陳 會(huì)

湖北荊州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖北省荊州市 434000

子宮腺肌癥是指子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體侵入子宮肌層的病變，臨床常以月經(jīng)紊亂和繼發(fā)性痛經(jīng)為主要表現(xiàn)，子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)是子宮腺肌癥有效的治療方案[1]，但子宮腺肌癥好發(fā)于育齡婦女，多數(shù)患者有生育要求，因而如何保護(hù)生育功能，避免復(fù)發(fā)成為研究重點(diǎn)。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRh-a）治療子宮腺肌癥的療效已得到臨床肯定[2]，但目前臨床對(duì)其使用劑量仍存在爭(zhēng)議。本研究納入70例子宮腺肌癥患者作為研究對(duì)象，對(duì)比不同劑量GnRh-a對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年2月至2015年2月我院70例子宮腺肌癥患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）臨床診斷為子宮腺肌癥且獲得手術(shù)病理證實(shí)；

（2）均簽署知情同意書；

（3）均有生育要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）既往有輸卵管或卵巢手術(shù)病史；

（2）合并有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉及盆腔急慢性炎癥患者；

（3）合并有血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。隨機(jī)抽簽將患者分為兩組，各35例。觀察組年齡（29.78±6.07）歲；腺肌瘤位置：前壁10例，后壁18例，宮底7例；病灶大?。?.72±0.89）cm。對(duì)照組年齡（30.41±5.54）歲；位置：前壁8例，后壁22例，宮底5例；病灶大?。?.53±1.02）cm。兩組患者年齡、病灶位置及大小等基本資料均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均在術(shù)后第一次月經(jīng)來潮后第3d肌注GnRh-a（IPSEN PHARMA BIOTECH公司提供，注冊(cè)證號(hào)：H20140298，商品名：達(dá)菲林），初始劑量：3.75mg/次，以后每間隔28d注射1次，共注射6次。觀察組第2-6次注射劑量為1.875mg/次，對(duì)照組為3.6mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者入院時(shí)（治療前）和最后一次給藥后次日（治療結(jié)束時(shí)）血清性激素[黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）]和癌胚抗原125（CA-125）水平。LH、FSH及E2均采用放射免疫法檢測(cè)，CA-125采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，治療結(jié)束后通過電話、QQ隨訪，記錄妊娠、復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查再次發(fā)現(xiàn)病灶；②再次出現(xiàn)痛經(jīng)和月經(jīng)紊亂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行Χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組激素和CA-125水平比較

兩組治療結(jié)束時(shí)LH、FSH、E2及CA125較治療前均顯著降低（P＜0.05），兩組治療結(jié)束時(shí)各指標(biāo)均無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)以疲勞乏力、更年期癥狀、煩躁及骨痛為主要表現(xiàn)，觀察組共發(fā)生不良反應(yīng)9例，總發(fā)生率為25.71%，對(duì)照組發(fā)生17例，不良反應(yīng)發(fā)生率為48.57%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=3.916,P=0.048）。

2.3 兩組隨訪結(jié)果

觀察組平均隨訪26個(gè)月，失訪1例，成功妊娠23例，占65.71%，復(fù)發(fā)4例，占11.43%。對(duì)照組平均隨訪27個(gè)月，失訪2例，成功妊娠19例，占54.29%，復(fù)發(fā)2例，占5.71%。兩組妊娠成功率和復(fù)發(fā)率均無顯著性差異（Χ2=0.952，0.729；P=0.329，0.393）。

3 討論

子宮腺肌癥是婦科常見難治性疾病，是因子宮肌層被異位子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)浸潤(rùn)，發(fā)生的肌纖維結(jié)蹄組織增生、出血，有資料顯示子宮腺肌癥呈年輕化趨勢(shì)[3]。子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)雖保留了子宮，但手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷常導(dǎo)致盆底功能障礙和生育能力降低。GnRh-a屬人工合成的十肽類化合物，與GnRh結(jié)合后，通過負(fù)反饋機(jī)制抑制LH和FSH分泌，從而消除雌激素對(duì)子宮腺肌癥病灶的刺激作用，達(dá)到防治作用。楚蔚昕等[4]還認(rèn)為GnRh-a能誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而使子宮腺肌癥病灶萎縮。另外，與天然GnRh相比，GnRh-a具有更好的穩(wěn)定性和親和力，有報(bào)道還認(rèn)為GnRh-a還有助于調(diào)節(jié)免疫功能，改善盆腹腔內(nèi)環(huán)境[5]，提高子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性，這對(duì)促進(jìn)子宮腺肌瘤術(shù)后康復(fù)和增加妊娠機(jī)會(huì)具有重要意義。但也有報(bào)道顯示GnRh-a可能有持續(xù)低雌激素副作用[6]，這有待于臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

子宮腺肌癥患者腹腔和卵泡液中具有較多的巨噬細(xì)胞和抗原物質(zhì)，且缺乏整合素等容受性標(biāo)記物[7]，尤其是病灶剔除術(shù)后，患者受手術(shù)創(chuàng)傷影響，有害物質(zhì)對(duì)卵細(xì)胞和胚胎細(xì)胞的毒性作用更加明顯。子宮腺肌癥患者術(shù)后接受GnRh-a干預(yù)，能增加機(jī)體自然殺傷細(xì)胞數(shù)目和活性，對(duì)抗毒性反應(yīng)。另外，既往報(bào)道證實(shí)GnRh-a能增加Bax和Fasl蛋白表達(dá)，并提高輸卵管通暢率，修復(fù)子宮內(nèi)膜[8]，這可能是患者術(shù)后獲得較高妊娠成功率的重要原因。

本研究進(jìn)一步對(duì)比不同劑量GnRh-a對(duì)子宮腺肌癥患者的影響，發(fā)現(xiàn)大小劑量均可有效降低LH、FSH及E2等雌激素水平，且效果無顯著性差異。CA-125是子宮腺肌癥的標(biāo)志性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[9]，本研究發(fā)現(xiàn)兩組治療結(jié)束時(shí)CA-125水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨訪兩組妊娠成功率和復(fù)發(fā)率也無顯著差異，提示高低劑量GnRh-a對(duì)患者術(shù)后妊娠和復(fù)發(fā)防治效果無明顯差異，但本研究發(fā)現(xiàn)小劑量GnRh-a能顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率，與田書香[10]報(bào)道相似，這對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善具有積極作用，另外，小劑量的應(yīng)用還可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于接受子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)的患者，建議術(shù)后小劑量應(yīng)用GnRh-a。

綜上，子宮腺肌癥患者病灶剔除術(shù)后小劑量應(yīng)用GnRh-a有助于改善患者生育能力和妊娠結(jié)局，且獲得較高的安全性，值得推廣應(yīng)用。

[1]張強(qiáng).子宮腺肌癥患者應(yīng)用腹腔鏡下病灶切除術(shù)的近期療效及預(yù)后分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(01)：168-169.

[2]王賀,楊清.子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)后聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療的療效及妊娠結(jié)局[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,44(01)：81-83.

[3]劉小君.中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 ,2014,10(13)：69-70.

[4]楚蔚昕,葛偉平,張萍等.腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除聯(lián)合GnRH-a治療的對(duì)比研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 ,2015,15(10)：897-900.

[5]李孟慧,冷金花,李成龍等.GnRH-a對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥腹膜纖溶相關(guān)因子tPA/PAI-1表達(dá)影響的研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2012,21(01)：20-22.

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[10]田書香.GnRH-a聯(lián)合LNG-I US治療大子宮腺肌病和子宮肌瘤的近期臨床療效觀察[J].中外女性健康研究 ,2016,25(14)：219-219.