呂然博

·經(jīng)驗(yàn)交流·

改良幕上、下聯(lián)合入路治療跨橫竇硬膜外血腫

Treatment of epidural hematoma straddling transverse sinus with modified supra-and infra-tentorial approach

呂然博

對(duì)采用改良幕上、下聯(lián)合入路治療的21例跨橫竇硬膜外血腫患者的預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。21例術(shù)后CT顯示橫竇減壓及血腫清除效果好,術(shù)后硬膜外無再出血。術(shù)后死亡1例，死亡率為3.2%。存活患者1個(gè)月后隨訪GOS 5級(jí)8例，4級(jí)8例，3級(jí)3例，2級(jí)1例；3個(gè)月后隨訪GOS 5級(jí)14例，4級(jí)4例，3級(jí)1例，2級(jí)1例。該方法能更好地處理橫竇損傷且避免橫竇受壓,手術(shù)效果好。

硬膜外血腫; 橫竇; 骨瓣開顱術(shù)

跨橫竇硬膜外血腫臨床上少見，由于后顱空間小，較小的血腫可造成顱內(nèi)壓急劇升高導(dǎo)致腦疝而引起患者突然死亡。多數(shù)主張手術(shù)治療，少數(shù)采用非手術(shù)治療[1]?？鐧M竇硬膜外血腫傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用橫竇下骨窗開顱、橫竇上骨瓣開顱。Lapadula等[2]強(qiáng)調(diào)保留橫竇上骨橋，認(rèn)為硬腦膜竇上保留骨橋有利于為硬腦膜的懸吊創(chuàng)造平面。但該術(shù)式存在橫竇顯露不清、止血困難及術(shù)后不能徹底解決橫竇受壓的問題，而且遇到巨大的跨橫竇硬膜外血腫，該入路不能較好地暴露血腫，導(dǎo)致血腫不能完全清除。2013年1月～2016年5月，筆者采用改良幕上、下聯(lián)合入路結(jié)合術(shù)后全程持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)治療21例跨橫竇硬膜外血腫，術(shù)中橫竇止血滿意，清除血腫范圍廣,可以徹底解決橫竇受壓，并取得良好治療效果。

臨床資料

1 一般資料 本組21例患者，男性18例,女性3例；年齡23～72歲，平均48.3歲。有短暫昏迷史5例，持續(xù)昏迷13例，無昏迷3例。GCS評(píng)分3～15分，平均5.2分。所有患者入院后立即查頭顱CT，并在2h后復(fù)查頭顱CT，了解有無血腫繼續(xù)擴(kuò)大。出血量利用CT自帶CAD軟件測(cè)量，20～40mL 1例，40～60mL 4例，60～80mL 15例，>80mL 1例。所有患者均行CT三維重建顱骨，11例有枕骨骨折。

2 手術(shù)方法 21例患者均行開顱去骨瓣跨橫竇硬膜外血腫清除術(shù)，根據(jù)血腫部位采用改良幕上、下聯(lián)合入路：切口的前、上界靠近硬膜外血腫前、上端，內(nèi)側(cè)在中線上，中線下端平枕骨大孔水平開顱。翻開皮瓣后，用牽拉器將皮瓣拉向前下方，盡可能暴露后顱窩。在橫竇上、下分別鉆孔2個(gè)，鉆第1個(gè)骨孔后,從骨孔中用生理鹽水沖出部分血腫，以達(dá)到迅速部分減壓效果。根據(jù)血腫范圍，用銑刀去除整塊骨瓣，中間不留骨橋，如果骨窗下緣沒有達(dá)到血腫下緣，可用咬骨鉗將骨窗向下擴(kuò)大，盡量暴露后顱窩，并在顯微鏡下用吸引器吸除骨窗外緣的殘留血腫。開骨瓣時(shí),靠中線骨孔間的骨質(zhì)最好用咬骨鉗咬除，以免線鋸或銑刀損傷靜脈竇。操作時(shí)應(yīng)輕柔，防止碎骨片損傷竇壁，并于骨窗四周予以懸吊硬腦膜。謹(jǐn)慎處理橫竇上血腫，不要強(qiáng)行剔除橫竇溝上血腫。如果橫竇損傷較小，裂口用肌片或明膠海綿滴醫(yī)用耳腦膠粘貼止血；如果橫竇損傷裂口較大，則要縫合,盡量不要電凝止血。

3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 按GOS評(píng)分判定預(yù)后：1級(jí)為死亡；2級(jí)為持續(xù)性植物狀態(tài)；3級(jí)為嚴(yán)重殘疾，生活不能自理；4級(jí)為中度殘疾；5級(jí)為良好恢復(fù)，基本恢復(fù)正常工作和生活。

4 結(jié)果 術(shù)中發(fā)現(xiàn)橫竇出血5例,骨折處板障出血11例，硬膜滲血2例，未發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)3例。術(shù)后復(fù)查頭顱CT示硬膜外血腫全部清除。術(shù)后死亡1例，死亡率為3.2%。存活患者1個(gè)月后隨訪GOS 5級(jí)8例，4級(jí)8例，3級(jí)3例，2級(jí)1例；3個(gè)月后隨訪GOS 5級(jí)14例，4級(jí)4例，3級(jí)1例，2級(jí)1例。

討 論

后顱凹硬膜外血腫是一類比較少見的硬膜外血腫，跨橫竇硬膜外血腫作為后顱凹硬膜外血腫的特殊類型更少見。橫竇處枕骨是顱骨最厚的部位，其骨折多為強(qiáng)烈外力所致。術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血來源多為骨折板障、橫竇和硬腦膜血管。后顱窩容積小，代償能力差，血腫可壓迫四腦室導(dǎo)致腦脊液回流受阻，出現(xiàn)急性梗阻性腦積水。橫竇溝上血腫也可壓迫橫竇使腦靜脈血回流受阻，導(dǎo)致急性腦水腫。伴隨著血腫擴(kuò)大，極易導(dǎo)致枕骨大孔疝，死亡率極高。本病的關(guān)鍵在于及時(shí)的頭顱CT檢查,以便能早期診斷。另外值得注意的是，橫竇處的枕骨骨折，CT檢查時(shí)因易受偽影的影響，在缺乏骨窗位的情況下易被忽略。所以，應(yīng)強(qiáng)調(diào)三維顱骨CT重建的必要性[3-4]，了解有無顱骨骨折。橫竇直徑2.0～4.0mm，緊貼顱骨下方，當(dāng)骨折線越過橫竇或骨折位于橫竇上時(shí)，容易累及橫竇。橫竇壁結(jié)構(gòu)特殊，管壁由堅(jiān)韌的纖維結(jié)締組織構(gòu)成,因此無彈性，破裂后因管壁不塌陷,出血不易自止，且手術(shù)止血困難，處理不當(dāng)短時(shí)間可致失血性休克。而且橫竇管壁薄弱，少量的占位便可以將橫竇壓迫變窄，導(dǎo)致血液回流障礙產(chǎn)生急性顱高壓，導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果甚至死亡，所以解除橫竇受壓非常重要[5]。既往采用橫竇下直切口骨窗開顱+橫竇上骨瓣開顱術(shù),保留橫竇表面骨橋并在此懸吊硬腦膜止血。但該術(shù)式無法對(duì)橫竇損傷直視下止血處理，假如破裂口較大，不可避免在橫竇破裂口及其周圍填塞較多海綿或其他止血材料，這不但妨礙了橫竇外血腫的徹底清除，而且難以徹底解除橫竇的受壓情況。而應(yīng)用改良的幕上、下聯(lián)合入路經(jīng)過咬骨鉗將骨窗向前下擴(kuò)大，肌皮瓣推向前下方，可以較好地暴露顱后窩。該入路可同時(shí)顯示中、后顱窩，銑開骨瓣后可以充分顯露橫竇,直視下處理破裂的橫竇，便于止血及修補(bǔ),能徹底清除橫竇外的血腫,也便于清除幕上下的血腫，避免橫竇外殘余血腫壓迫橫竇,也避免了因過分懸吊及填壓止血所致的橫竇壓塞、靜脈回流障礙。綜上所述,采用改良的幕上、下聯(lián)合入路治療巨大跨橫竇硬膜外血腫止血徹底，減壓充分，療效好，值得推廣。

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[3] 岑武,廖坤,熊兵,等.外傷性靜脈竇騎跨型硬膜外血腫的診療分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2015,28(1):26-29.

[4] 李國(guó)鋒,元少鵬,肖偉利.跨橫竇骨瓣成形術(shù)治療橫竇騎跨性硬膜外血腫26例[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(11):121-122.

[5] 李軍魏，梁鋒，許丙洋,等.外傷性顱內(nèi)靜脈竇閉塞的危險(xiǎn)因素及早期診斷策略[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(5):448-452.

(本文編輯： 黃利萍)

475003 河南，開封市隴海腦外醫(yī)院神經(jīng)外科

1009-4237(2017)07-0537-02

R 651.1

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.016

2016-08-30；

2016-11-14)