張綠秀 張序忠 吳安生 陳思思 徐旭仲

胸膜腔注射羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛在胸腔鏡肺部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

張綠秀 張序忠 吳安生 陳思思 徐旭仲

目的 觀察胸膜腔注射羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛在胸腔鏡肺部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 選擇擇期行胸腔鏡肺部手術(shù)ASA I～III級的患者30例，采用信封法將患者分為A組和B組，每組各15例，關(guān)胸前兩組患者均由手術(shù)醫(yī)生直視下在胸膜腔放置2條導(dǎo)管：1條胸腔閉式引流管，1條細導(dǎo)管（硬膜外導(dǎo)管）。兩組患者手術(shù)結(jié)束均常規(guī)給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管后送術(shù)后恢復(fù)室，待患者完全清醒，能配合評估VAS時，A組通過留置的硬膜外導(dǎo)管往胸膜腔內(nèi)注射0．75%羅哌卡因20ml，B組注射0．9%氯化鈉注射液20ml，同時兩組患者均夾閉胸腔閉式引流管10min；記錄兩組患者胸膜腔用藥前以及用藥后5min、15min、30min、2h、4h、6h和8h的VAS評分，以及患者滿意度和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者胸膜腔用藥前VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異，在用藥后5min、15min、30min、2h、4h的VAS評分均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0．05）；且A組的患者滿意度高于B組，兩組患者滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；兩組間不良反應(yīng)的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論胸膜腔注射羅哌卡因是胸腔鏡肺部手術(shù)術(shù)后一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法，可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果；胸膜腔注射羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛可以明顯降低胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)后疼痛，提高了患者的滿意度。

胸膜腔 羅哌卡因 舒芬太尼 鎮(zhèn)痛 胸腔鏡肺部手術(shù)

胸外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后常伴有嚴重疼痛，可引起咳嗽、咳痰受限，尤其是肺部手術(shù)，會導(dǎo)致肺部感染，影響術(shù)后恢復(fù)，從而延長患者住院時間，增加住院費用。胸腔鏡肺部手術(shù)的創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，然而術(shù)后疼痛仍是患者的主要主訴，尤其胸腔閉式引流口處及胸腔閉式引流管引發(fā)的相關(guān)疼痛，采用兩種鎮(zhèn)痛安全簡便，且不良反應(yīng)少，目前尚無統(tǒng)一意見，但一般認為胸腔鏡肺部手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式是多模式鎮(zhèn)痛，主要是阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）復(fù)合非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等非阿片類鎮(zhèn)痛藥，或者靜脈鎮(zhèn)痛復(fù)合其他鎮(zhèn)痛技術(shù)，如肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻或者切口局部浸潤等，但是均由于操作復(fù)雜或者并發(fā)癥較多而未能較好推廣和使用。筆者采用胸膜腔注射羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，探討胸膜腔鎮(zhèn)痛技術(shù)在胸腔鏡肺部手術(shù)術(shù)后應(yīng)用的安全性和有效性，以期為患者提供一種更簡單而安全有效的鎮(zhèn)痛方式。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1至8月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擇期行胸腔鏡手術(shù)、ASAⅠ～Ⅲ級患者30例，男19例，女11例，年齡48～69歲。排除標準：年齡＜12歲，對酰胺類局麻藥或者阿片類藥物過敏，有慢性疼痛病史，嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能不全患者，重度心力衰竭患者，有酒精和阿片類藥物依賴史，近1周使用阿片類藥物，無法進行視覺模擬評分（VAS）以及BMI＜15kg/m2或＞30kg/m2的患者。采用信封隨機分組法分為A、B組，每組15例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，經(jīng)患者或其家屬知情同意。

1.2 方法 所有患者手術(shù)前1d進行VAS評分訓(xùn)練，術(shù)前均不用藥，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護血壓[無創(chuàng)血壓（NBP）或者有創(chuàng)血壓（ABP）]、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），留置導(dǎo)尿管，建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼注射液0.3μg/kg，羅庫溴銨注射液0.6mg/kg,異丙酚2mg/kg，3～5min后氣管內(nèi)插入雙腔管，男性為37～39F，女性為35～37F，纖維支氣管鏡定位，插管成功后接麻醉機行機械通氣，術(shù)中根據(jù)需要行單/雙肺通氣，調(diào)節(jié)通氣頻率使PETCO2維持在30～40mmHg，吸呼比為1∶2，氧流量0.5～1L/ min，單肺通氣潮氣量5～6ml/kg，全麻維持根據(jù)患者的心電監(jiān)測指標調(diào)整各種麻醉藥用量，異丙酚4～6mg/（kg· h），瑞芬太尼注射液5～6μg/（kg·h），七氟醚1%～2%，羅庫溴銨注射液根據(jù)需要追加0.075～0.15mg/kg，血壓過低時予以補液以及麻黃素注射液或者去甲腎上腺素靜脈注射維持循環(huán)穩(wěn)定（麻黃素5mg/次或去甲腎上腺素20μg/次，根據(jù)血壓情況間隔5～8min可重復(fù)給藥）。手術(shù)即將結(jié)束關(guān)閉胸腔前由外科醫(yī)師直視下在胸腔內(nèi)置入2條導(dǎo)管：1條胸腔閉式引流管（簡稱胸管），1條細管（硬膜外導(dǎo)管），然后關(guān)閉胸腔，固定2條導(dǎo)管。細管與胸管在同一個皮膚切口置入，胸管頭端放置位置由外科醫(yī)生在胸腔鏡下確定；硬膜外導(dǎo)管頭端由胸管的某一側(cè)孔置入胸管,從胸管的頭端開口穿出，硬膜外導(dǎo)管的頭端可超出胸管頭端開口25cm，相對固定于胸管的頭端附近。兩組患者手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射舒芬太尼注射液0.15μg/kg作為負荷量，術(shù)畢常規(guī)給予靜脈鎮(zhèn)痛泵PCIA（舒芬太尼注射液100μg/100ml，2ml/h，追加劑量0.5ml，鎖定時間15min）。兩組患者拔除氣管導(dǎo)管后送術(shù)后恢復(fù)室（PACU），待患者完全清醒，能配合評估VAS時，A組通過留置的硬膜外導(dǎo)管往胸膜腔內(nèi)注射0.75%羅哌卡因20ml，B組往胸膜腔內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液20ml，兩組患者胸膜腔注射同時均予以夾閉胸管10min。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 觀察指標 （1）兩組患者胸膜腔用藥前以及用藥后5min、15min、30min、2h、4h、6h、8h的平靜呼吸、深呼吸和連續(xù)咳嗽時的VAS評分（VASR、VASD、VASC，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10分為不可忍受的劇痛）。（2）患者滿意度分四個等級：不滿意，一般，滿意，非常滿意。（3）術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢、呼吸抑制、局麻藥中毒癥狀、低血壓、氣胸、肺炎或者胸腔黏連等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胸膜腔注射前后的VAS評分 兩組患者在胸膜腔注藥前和胸膜腔注射后6、8h時的VAS評分（VASR、VASD、VASC）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；A組胸膜腔注射后5min、15min、30min、2h、4h時VASR、VASD、VASC評分明顯低于B組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者滿意度的比較 兩組患者在術(shù)后24h調(diào)查患者的滿意度，A組患者的非常滿意例數(shù)明顯高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表2 兩組患者胸膜腔注射前后的VAS評分（分）

表3 兩組患者滿意度的比較[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組均有少數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈癥狀，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未發(fā)生瘙癢、呼吸抑制、局麻藥中毒癥狀、低血壓、氣胸、肺炎或者胸腔粘連等不良反應(yīng)。詳見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

胸腔鏡技術(shù)現(xiàn)廣泛的應(yīng)用于肺部疾病、肋膜疾病、縱隔腔疾病的診斷和治療，它具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、療效好、恢復(fù)快、切口符合美容要求等優(yōu)點。但是Landreneau等[1]研究發(fā)現(xiàn)疼痛仍然是胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后最主要的主訴，主要為手術(shù)切口疼痛和胸腔閉式引流管與壁層胸膜接觸處的疼痛，在患者深呼吸和咳嗽時疼痛尤為明顯。很多研究均已發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)后患者尤其是肺部手術(shù)術(shù)后，患者由于疼痛而不敢深呼吸、咳嗽，從而影響患者術(shù)后心肺功能恢復(fù)，出現(xiàn)肺不張、低氧血癥、肺炎等[2-3]。Katz等[4]還發(fā)現(xiàn)胸腔鏡術(shù)后疼痛會導(dǎo)致受影響的外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)敏化；甚至發(fā)展為慢性疼痛，而且發(fā)生率比較高。因此如何安全有效地緩解胸腔鏡手術(shù)，尤其是胸腔鏡肺部手術(shù)后的疼痛，刻不容緩[5]。靜脈鎮(zhèn)痛是目前臨床上胸腔鏡手術(shù)術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式，目前臨床上術(shù)后靜脈PCA鎮(zhèn)痛以阿片類藥物為主，但有研究發(fā)現(xiàn)阿片類藥物容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)[6]。有學(xué)者認為阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛最大的問題在于個體差異，導(dǎo)致靜脈鎮(zhèn)痛容易鎮(zhèn)痛不全或者鎮(zhèn)痛過分，這也就對胸腔鏡肺部手術(shù)后患者如何配置最佳阿片藥物劑量PCA來達到滿意的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應(yīng)發(fā)生率提出了一個大挑戰(zhàn)[7-8]。而胸膜腔鎮(zhèn)痛具有安全和操作精確的優(yōu)點，研究認為胸膜腔鎮(zhèn)痛是直接將局麻藥注射到胸膜腔內(nèi)，使局麻藥與暴露的組織直接接觸，擴散過胸膜阻滯肋間神經(jīng)，可能還會影響到周圍神經(jīng)（交感神經(jīng)節(jié)、臂叢和膈神經(jīng)），從而達到緩解疼痛的作用，不存在脊髓損傷的風(fēng)險；而且在胸腔鏡肺部手術(shù)中，通過直視和電視監(jiān)控下放置胸膜腔導(dǎo)管和胸膜腔鎮(zhèn)痛泵是一個非常安全的操作，它能避免并發(fā)癥，確保導(dǎo)管放置到理想的指定位置，而且這個操作在全麻下進行，患者沒有任何的不適[9]。

本研究結(jié)果表明胸膜腔注射0.75%羅哌卡因效果較好，0.75%羅哌卡因胸膜腔注射后5min就起效，15min達到臨床最大鎮(zhèn)痛效果，4h仍然有鎮(zhèn)痛效果。這與硬膜外注射0.75%羅哌卡因的藥物動力學(xué)是相近的，筆者可以推斷，胸膜腔注射羅哌卡因與硬膜外注射羅哌卡因的藥物代謝是相近或者相似的，而且臨床上觀察到兩組患者胸膜腔注射后，兩組患者血壓、HR和SpO2均在正常范圍，說明胸膜腔注射0.75%羅哌卡因是安全的。本研究發(fā)現(xiàn)，胸膜腔注射后5min、15min、30min、2h、4h，不管是平靜呼吸時的VAS評分，還是深呼吸和連續(xù)咳嗽的VAS評分，兩組間比較均有統(tǒng)計學(xué)差異，說明胸膜腔注射0.75%羅哌卡因不但安全，而且鎮(zhèn)痛效果明顯。而且過去的研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡術(shù)后應(yīng)用嗎啡等阿片類藥物，能很好地控制靜息時的疼痛，但對運動時的疼痛效果不理想[10]。而本研究結(jié)果表明，胸膜腔注射羅哌卡因不僅對靜息痛有效果，對深呼吸和連續(xù)咳嗽等運動時的疼痛同樣有效。從本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后6、8h的平靜呼吸、深呼吸和連續(xù)咳嗽時VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異，但A組不管是平靜呼吸時還是深呼吸和連續(xù)咳嗽是的VAS評分均稍稍高于B組，筆者估計是由于疼痛是一種主觀上的感覺，而胸膜腔一次注射羅哌卡因鎮(zhèn)痛，只提供大約4h的鎮(zhèn)痛效果，隨著鎮(zhèn)痛效果的減弱和消失，由于疼痛的反差，患者對疼痛的敏感度增加，故B組疼痛評分較A組稍高。本研究中表3的結(jié)果表明，A組患者的術(shù)后滿意度明顯高于B組，這說明胸膜腔鎮(zhèn)痛復(fù)合靜脈PCA鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛模式提高了患者的滿意度。兩組患者均未發(fā)生瘙癢、呼吸抑制、局麻藥中毒癥狀、低血壓、氣胸、肺炎或者胸腔粘連等不良反應(yīng)。而兩組患者間的惡心、嘔吐、頭暈的發(fā)生率是相似的，說明胸膜腔鎮(zhèn)痛不會增加惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，胸膜腔鎮(zhèn)痛是安全的。

本研究中為什么胸膜腔鎮(zhèn)痛采用0.75%羅哌卡因，是由于以往研究證實，局部浸潤羅哌卡因已成功地應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)、婦科腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛，但對于羅哌卡因胸膜腔內(nèi)注射用于胸腔鏡肺部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究較少[11]。2011年Silva等[12]研究比較胸膜腔注射20ml不同濃度（0.33%、0.5%）羅哌卡因和單獨靜脈給予曲馬多對胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后疼痛的影響，得出0.5%羅哌卡因組疼痛緩解最明顯，說明局麻藥濃度越高，鎮(zhèn)痛效果越好。而且考慮到胸腔可能存在未清理干凈的積液，羅哌卡因注入后濃度會有所降低，故本研究采用0.75%羅哌卡因。同時，胸膜腔注入羅哌卡因同時夾閉胸腔閉式引流管10min，可以使藥液充分與胸膜黏附，避免短期內(nèi)被引流至體外，確保鎮(zhèn)痛效果。

本研究的不足之處在于，胸膜腔注射羅哌卡因鎮(zhèn)痛，只提供大約4h的鎮(zhèn)痛效果，要達到更持久更完善的鎮(zhèn)痛效果，需要間段注射或者持續(xù)注射來達到一個更為持久的鎮(zhèn)痛；而且本研究雖然發(fā)現(xiàn)胸膜鎮(zhèn)痛安全，簡單易行，鎮(zhèn)痛效果確切，但是沒有進行胸膜腔注射0.75%羅哌卡因后的藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)研究；這些問題都還有待以后的研究中繼續(xù)完善和深入研究。

綜上所述，本研究初步認為胸膜腔注射0.75%羅哌卡因20ml用于胸腔鏡肺部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有安全，操作簡單易行，成本低廉、鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)及并發(fā)癥少等優(yōu)點，胸膜腔注射羅哌卡因復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方式用于胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)后是一種更好的選擇，在臨床上有一定的推廣價值。

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Postoperative analgesic effect of plural injection of ropivacaine combined with sufentanil in thoracoscopic lung surgery

ObjectiveTo evaluate the postoperative analgesic effect of plural injection of ropivacaine combined with sufentanil in thoracoscopic lung surgery．MethodsThirty patients with ASA I-III scheduled for video-assisted thoracoscopic (VATS)lung surgery were randomly allocated into two groups (n=15 in each group)．All patients were routinely given patient-controlled injection analgesia(PCIA)(sufentanil 100 μg/saline 100 ml,at 2 ml/h,bolus dose 0．5 ml,locking time 15 min)．Patients in study group were given pleural cavity injection of 20 ml 0．75%ropivacaine,while patients in control group were given 20 ml 0．9%saline instead．The VAS scores,patient satisfaction,and the side effects or complications were recorded before the pleural cavity injection and at 5 min,15 min,30 min,2h,4h,6h,and 8h after injection．ResultsThe VAS scores of study group were significantly lower than those in control group at 5 min,15 min,30 min,2 h,and 4 h after ropivacaine injection(P＜0．05)．Compared to control group the patients'satisfaction of study group was significantly improved(P＜0．05),while there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups． Conclusion Pleural cavity injection of ropivacaine combined with sufentanil for PCIS can effectively and safely reduce the pain and improve the satisfaction of patients after thoracoscopic lung surgery．

The pleural cavity Ropivacaine SufentanilAnalgesia Thoracoscopic lung surgery

2016-06-29）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.5.2016-997

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科（張綠秀、張序忠、吳安生）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科（陳思思、徐旭仲）

徐旭仲，E-mail：xuzhong@263.net