李虹霞,李永秀,馬開蘭,徐國先

·經(jīng)驗交流·

75例胸腹聯(lián)合傷的觀察和護理

Observation and nursing of 75 cases with thoracoabdominal injury

李虹霞,李永秀,馬開蘭,徐國先

胸腹聯(lián)合傷時可因大出血和膈疝危及患者生命。本文總結(jié)75例胸腹聯(lián)合傷護理。術(shù)前觀察爭取早期診斷和積極手術(shù)，術(shù)后主要針對并發(fā)癥的預(yù)防和處理。

胸腹聯(lián)合傷； 膈肌破裂； 護理

胸腹聯(lián)合傷(combined thoracoabdominal injury，CTI)是指同一致傷因素同時造成胸腹腔臟器損傷并膈肌損傷；不伴膈肌損傷者稱胸腹多發(fā)傷。診治延誤可因大出血和膈疝導(dǎo)致嚴重生理紊亂而危及生命。重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科2005年8月～2015年8月收治75例胸腹聯(lián)合傷患者，現(xiàn)總結(jié)護理體會。

臨床資料

1 一般資料 男性66例，女性9例；年齡13～82歲，平均38.0歲。入院時休克20例。致傷原因：銳器穿透傷45例，鈍性傷30例(其中道路交通傷20例，高處墜落傷7例，重物砸傷2例，斗毆傷1例)。膈肌破裂左側(cè)60例，右側(cè)15例。伴膈疝11例(其中心包膈疝1例)。5例單純膈肌損傷，其余70例合并其他臟器損傷(胸、腹部各78例次)。另有顱腦損傷13例，骨折30例。

2 治療方法 膈肌修補75例，膈疝還納11例。肺修補7例，心臟修補3例，肝破裂手術(shù)16例，脾破裂手術(shù)21例，胃腸修補28例，腎修補和切除各2例。

3 結(jié)果 死亡8例(10.6%)，失血性休克5例，消耗性凝血病2例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例。術(shù)后并發(fā)膽瘺、胰瘺各1例均自愈；肺不張10例，行纖維支氣管鏡吸痰和呼吸物理治療治愈；膈下感染、膿胸各1例，分別經(jīng)膈下引流、纖維板剝脫術(shù)治愈；胃癱、真菌感染、腹部切口裂開、下肢深靜脈血栓各1例，經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。

4 護理

4.1 術(shù)前護理

4.1.1 急救護理 患者入院后，立即評估損傷情況，觀察胸腹部體征、有無胸壁塌陷、反常呼吸，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，吸氧，開放性氣胸迅速封閉胸壁傷口，張力性氣胸或大量血胸立即安放胸腔引流管，通氣障礙明顯者氣管插管或氣管切開。迅速建立輸液通道，輸液過程中要嚴密觀察輸液反應(yīng)，輸液速度要適當，避免肺水腫、心功能衰竭、腎功能衰竭和再灌注損傷[1]。手術(shù)控制大出血前，執(zhí)行“限制性液體復(fù)蘇”。留置導(dǎo)尿管監(jiān)測。

4.1.2 病情觀察 胸腹部遭受嚴重暴力時警惕膈肌損傷。穿透性膈肌損傷因較少膈疝，比鈍性傷更易漏診，腹壓增大時破口擴大致延遲性膈疝，疝入臟器嵌頓壞死則后果嚴重。高勁謀等[2]提出“越位征”，即穿透傷口位于胸部(腹部)，而在腹部(胸部)出現(xiàn)陽性體征(包括腹部或胸部體征、X線征象或胸腹穿刺結(jié)果)者高度懷疑膈肌損傷的可能。注意此征有助于早期診斷。胸腹部創(chuàng)傷后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、腹痛等機械性腸梗阻表現(xiàn)，應(yīng)警惕膈疝。本組1例胃腸疝入胸腔嵌頓壞死，胸腔引流出胃腸液，并發(fā)膿胸，經(jīng)胸膜纖維板剝脫術(shù)治愈。

4.2 術(shù)后護理

4.2.1 生命體征監(jiān)測 膈肌修補后采取半臥位，有利于胸腔積氣、積液的排出，保持各種引流管通暢，鼓勵咳嗽排痰，促進肺復(fù)張。觀察切口滲血情況，常規(guī)使用止血藥。觀察胸腹部體征，持續(xù)進行脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的監(jiān)測，積極糾正嚴重創(chuàng)傷失血造成的生理紊亂，防止呼吸、循環(huán)功能的衰竭。

4.2.2 預(yù)防出血 術(shù)后觀察有無出血，估計滲血量。保持腹腔引流通暢，若腹腔引流>150mL/h，持續(xù)3h提示有出血，及時報告處理。保持胃腸減壓通暢，觀察胃液的顏色、性狀，注意有無出血。本組1例膈疝還納后胃管引出咖啡色胃液，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑肌肉注射止血劑，從胃管注入止血劑和去甲腎上腺素冰鹽水，挽救了患者生命。

4.2.3 預(yù)防感染 醫(yī)生術(shù)中準確判斷胃腸活力是關(guān)鍵，如果遺留血供障礙的胃腸，術(shù)后延遲性破裂將帶來災(zāi)難性后果[3]。術(shù)后嚴密觀察胸腹部體征，注意有無腹膜炎等出現(xiàn)。保持胸腔引流、胃管、腹腔引流的通暢，防堵塞、脫落，觀察引流液的量、顏色、性狀。使用有效抗生素，監(jiān)測體溫，觀察切口有無感染。及時更換敷料和引流袋。術(shù)后高熱、血象增高，引流液膿性，警惕膈下感染。本組膈下膿腫1例，經(jīng)膈下引流治愈。

4.2.4 呼吸道管理 全身麻醉術(shù)后呼吸道分泌物增多，患者因疼痛不愿咳嗽，術(shù)后胸壁和肺的順應(yīng)性下降，膈肌修補后動度受限等增加了肺不張發(fā)生機會，鼓勵患者咳嗽排痰，按住切口以減輕疼痛。協(xié)助翻身、拍背、濕化氣道，霧化吸入以利排痰。氣管切開者隨時吸痰。本組10例肺不張，經(jīng)呼吸物理治療、纖維支氣管鏡灌洗吸痰肺復(fù)張。

4.2.5 胸腔閉式引流管 保持胸腔引流通暢，盡早拔除引流管。聽診和胸片了解肺復(fù)張情況，已復(fù)張和引流量明顯減少即可拔管[4]。胸腔引流出血>200mL/h，連續(xù)3h以上，表示有進行性血胸[5]，及時報告醫(yī)生再手術(shù)止血。胸引管長度要適當。本組1例外院轉(zhuǎn)入，放置的引流管過長，血液沉積致管道堵塞，及時發(fā)現(xiàn)和更換了引流管。若胸腔引流血量不多，但患者表現(xiàn)出嚴重休克，應(yīng)警惕出血兇猛來不及去纖維化，血液凝固不能引出，故既要觀察引流量又要加強生命體征監(jiān)測。

4.2.6 預(yù)防腹腔間隙綜合征(ACS)的發(fā)生 胸腹聯(lián)合傷時行腹部大手術(shù)以及腹腔、盆腔填塞止血，大量補液等情況下易誘發(fā)腹內(nèi)壓急劇增高，應(yīng)警惕ACS。術(shù)后除重視胃腸減壓和腹腔引流通暢，腹帶勿捆扎過緊和避免過量輸液外，48h內(nèi)連續(xù)監(jiān)測膀胱壓，>25mmHg則及時報告，行腹腔減壓術(shù)。

討 論

胸腹聯(lián)合傷漏診誤診率高，凡胸腹部遭受暴力或下胸部、上腹部的銳器傷應(yīng)警惕本病的發(fā)生。穿透性損傷時“越位征”有助于早期診斷。機械性腸梗阻表現(xiàn)應(yīng)警惕膈疝膈肌運動使破口增大導(dǎo)致延遲性膈疝，故無論膈肌損傷大小均需手術(shù)修補[6]。因此護理的重點在于密切觀察，早期診斷；術(shù)后重視各種胸腹并發(fā)癥的防治。

[1] 吳季卿.腹部交通傷的急救與護理[J].護士進修雜志，2006,2(2)：188-189.

[2] Gao JM,Du DY,Li H,et al.Traumatic diaphragmatic rupture with combined thoracoabdominal injuries: difference between penetrating and blunt injuries[J].Chin J Traumatol,2015,18(1):21-26.

[3] 高勁謀,趙山弘,楊俊,等.胸腹聯(lián)合傷155例救治分析[J].中華外科雜志，2007,45(16)：1150-1151.

[4] 冷金華.106例胸腹聯(lián)合傷的急救與護理[J].中國醫(yī)藥指南，2013,11(2):626-627.

[5] 張連陽,姚元章.簡明創(chuàng)傷救治學(xué)[M].重慶：重慶出版社,2008:219.

[6] 謝文義,李向東,黃越海,等.創(chuàng)傷性膈肌破23例診治體會[J].創(chuàng)傷外科雜志，2005,7(1)：5-6.

(本文編輯： 黃利萍)

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心保健科(李虹霞)，創(chuàng)傷科(李永秀,馬開蘭，徐國先)

馬開蘭，E-mail:2894404901@qq.com

1009-4237(2017)07-0548-02

R641

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.023

2016-12-26；

2017-01-24)