霍杉杉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院血液凈化中心 湖北省武漢市 430000

?？谱o(hù)士是指在某一特殊或者專門的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長(zhǎng)的專家型臨床護(hù)士[1]。近年來(lái)，我國(guó)高度重視?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，2005年和20l1年頒布的《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》均提出要培養(yǎng)和發(fā)展專科護(hù)士，重點(diǎn)任務(wù)之一是建立和完善?？谱o(hù)理崗位培訓(xùn)制度；重點(diǎn)工程項(xiàng)目之一是開展對(duì)臨床?？谱o(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，加大重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、血液凈化、腫瘤、手術(shù)室等領(lǐng)域的?？谱o(hù)士的培養(yǎng)[2～3]。因此，此次對(duì)11名2013年至2016年參加各類參加血液凈化?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，并取得?？谱o(hù)士資格證，經(jīng)過(guò)1-4年的工作實(shí)踐及后續(xù)培養(yǎng)，現(xiàn)將這11名專科護(hù)士在臨床工作中的后續(xù)發(fā)展及工作中遇到的困惑進(jìn)行了探討，以期待能夠?qū)⑵渥饔酶映浞值陌l(fā)揮。

1 一般資料

訪談對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參加湖北省血液凈化?？谱o(hù)士培訓(xùn)班或中華護(hù)理學(xué)會(huì)血液凈化?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，并通過(guò)相關(guān)考核的11名血液凈化專科護(hù)士。其中4人參加了湖北省?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，7人參加了中華護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的血液凈化?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，并取得?？谱o(hù)士資格證書；11人均為本科學(xué)歷，其中5人具有學(xué)士學(xué)位；從事血液凈化工作年限7-15年，年齡29-45歲，平均34.5歲；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師6人；管理者2名，護(hù)理骨干9名。

2 結(jié)果

2.1 臨床發(fā)展

2.1.1 對(duì)自身的發(fā)展

（1）由于血液凈化專業(yè)的特殊性，因此一般與血液凈化相關(guān)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)基本上只能局限于科內(nèi)同事之間的交流，有時(shí)在權(quán)威性上有所爭(zhēng)議，而?？谱o(hù)士在參加培訓(xùn)的過(guò)程中不僅可以傾聽(tīng)來(lái)自不同醫(yī)院授課老師帶來(lái)的新觀點(diǎn)、新知識(shí)，還可以在良好的學(xué)習(xí)氛圍中認(rèn)識(shí)來(lái)自全國(guó)各地血液凈化室的學(xué)員，通過(guò)與這些學(xué)員之間學(xué)術(shù)交流有時(shí)可以解決本科室實(shí)際臨床工作中的問(wèn)題。即使在培訓(xùn)班結(jié)束后，利用當(dāng)今各種多媒體及溝通交流軟件，亦可與各位同行保持聯(lián)系，在今后遇到問(wèn)題時(shí)可共同探討，利于?？谱o(hù)士的后續(xù)發(fā)展。（2）由于?？谱o(hù)士已經(jīng)過(guò)從理論知識(shí)到專業(yè)實(shí)踐技能的專項(xiàng)系統(tǒng)培訓(xùn)，不僅對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)有了更深入的理解，在臨床各種疑難病例方面的也有較全面的認(rèn)識(shí)，在處理臨床工作中的突發(fā)或特殊事件時(shí)能夠快速找到關(guān)鍵因素并采取相應(yīng)措施解決問(wèn)題，可根據(jù)患者感到不適的時(shí)間是在血液凈化前還是血液凈化期間、是否與透析液配制相關(guān)等方面來(lái)為醫(yī)師提供更加全面的相關(guān)信息，提高醫(yī)師正確診斷的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，利于醫(yī)護(hù)協(xié)作。（3）?？谱o(hù)士可通過(guò)不斷的自身學(xué)習(xí)掌握行業(yè)的最新動(dòng)態(tài)，能夠在新技術(shù)新業(yè)務(wù)的正確應(yīng)用下，對(duì)血液凈化患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生能起到良好的治療效果，如當(dāng)患者容易出現(xiàn)低血壓時(shí)，可有針對(duì)性的在血液凈化過(guò)程中采適合的超濾曲線、鈉曲線等，延伸提高專科護(hù)士的技術(shù)水平，用護(hù)理的專業(yè)技術(shù)改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，進(jìn)一步信任護(hù)士、理解護(hù)士，促進(jìn)了和諧醫(yī)患關(guān)系。（4）?？谱o(hù)士在通過(guò)學(xué)習(xí)后可對(duì)平日的自身工作從理論的角度進(jìn)行深刻分析，及時(shí)總結(jié)并歸納，找到在日后工作中改進(jìn)的方向，積攢論文撰寫的素材，我科統(tǒng)計(jì)源及以上論文的發(fā)表83%均由?？谱o(hù)士完成。

2.1.2 對(duì)科室的發(fā)展

（1）部分專科護(hù)士需兼職科室?guī)Ы坦ぷ鳎谕ㄟ^(guò)聆聽(tīng)各位風(fēng)格不同的授課老師的講授知識(shí)的同時(shí)，對(duì)自身授課技能及科內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃亦會(huì)有所啟發(fā)，能夠制定更加實(shí)用并且新穎的培訓(xùn)內(nèi)容，靈活的運(yùn)用不同的授課技巧可提高日后的帶教效果，能夠提升科室各層級(jí)護(hù)士培養(yǎng)的科學(xué)性及系統(tǒng)性。（2）護(hù)理科研是用科學(xué)的方法反復(fù)地探索、回答和解決護(hù)理領(lǐng)域的問(wèn)題，直接或間接地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的過(guò)程[4]。它需要護(hù)士擁有敏銳的觀察力及創(chuàng)新力，而這一點(diǎn)往往是臨床護(hù)理人員有所欠缺的地方，而?？谱o(hù)士通過(guò)專業(yè)學(xué)習(xí)，能夠以全新的觀點(diǎn)看待工作中的問(wèn)題，并運(yùn)用科學(xué)的方法加以分析、總結(jié)和歸納，積極反思改進(jìn)的措施，思考合理的科研方向，將科研帶入臨床工作，帶領(lǐng)全科護(hù)理人員參與資料收集、臨床實(shí)施、數(shù)據(jù)分析等，在參與科研的過(guò)程中將會(huì)在一定程度上提高科室護(hù)理人員的科研能力。

2.2 困惑

?？谱o(hù)士雖然在能夠運(yùn)用自己的各種臨床技能解決或改善本專科護(hù)理問(wèn)題，但往往會(huì)在實(shí)踐工作中會(huì)遇到來(lái)自人力或物力方面支持的欠缺以及對(duì)自身定位的困惑。我國(guó)?？谱o(hù)士工作遇到團(tuán)隊(duì)成員抵制主要來(lái)自普通護(hù)士，與國(guó)外?？谱o(hù)士工作主要受到醫(yī)生組織和個(gè)人抵制有所不同[5]。特別是在不僅看不到短期利益，而且還可能會(huì)導(dǎo)致工作量的增加或科室支出增加時(shí)，科室醫(yī)護(hù)人員又不愿改變?cè)械墓ぷ髁?xí)慣、醫(yī)院也不愿承擔(dān)需要增加的支出，使某些具有先進(jìn)性的護(hù)理方法無(wú)法實(shí)施。

2.2.1 例如在人力方面

（1）在穿刺方法的選擇上，雖然科室在各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及工作中均一再?gòu)?qiáng)調(diào)為患者穿刺時(shí)需采用繩梯穿刺，以減少學(xué)習(xí)透析血管通路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但往往在實(shí)際工作中部分護(hù)理人員仍采用操作較為容易的局域穿刺，影響患者血管通路的使用壽命及透析治療的效果。

2.2.2 在物力方面

管理層對(duì)于科室的成本核算把控嚴(yán)格，使某些不僅可提高患者舒適性，還能有效降低護(hù)理人員工作中所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加科室支出的消耗品，無(wú)法在科室普遍使用，如：（1）聯(lián)機(jī)干粉，干粉相對(duì)于水劑，化學(xué)性質(zhì)及成分更加穩(wěn)定，儲(chǔ)存更加便利，普遍使用不僅可提高患者血液透析的充分性，還可以避免因手工配置而導(dǎo)致的干粉溶解不充分，增加血透機(jī)的故障發(fā)生率。（2）血液透析記錄電子化，需要購(gòu)買廠家軟件系統(tǒng)，若無(wú)法取得院領(lǐng)導(dǎo)支持則無(wú)法開展使用，將影響患者長(zhǎng)期血液透析治療各項(xiàng)數(shù)據(jù)的記錄，不利于當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)通過(guò)對(duì)其過(guò)往數(shù)據(jù)的分析找出原因，或根據(jù)近期數(shù)據(jù)的分析對(duì)可能發(fā)生的變化進(jìn)行提前的預(yù)判，從而減少血液透析并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3 在自身定位方面

鑒于我國(guó)?？谱o(hù)士管理體系整體處于初級(jí)摸索階段，?？谱o(hù)士的福利待遇主要體現(xiàn)在職稱、晉升及外出培訓(xùn)機(jī)會(huì)上，但其薪酬補(bǔ)貼等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)相對(duì)較少，更有的?？谱o(hù)士在取證前后沒(méi)有任何福利待遇的改變[6]。再加上大部分地區(qū)均缺乏對(duì)?？谱o(hù)士取得資格證之后的再認(rèn)證，沒(méi)有與角色相匹配的相關(guān)工作內(nèi)容及評(píng)價(jià)體系，使部分血液凈化?？谱o(hù)士面臨不知從何處開展工作的困惑。而且在臨床工作中?？谱o(hù)士往往會(huì)因臨床護(hù)理人力資源不足的原因，需要承擔(dān)繁重的臨床工作任務(wù)，無(wú)法將主要精力用于能體現(xiàn)其價(jià)值的工作中，如護(hù)理科研的開展、對(duì)科室護(hù)理人員的培訓(xùn)教學(xué)以及論文的撰寫等方面。因此，很多?？谱o(hù)士在自身定位上均有不同的疑惑，無(wú)法將領(lǐng)先的護(hù)理理念及方法在工作中開展。

3 討論

（1）?？谱o(hù)士普遍能夠得到較好的發(fā)展。通過(guò)?？谱o(hù)士培訓(xùn)及不斷學(xué)習(xí)增強(qiáng)了他們專業(yè)能力，既有利于為患者提供安全、有效和高質(zhì)量的護(hù)理，又能提高患者治療依從性，改善了血液透析并發(fā)癥，提高了血液透析質(zhì)量，最終可減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出，提高患者生命質(zhì)量和對(duì)醫(yī)療護(hù)理的滿意度。并能運(yùn)用自己的專業(yè)技能推動(dòng)?？萍夹g(shù)的發(fā)展、科研水平及科室護(hù)理質(zhì)量的影響力。

（2）現(xiàn)階段我國(guó)?？谱o(hù)士屬于起步發(fā)展階段，人力或物力資源支持的缺乏導(dǎo)致有些優(yōu)秀的護(hù)理方式不易開展，因此在實(shí)踐過(guò)程中需要循序漸進(jìn)，在開展工作的同時(shí)也要處理好與護(hù)士長(zhǎng)及專業(yè)護(hù)士的關(guān)系，找到適合自己科室的護(hù)理方式與方法，充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的積極作用，提高?？谱o(hù)理水平，滿足患者多元化需求。

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