王樂毅 鐘泰迪

●檢測診斷

腦電雙頻指數(shù)在肝切除患者復蘇中的應用研究

王樂毅 鐘泰迪

目的 探討腦電雙頻指數(shù)（BIS）在開腹肝切除患者復蘇中的應用價值，觀察患者復蘇情況并研究BIS預測患者復蘇期各指標的可行性。方法 對40例擇期行開腹肝切除患者采用全麻復合硬膜外麻醉，術中七氟醚吸入復合硬膜外0．25%羅哌卡因8～10ml/h持續(xù)輸注，維持BIS值在40～60。分別記錄呼之睜眼、意識恢復、拔管以及定向力恢復時的時間及BIS值、MAP、SpO2。 結果 全吸入復合硬膜外麻醉行開腹肝切除患者呼之睜眼、意識恢復、拔管以及定向力恢復的時間分別為（11．13±3．81）、（16．87± 6．32）、（19．53±7．3）、（26．87±7．47）min。BIS預測肝切除患者呼之睜眼、意識恢復、拔管和定向力恢復的概率分別為0．871、0．873、0．871、0．876。4者的預測概率和BIS的logistic回歸方程分別為：PK=-19．49+0．25logX，PK=-20．08+0．25logX，PK=-16．93+0．20logX，PK=-51．49+0．58logX。由方程計算5%、50%、95%開腹肝切除患者呼之睜眼、意識恢復、拔管和定向力恢復的BIS值分別為71．10、73．50、75．17、86．41，77．65、80．06、83．26、89．26，84．21、86．82、91．36、92．11。結論BIS能夠加快肝切除患者術后復蘇并能預測患者麻醉復蘇期呼之睜眼，意識恢復，拔管和定向力恢復的情況。對肝切除患者麻醉復蘇期的管理具有重要的指導意義。

腦電雙頻指數(shù) 肝切除 麻醉復蘇期

麻醉蘇醒期是麻醉后生理功能全面恢復期。開腹肝切除患者手術創(chuàng)傷大，多合并肝功能不全，術中多次肝血流阻斷，麻醉藥代謝障礙等使術后蘇醒時間延緩甚至蘇醒困難。此類患者如何早期、安全進行復蘇拔管對于麻醉醫(yī)生來說仍然是一大挑戰(zhàn)。腦電雙頻指數(shù)（BIS）是一種新型的腦電監(jiān)測方法，能較好的監(jiān)測大腦皮層功能狀態(tài)及其變化，對預測體動、術中知曉以及意識消失均有一定的靈敏度。目前研究均通過術中BIS監(jiān)測減少麻醉藥的用量而加快患者復蘇[1]。筆者將BIS應用于術中及術后恢復室，觀察肝切除手術患者麻醉蘇醒期間各個指標恢復時間，并探討B(tài)IS預測肝切除患者麻醉復蘇指標的可行性，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年5月1日至2016年5月1日我院擇期行開腹肝切除手術患者40例。排除有嚴重心肺疾病、糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病、耳聾患者，以及術后因生命體征不穩(wěn)定送ICU的患者。其中1例因術中大出血送ICU治療排除，共納入39例，男24例，女 15例），年齡（55.25±6.00）歲；體重（60.60± 13.41）kg；ASAⅠ～Ⅱ級，Child-pughA-B級；術前平均動脈壓（92.05±10.53）mmHg,基礎BIS值97.2±1.05。術前高血壓患者19例，糖尿病患者7例，慢性支氣管炎患者1例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，并經(jīng)患者知情同意。

1.2 方法 所有患者術前均禁食8h，禁飲4h，術前均未用藥?；颊呷胧中g室后常規(guī)開放外周靜脈輸注復方氯化鈉注射液10ml/（kg·h）。Datex-Ohmeda監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)血壓（MAP）。采用腦電活動監(jiān)測儀（A2000，Apect Medical Systerms,USA）連續(xù)BIS監(jiān)測。經(jīng)酒精脫脂后將BIS換能器3個電極分別安放于同側的前額正中、眉弓上和顳部，將每個貼片輕輕按壓5s，使其產(chǎn)生良好穩(wěn)定的信號質(zhì)量后行連續(xù)監(jiān)測。T8～9間隙行硬膜外穿刺，向頭置管3cm，注入2%利多卡因3～5ml，間隔5～10min后，追加0.375%羅哌卡因8～10ml，待硬膜外阻滯平面確定后開始全麻誘導。全麻誘導采用異丙酚2mg/kg，芬太尼3μg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg靜脈注射。氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～10ml/kg，術中維持呼末二氧化碳分壓（PETCO2）在4～4.7kPa。切皮前追加芬太尼2μg/kg，術中硬膜外0.25%羅哌卡因8～12ml/h的速度持續(xù)輸注復合七氟醚吸入維持BIS值在40～60，并據(jù)此調(diào)整維持量。術中根據(jù)肌松監(jiān)測（EMG）追加羅庫溴銨，若術中麻醉深度不夠，酌情給予芬太尼0.5～1μg/kg。麻醉中出現(xiàn)MAP較基礎值降低＞20%或HR＜55次/min，則分別靜脈注入麻黃堿5mg/次或阿托品0.5mg/次。手術時間平均3h，腹膜關閉停止硬膜外用藥和七氟醚。術后經(jīng)硬膜外導管接鎮(zhèn)痛泵（8ml/h，0.125%羅哌卡因+1μg/ml舒芬太尼）予術后鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測指標 記錄患者手術結束時間，呼吸恢復時間，送術后恢復室（Postanesthesia care unit,PACU）時間。送PACU后繼續(xù)心電、BIS監(jiān)測，評估1次/min，及時記錄患者呼之睜眼（對患者做一般的呼喚即能睜眼），意識恢復（有知覺，對語言指令反應良好），拔管（BIS肌松監(jiān)測條信號恢復，潮氣量≥400ml/次，呼吸次數(shù)≥12次/ min），患者對言語指令有反應（OAA/S=3、SpO2≥95%）和定向力恢復（能準確的說出時間、地點、人物以及對自己本身狀態(tài)）時間以及當時相對應的BIS值。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示。用PK-MACRO方法計算雙頻指數(shù)預測呼之睜眼，意識恢復，拔管和定向力恢復的概率值（PK）。PK=1-[1-Somers]/2，用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件得出Somers的結果，其值為-1到1，而PK為0到1，如果PK＞0.5，用logistic回歸方法分析PK與BIS的關系，建立回歸方程，用方程計算個時點的BIS值（5%、50%和95%患者呼之能睜眼、意識恢復、拔管和定向力恢復時的BIS值）。

2 結果

2.1 患者PACU觀察指標恢復時間 患者入PACU后呼之睜眼、意識恢復、拔管和定向力恢復的時間分別為（11.13±3.81）、（16.87±6.32）、（19.53±7.30）、（26.87± 7.47）min。

2.2 麻醉恢復期各復蘇指標對應的BIS測量值 比較25%、50%、75%位數(shù)麻醉恢復期呼之睜眼、意識恢復、拔管和定向力恢復時的BIS值以及基礎BIS值，詳見表1，并可見在術后恢復室隨著患者意識水平的好轉，各個復蘇指標所對應的BIS值也呈升高趨勢，詳見圖1。

表1 25%、50%、75%位數(shù)麻醉恢復期各復蘇指標對應BIS值

圖1 麻醉恢復期各個復蘇指標對應的BIS值（A：呼之睜眼BIS；B：意識恢復BIS；C：拔管BIS；D：定向力恢復BIS；E：入恢復室基礎BIS；箱體上、下邊緣分別為75%和25%位數(shù)，箱內(nèi)水平線為M，箱外上、下水平線分別表示最大值和最小值。）

2.3 BIS預測術后觀察指標值 BIS預測肝切除患者麻醉恢復期呼之睜眼、意識恢復、拔管和定向力恢復4個指標的PK值分別為0.871、0.873、0.871、0.876。預測概率與BIS的logistic回歸方程分別為PK=-19.49+ 0.25logX，PK=-20.08+0.25logX，PK=-16.93+0.20logX，PK=-51.49+0.58logX。由方程計算5%、50%、95%患者呼之睜眼、意識恢復、拔管和定向力恢復的BIS值，詳見表2。

表2 5%、50%、95%患者呼之睜眼、意識恢復、拔管和定向力恢復時的BIS值和95%可信區(qū)間

3 討論

肝切除術是治療肝臟良惡性疾病的一種重要方法,肝切除手術時間長，創(chuàng)傷嚴重，出血量多，術中多次肝血流阻斷，且患者多伴有肝功能不全，麻醉藥物代謝緩慢，往往造成患者蘇醒延遲。目前隨著麻醉藥物、監(jiān)測技術的不斷發(fā)展，對麻醉復蘇的要求也進一步提高。如何使此類患者術后管理的完善和安全是麻醉醫(yī)生一直努力的目標。

BIS是一個多變量的綜合指標，它將腦電圖通過雙頻譜分析去掉手術刺激反應價值小或者無價值的參數(shù)，選擇預見性較好的一些參數(shù)，并將信號轉換成簡單的指數(shù)形式[2]。BIS綜合了腦電圖（EEG）中頻率、功率、位相和諧波等特性，包含了更多的原始EEG信息，能迅速反應大腦皮層功能狀況及麻醉藥的效應，被認為是評估意識狀態(tài)，包括鎮(zhèn)靜深度的較為敏感、準確的客觀指標[3]。

自1971年以來，BIS主要應用在術中麻醉狀態(tài)的監(jiān)測，近年來其研究領域逐漸拓展到兒童[4]或成人鎮(zhèn)靜[5]，ICU[6-7]以及術后拔管的指導[8]。諸多的研究證實麻醉深度監(jiān)測可以減少術中知曉發(fā)生率和麻醉藥用量，BIS監(jiān)測下個體化的麻醉用藥可以明顯加快患者術后復蘇[9]，但在麻醉恢復室的使用鮮有報道。肝臟切除術后恢復過程受到諸多因素影響，如肝功能不全，手術創(chuàng)傷大，操作時間長，出血多，麻醉藥和肌松藥殘留等。如果在麻醉復蘇期能有一個明確的指標來進行指導，有助于盡早拔管，避免機械通氣時間過長帶來的諸多并發(fā)癥，加快術后恢復室的周轉，減少患者費用，增加患者滿意度。本研究選擇開腹肝切除的患者，通過預測概率從而探討了BIS用于麻醉恢復期預測此類患者復蘇的可行性和準確性，結果發(fā)現(xiàn)BIS預測呼之睜眼、意識恢復、拔管和定向力恢復的概率分別為 0.871、0.873、0.871、0.876，均大于0.5。本研究采用的BIS-2000版，它較早期的監(jiān)測系統(tǒng)抗干擾的能力更強，肌電活動對其的影響較小；本研究選取有經(jīng)驗的工作人員監(jiān)測BIS和復蘇指標，既減少了試驗偏差又降低了人為因素對復蘇指標評定的影響，使研究結果更可信；同時嚴密關注信號質(zhì)量條（其在50%以上時的BIS值為有效值）和肌電信號[10]使的所測BIS值盡可能的排除干擾。

本研究采取硬膜外復合吸入麻醉，前者可以選擇性的阻滯手術區(qū)域痛覺神經(jīng)的傳入和相應節(jié)段的交感神經(jīng)，減少麻醉藥用量，改善術后鎮(zhèn)痛。吸入性麻醉藥術中維持麻醉深度，避免靜脈麻醉藥因肝臟代謝障礙而延緩清醒，同時吸入性麻醉藥對肝臟缺血再灌注具有保護作用。術中連續(xù)BIS監(jiān)測，維持BIS值在40～60，既避免了麻醉藥物用量過度，又防止術中知曉的發(fā)生[11]，使得麻醉過程相對平穩(wěn)安全。

患者術后呼之睜眼、意識恢復、拔管和定向力恢復時間分別為（11.13±3.81）、（16.87±6.32）、（19.53±7.3）、（26.87±7.47）min。與同類全麻手術相比較復蘇時間要明顯縮短，因為復合了硬膜外麻醉，阻斷了脊髓的傳入神經(jīng)，降低意識狀態(tài)，從而提高麻醉藥物的敏感性，同時在BIS的監(jiān)測下，大大減少了麻醉藥物的用量。Jasminka等[12]曾經(jīng)報道BIS監(jiān)測下上腹部手術的平均拔管時間為17.5min。和相對其他上腹部手術相比，復蘇時間并沒有優(yōu)勢，主要是因為我們選擇肝臟手術患者，手術時間長，術中失血相對多，對患者的病理生理影響較大。但肝臟手術患者是我們麻醉后復蘇管理的重點和難點，因此也是本研究選擇這些手術的原因。

本研究為自身對照研究，未設立不使用BIS對照組，因為目前已經(jīng)有諸多的研究證實BIS監(jiān)測下可以明顯減少麻醉藥物的用量，加快患者復蘇[13]。當然本研究也有一定的局限性，只局限在ASAⅠ～Ⅱ級，ChildpughA-B級的肝切除患者，并不適用于評分情況更差的肝手術患者或者其他全麻患者。

統(tǒng)計學上筆者參考了Drummond等[14]提出PK值來評價我們的監(jiān)測指標。他認為對鎮(zhèn)靜深度分級觀察得到的麻醉深度定序變量與麻醉深度監(jiān)測指標之間可能不是很好的線形關系，用Spearman等級相關存在一定缺陷，而PK是指一種鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標能正確反映患者鎮(zhèn)靜深度的概率，它是一種非參數(shù)統(tǒng)計方法，不受數(shù)據(jù)分布類型和樣本大小的影響，適用于二分類和多分類的數(shù)據(jù)，而一個較好的麻醉深度指標除能夠準確區(qū)分麻醉中鎮(zhèn)靜深度變化的不同階段外，監(jiān)測值應能涵蓋不同的階段沒有重疊，PK就能夠較好的反應一個監(jiān)測指標是否符合上述標準，PK=0.5表示僅為對患者鎮(zhèn)靜深度的隨機性猜測，PK=1表示表示這一指標能100%正確預測麻醉或鎮(zhèn)靜深度。本研究中BIS在預測復蘇指標時均表現(xiàn)為一個較高的PK值（PK＞0.85），提示BIS能夠指導我們判斷患者麻醉后的復蘇程度。從而通過4者的預測概率建立和BIS的logistic回歸方程，由方程計算5%、50%、95%患者呼之睜眼、意識恢復、拔管和定向力恢復的BIS值，對臨床提供參考價值。

BIS能加快肝切除患者復蘇，并能預測肝切除患者麻醉復蘇期呼之睜眼、意識恢復、拔管和定向力恢復的情況。對諸如肝切除的重大手術麻醉復蘇管理乃至ICU的復蘇拔管都具有重要的指導意義。

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2016-12-16）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.5.2016-2118

310018 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)麻醉科

鐘泰迪，E-mail：fayfaymoon@163.com