顧海倫，楊 軍，王 維，任德新，李 赫

人工橈骨小頭置換治療不穩(wěn)定MasonⅢ型橈骨小頭骨折

Anatomic radial head arthroplasty in unstable Mason III radial head fractures

顧海倫，楊 軍，王 維，任德新，李 赫

采用解剖橈骨小頭假體對18例成人不穩(wěn)定MasonⅢ型骨折患者進行手術治療，并同期修復韌帶。術后VAS評分1(0.5～2)分，按照Morrey肘部功能評分標準進行評定，優(yōu)14例，良3例，可1例。1例術后出現(xiàn)異位骨化和假體松動。橈骨小頭假體置換同期修復韌帶可以提高肘關節(jié)的穩(wěn)定性，對成人粉碎嚴重、不穩(wěn)定MasonⅢ型骨折的治療非常適合。

橈骨小頭骨折； 人工橈骨； 置換

近年隨著對橈骨小頭在肘關節(jié)穩(wěn)定性和前臂旋轉功能的認識不斷深入， 對不穩(wěn)定型肘關節(jié)損傷中粉碎性橈骨小頭骨折的治療方法有了新的認識[1]。中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院自2011 年1月～2014 年1月采用由美國Acumed公司提供的生物性橈骨小頭假體置換對MasonⅢ型橈骨小頭骨折18例進行手術治療，并同期修復韌帶，取得比較滿意的療效。

臨床資料

1 一般資料 本組18 例，男性11例，女性7例；年齡22～61歲，平均43.2歲。患者入院后在麻醉鎮(zhèn)痛下進行肘關節(jié)內外翻和前后抽屜試驗及軸移實驗，術前CT及三維重建，MR檢查判斷骨折情況和韌帶損傷情況。

2 手術方法 臂叢麻醉成功后，取仰臥位，患肢置于胸前，手術采用肘關節(jié)后外側切口(Kocher 切口)，顯露粉碎橈骨小頭，探查肘關節(jié)外側副韌帶是否損傷。用不同直徑的髓腔銼依次敲入擴髓，直至擴髓滿意達到穩(wěn)定。根據(jù)取出橈骨小頭碎片拼接大小選擇適合的橈骨頭，橈骨頭假體的直徑一般寧小勿大，橈骨小頭高度可以根據(jù)切除橈骨頭和橈骨頸的高度來估測假體的高度，以寧低勿高原則選擇安放假體。橈骨頭假體過長或過短都可能導致不穩(wěn)、疼痛和關節(jié)炎等。修補環(huán)狀韌帶和損傷外側副韌帶，術中應力位透視下檢查肘關節(jié)是否穩(wěn)定，明確是否修復內側副韌帶。如術中關節(jié)不穩(wěn)，需取內側過頂入路修復內側副韌帶，之后需再次檢查肘關節(jié)穩(wěn)定性。術后早期開始冷敷，術后24h內口服吲哚美鋅降低異位骨化；術后7d開始被動功能練習， 2周后在康復師指導下開始主動功能練習。

3 結果 本組病例均獲得隨訪，平均隨訪時間21.3(11～36)個月，無失訪。術后患者無神經損傷表現(xiàn)，無肘關節(jié)慢性不穩(wěn)定病例發(fā)生。本組術后肘關節(jié)疼痛模擬評分(VAS)平均為1分(0.5～2分)。肘關節(jié)功能按照Morrey肘部功能評分標準，對肘關節(jié)的活動范圍、穩(wěn)定性、疼痛程度和肌力四項指標進行評定：優(yōu)14例，良3例，可1例。術后肘關節(jié)伸12°(0～20°) ，屈135°(90°～150°)，內旋75°(40°～90°)，外旋 65°(30°～90°)。其中1 例術前橈骨小頭骨折合并肘關節(jié)脫位患者術后出現(xiàn)異位骨化和假體松動，但患者屈伸活動良好，無疼痛，未取出假體。

討 論

本組手術患者采用假體是生物型壓配型假體，由多個規(guī)格頭柄部組裝。該假體有多個型號和組合方式，可以滿足國人需求。作者體會橈骨小頭置換手術要點：(1)手術中應保持前臂旋前，使橈神經深支遠離切口下，避免損傷；(2)對橈骨頸的截骨擴髓時，應將橈骨翹起，保證在正確軸線上逐級擴髓；(3)選擇橈骨頭應寧小勿大，避免橈骨頭過大引起撞擊干擾旋轉；(4)選擇高度應合適，可通過安置假體試模作出準確判斷，一般橈骨頭高度應低于尺骨冠狀突水平1～2mm，避免過高對肱骨小頭產生壓力，引起撞擊進而激發(fā)疼痛和肱骨小頭關節(jié)面退變；(5)軟組織的修復是肘關節(jié)穩(wěn)定關鍵，如伴有外側副韌帶損傷，可以使用5.0錨釘同時修復。

橈骨頭置換治療合并肘關節(jié)不穩(wěn)的橈骨小頭粉碎骨折中期療效良好，但目前長期隨訪的數(shù)據(jù)還很少[2]。橈骨頭置換的并發(fā)癥包括肱橈關節(jié)關節(jié)炎、假體柄松動，假體失效或斷裂、不穩(wěn)、脫位和感染等。本組1例術后3個月出現(xiàn)假體松動，考慮術中擴髓至7號時較松，而8號擴髓打入極為困難，假體無半號，術中堅持擴髓至8號，雖然未發(fā)生劈裂，但較大應力和微小骨折導致假體早期松動和骨溶解。文獻[3]報道在肘關節(jié)骨折合并脫位異位骨化發(fā)生率37%，而其中20%影響功能。目前認為吲哚美鋅可以有效預防異位骨化，本組病例常規(guī)給予吲哚美鋅6周，僅1例發(fā)生異位骨化。

總之，在治療肘關節(jié)不穩(wěn)定損傷MasonⅢ型橈骨小頭骨折中，可以通過橈骨小頭假體置換重建外側骨性穩(wěn)定，手術同期修復韌帶進而提高肘關節(jié)的穩(wěn)定性以達到滿意療效[4]。

[1] Karl JW,Redler LH,Tang P.Delayed proximal migration of the radius following radial head resection for management of a symptomatic radial neck nonunion managed with radial head replacement: a case report and review of the literature[J].Iowa Orthop J，2016，36(1):64-69.

[2] Li N,Chen S.Open reduction and internal-fixation versus radial head replacement in treatment of Mason type III radial head fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(6)：851-855.

[3] Foruria AM,Augustin S,Morrey BF,et al.Heterotopic ossification after surgery for fractures and fracture-dislocations involving the proximal aspect of the radius or ulna[J].J Bone Joint Surg(Am)，2013,95(10):e66.

[4] Schnetzke MI,Aytac S,Deuss M,et al.Radial head prosthesis in complex elbow dislocations: effect of oversizing and comparison with ORIF[J].Int Orthop，2014,38(11):2295-2301.

(本文編輯： 黃利萍)

110004 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷骨科

·經驗交流·

1009-4237(2017)07-0538-02

R 683.41

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.017

2016-05-06；

2016-08-25)