(30/33)(圖3)，S－100均陰性;部分病例檢測了GCDFP15、CK20和HMB45、結果均陰性。

圖2 2a:胞漿豐富、淡染，核大空泡狀的Paget細胞(HE，×200);2b:腫瘤細胞核大、深染，具有顯著異型性(HE，×200);2c:腫瘤細胞表皮內巢狀分布，向真皮內侵襲性生長(HE，×100)

圖3 免疫組化染色(二步法，×100)

3 討論

乳房Paget病是一種少見疾病，幾乎都與潛在的乳腺導管癌有關，多見于41～60歲的女性患者，男性患者少見，本研究中共17例乳房Paget病，平均年齡54．2歲，平均病程19．6個月，均為女性患者，與大多數(shù)的研究結果相同。為此有些學者甚至認為乳房Paget病只發(fā)生在女性［1］，但也有男性發(fā)病的報道［2］。臨床表現(xiàn):早期表現(xiàn)為鱗屑性紅斑、丘疹，隨著病程延長可表現(xiàn)為斑塊，乳頭下陷、甚至破壞乳頭，早期易誤診為濕疹。乳房外Paget病見于頂泌汗腺豐富區(qū)域，最好發(fā)病部位為陰囊，其次是外陰和肛周、陰莖、腋窩、少數(shù)可出現(xiàn)于臍窩、眼瞼和外耳道。皮損表現(xiàn)為紅斑、糜爛或斑塊結節(jié)。本研究中共30例乳房外Paget病患者，外陰陰囊及肛周部位占絕大多數(shù)，其病程1～204個月不等，平均61．96個月，男性患者占絕大多數(shù)，平均年齡68．2歲，與乳房Paget相比，患者年齡大，病程長。30例患者早期均誤診為“濕疹”，當發(fā)展為糜爛性、結節(jié)狀、潰瘍性、損毀性皮損時，才考慮到本病，行病理檢查確診。

本研究中47例患者病程最短1個月，最長204個月，平均42個月，誤診率95．74%。由此可見該病早期不易診斷，極易誤診，這與袁艷霞、朱小紅等的研究結果相似［3，4］。無論是乳房Paget病還是乳房外Paget病，治療方法首選手術完整切除，越早期，皮損面積可能越小，因此早期診斷該病成為預后的關鍵。

Paget病的明確診斷依靠病理。乳房和乳房外Paget病的組織病理學表現(xiàn)，均有角化過度和/或角化不全，常有棘層肥厚。腫瘤細胞胞體較大，胞質豐富，淡染或嗜酸性，胞核大，呈空泡狀。偶見有絲分裂像。細胞呈單個或呈簇狀，通常散在分布于表皮各層。僅有少數(shù)Paget病出現(xiàn)顯著的異型細胞，稱為間變性Paget病。此情況下，常規(guī)病理檢查難以與Bowen病或原位黑素瘤鑒別，尤其當Paget病伴有色素沉著時，更易與黑素瘤相混淆，因此做常規(guī)病理檢查的同時做免疫組化檢查有助于鑒別診斷。Bowen病一般CK7和CEA陰性，可發(fā)生于軀體任何部位，發(fā)生在乳頭及陰囊部位警惕乳房Paget病的可能。與原位黑素瘤的鑒別，主要依靠免疫組化，黑素瘤時S－100、HMB45和Melan－A陽性可予以鑒別。

在免疫組化方面，本研究選擇了CKPan、CK7、CEA、S－100、HMB45、CK20等抗體。CK7是腺癌及上皮細胞癌的特異性標志物，所有的Paget病腫瘤細胞均表達CK7，是其敏感指標之一，本研究的病例100%陽性。CEA的陽性也提示其有腺樣分化。當乳房外Paget病出現(xiàn)CK20和CK7均陽性時，要考慮繼發(fā)性乳房外Paget病的可能，臨床應仔細檢查直腸肛門及鄰近內臟器官有無惡性腫瘤或浸潤性癌，來預測導致乳房外Paget病的其他相關癌癥的風險性。S－100、HMB45主要是用來鑒別黑素瘤，Paget病時均為陰性。本組病例中發(fā)生于龜頭的乳房外Paget病患者，在一年前曾患膀胱癌，推測可能是膀胱癌轉移至龜頭。由于肛周的乳房外Paget病約1/3合并直腸腺癌，因此肛周的乳房外Paget病要警惕合并有直腸的腫瘤。

本病治療主要是皮損的局部切除，特別是有研究顯示67%～100%的乳房Paget病與乳房實質的腫瘤有關［5］，易發(fā)生淋巴結轉移。Song等人［6］研究顯示:在病程1～56個月，平均12．2個月的乳房Paget病患者中72．2%的患者發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結轉移，因此早期切除可減少腫瘤的轉移，提高生存率。但由于種種原因，如早期皮損主要表現(xiàn)為濕疹樣改變，不易被識別;或由于部位特殊，患者羞于就診等，導致該病誤診、漏診率高，診斷延遲，致皮損面積擴大，局部切除困難。

總之，為了提高該病的早期診斷率，臨床醫(yī)生應高度警剔，對于乳房、外生殖器、肛周等本病好發(fā)部位反復發(fā)作類似濕疹樣的皮疹，尤其按濕疹等治療療效不佳者應及早進行病理檢查，同時加強對患者的宣傳教育，爭取早就診，早診斷、早治療。

［1］Reginster MA，Quatresooz P，Piérard－Franchimont C，et al．Mammary paget＇s disease［J］．Rev Med Liege，2011，66(5－6):265．

［2］陳常召．乳房Paget病10例報道［J］．實用腫瘤雜志，1990，5(1):34．

［3］袁艷霞，徐春興，康定華，等．乳房外Paget病37例臨床及病理分析［J］．中國麻風皮膚病雜志，2015，31(12):743－745．

［4］朱小紅，李明，王利軍，等．乳房外Paget病32例臨床與組織病理分析［J］．臨床皮膚病理雜志，2009，38(10):639－641．

［5］Zakaria S，Pantvaidya G，Ghosh K，et al．Paget＇s disease of the breast:accuracy of preoperative assessment［J］．Breast Cancer Res Trea，2007，102:137－142．

［6］Song Q，Jin Y，Huang T，et al．Diagnosis and treatment of Paget＇s disease of the breast:an analysis of 72 cases［J］．Int J Clin Exp Med，2015，8(10):19616－19620．

(收稿:2016－09－12修回:2016－09－28)

Clinicopathological analysis of Paget＇s disease in 47 patients

CHENXuechao，LUXianmei，ZHOUGuizhi，CHENShengli，LIUYongxia，WANGJianwen．ShandongProvincialandInstituteofDermatologyandVenereology，Jinan250022，China
Correspondingauthor:LUXianmei，E－mail:XinmeiLu2013@163．com

The clinicopathological data of 47 patients with Paget＇s disease were reviewed retrospectively．There were 17 patients with mammary Paget＇s disease and all were female．The average age at onset was 54．2 years and the average duration of the disease was 19．6 months．There were 30 patients with extramammary Paget＇s disease(2 females and 28 males)．The average age atonsetwas 68．2 years and the average duration of the disease was 61．96 months．The clinical manifestation in all patients was demarcated erythema with exudation，erosion and crusting．Biopsy showed sporadic or clustered Paget cells in epidermis．IHC staining of CK7，CEA and CKpan was positive．Forty－five patients were misdiagnosed as eczema at their first clinical visit．

Paget＇s disease;mammary Paget＇s disease;extramammary Paget＇s disease

山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

盧憲梅，E－mail:XinmeiLu2013@163．com