孫 陽(yáng) 李 丹 解基良

1天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津市 300193 2天津市南開(kāi)醫(yī)院 天津市 300100

老年腹部外科患者的中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科綜合治療

孫 陽(yáng)1李 丹2解基良2

1天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津市 300193 2天津市南開(kāi)醫(yī)院 天津市 300100

伴隨人口的老年化，需要行外科手術(shù)治療的老年患者比例增加，但由于老年人特殊的生理及心理特點(diǎn)，加之其基礎(chǔ)疾病較多，使診治相對(duì)困難。針對(duì)合并眾多內(nèi)科疾病的老年腹部外科患者，在圍手術(shù)期給予中西醫(yī)結(jié)合及多學(xué)科綜合治療，使臨床治療中兼顧各臟器之間的關(guān)系和功能狀態(tài)，正確維持各臟器的平衡治療，盡量降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率?；蛘咧形麽t(yī)結(jié)合治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)腹部外科手術(shù)治療，使用中醫(yī)藥治療方法使病人免受手術(shù)之苦。

老年；腹部外科；中西醫(yī)結(jié)合治療；多學(xué)科綜合治療

如今老年腹部外科患者日益增多，由于老年人各臟器功能的衰退，使其伴隨疾病通常較復(fù)雜，如何更準(zhǔn)確而有效地對(duì)其作出診斷及治療已成為外科值得關(guān)注的重要問(wèn)題。

1 老年腹部外科患者的臨床特點(diǎn)

老年人并存的慢性疾病較多，加之其特殊的心理和生理特點(diǎn)，往往使腹部外科病情復(fù)雜多變，診治較為困難。如何提高老年腹部外科患者的治療效果以及減少并發(fā)癥發(fā)生已經(jīng)成為目前臨床上探討的熱門(mén)話題。

1.1 臨床癥狀和體征不典型

老年人由于腹壁肌肉比較薄弱、對(duì)疼痛反應(yīng)較為遲鈍、防御機(jī)制減退、主訴通常不強(qiáng)烈、病史敘述不詳?shù)仍?，?dǎo)致腹部外科的老年患者常由于早期臨床表現(xiàn)的不典型,或臨床表現(xiàn)與病程不符，容易發(fā)生混淆以致延誤診斷，誤診率可高達(dá)55.6%。由于老年人常伴有胃腸功能紊亂及便秘等癥狀, 患急腹癥后易與類(lèi)似癥狀混淆, 就診不及時(shí)。

1.2 術(shù)前并存病及術(shù)后并發(fā)癥多

老年患者由于各臟器生理功能的減退，機(jī)體代謝和適應(yīng)機(jī)制出現(xiàn)改變，往往合并各種慢性疾病。通常術(shù)前有并存疾病的比率較高，以心血管疾病、高血壓、老慢支和肺氣腫為多，這些都增加了診治難度，同時(shí)也降低了老年患者的耐受手術(shù)能力，甚至影響術(shù)者的治療決策。

1.3 病情發(fā)展迅速

老年人各臟器組織結(jié)構(gòu)和功能逐步退化和發(fā)生病變，各種屏障的功能減弱，一旦出現(xiàn)應(yīng)激情況發(fā)生，病情會(huì)迅速惡化，極易進(jìn)入疾病晚期。同時(shí)常因各種并發(fā)癥的出現(xiàn)使臨床表現(xiàn)復(fù)雜化,從而掩蓋了原發(fā)病的局部體征,影響做出正確的病因診斷,導(dǎo)致后續(xù)的治療效果差或預(yù)后不良。

1.4 鑒別診斷很重要

許多腹腔外的疾病可能出現(xiàn)不典型的腹部癥狀,例如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、脊髓損傷、白血病、腎盂腎炎、腎絞痛、急性附睪或睪丸炎、鉛性腹痛、糖尿病酮癥酸中毒、流行性出血熱等。若將這些疾病誤診為腹內(nèi)的外科疾病,將對(duì)老年患者的生命造成威脅，故應(yīng)仔細(xì)鑒別。

2 老年腹部外科患者的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策

老年腹部外科患者在圍手術(shù)期存在許多風(fēng)險(xiǎn)因子，相關(guān)研究曾報(bào)道，高齡、體質(zhì)狀況（肥胖與營(yíng)養(yǎng)不良）、心血管疾病、糖尿病、肺腎疾病為最具影響力的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因子， 預(yù)知并干預(yù)這些風(fēng)險(xiǎn)因子是改善治療及預(yù)后的關(guān)鍵所在。

2.1 高齡因子

老年人神經(jīng)及免疫系統(tǒng)功能衰退，對(duì)疾病的耐受能力減退，易延誤診治，導(dǎo)致疾病的迅速發(fā)展甚至危及生命。因此對(duì)外科急腹癥的老年患者要詳細(xì)詢問(wèn)病史，不但要由患者提供，還要家屬代訴補(bǔ)充，著重心肺腎功能及B 超、心電圖、X片等檢查，以發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病。

2.2 體質(zhì)狀況因子

肥胖也是常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因子之一，常伴有高血壓、糖尿病、心腦血管等疾病。圍手術(shù)期容易發(fā)生中風(fēng)、心絞痛、心肌梗塞、肺栓塞，也是切口液化、裂開(kāi)及插管困難的原因。營(yíng)養(yǎng)不良也是并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)。

2.3 心臟病因子

老年外科急腹癥伴有心臟病以冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)為最高，占69.1%。對(duì)伴有心臟疾患的病人必需對(duì)心血管系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，常規(guī)有心電圖、心臟彩超、心肺X線片及活動(dòng)耐量測(cè)定，并請(qǐng)心血管科專(zhuān)家協(xié)助診斷，進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，結(jié)合心功能級(jí)別作術(shù)前處理。術(shù)中及術(shù)后在中心靜脈壓測(cè)定和心電監(jiān)護(hù)的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎補(bǔ)液，嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度，減輕心臟負(fù)荷，避免發(fā)生肺水腫。

2.4 肺部疾病因子

文獻(xiàn)提示有慢性肺部疾病的患者26%術(shù)后存在并發(fā)癥，有大約25%患者死于肺部并發(fā)癥。上腹部急癥手術(shù)更易發(fā)生呼吸功能衰竭，導(dǎo)致缺氧和CO2蓄積。對(duì)該類(lèi)患者手術(shù)前應(yīng)常規(guī)行心肺X線攝片或胸部CT掃描檢查和肺功能測(cè)定。

2.5 腎臟功能因子

80歲以上老年人腎功能只有正常成人的50%，存在潛在腎功能不全。急性腎衰在重危病人中的發(fā)生率為30%左右，其原因以缺血、中毒引起急性腎小管壞死最為常見(jiàn)。腎功能衰竭可累及所有重要生命器官的功能。

2.6 糖尿病因子

老年病人占糖尿病患者總數(shù)的40%以上，有時(shí)其病情隱匿，癥狀多不典型。糖尿病病人圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病者約高5倍。老年糖尿病患者的心腦血管并發(fā)癥較多，血糖常不達(dá)標(biāo)，對(duì)手術(shù)的耐受性相對(duì)較差。

3 老年腹部外科患者的中西醫(yī)結(jié)合治療

腹部外科疾病有時(shí)急性發(fā)作，進(jìn)展快，尤其老年患者通常病情復(fù)雜，治療困難。有文獻(xiàn)指出，中西醫(yī)聯(lián)合治療急腹癥的效果較顯著，可有效緩解癥狀，因此值得使用和推廣。

3.1 圍手術(shù)期的中藥治療

老年腹部外科患者多為“虛癥”，通常存在營(yíng)養(yǎng)狀況差、胃腸道功能紊亂等情況，往往直接或間接影響其手術(shù)治療效果及術(shù)后恢復(fù)。有臨床實(shí)驗(yàn)研究表明四君子湯加減對(duì)于治療脾虛效果明顯；極具代表性的大承氣湯，對(duì)于術(shù)前洗滌腸胃積滯、術(shù)后促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)療效顯著。目前中醫(yī)藥對(duì)術(shù)后胃腸功能障礙患者的應(yīng)用，已得到認(rèn)可并廣泛推廣。中藥方劑具有“疊加作用”及“毒性分散效應(yīng)”，故配伍正確的中藥方劑具有毒副作用小、綜合調(diào)理等特點(diǎn)，因此對(duì)于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜的老年患者具有一定治療優(yōu)勢(shì)。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療代替手術(shù)治療

中醫(yī)理論中腹部外科疾病多為“實(shí)邪”，通常在通里攻下的方劑中加用活血、清熱等藥物，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，以“通”為法達(dá)到治療效果。其中代表清胰湯加減作為各型胰腺炎的經(jīng)驗(yàn)方，通常與生長(zhǎng)抑素聯(lián)合使用，其臨床治療效果顯著。老年人對(duì)手術(shù)耐受能力較差，以大黃為主組成的各類(lèi)方劑，使許多膽囊炎、闌尾炎、腸梗阻等腹部疾病患者免除了手術(shù)之苦。

4 多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary team，MDT）

國(guó)外對(duì)MDT的定義為“能夠獨(dú)立為某一特定病人提供診治意見(jiàn)的不同專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家在特定時(shí)間（可在同一地點(diǎn)、或通過(guò)電視或電話會(huì)議形式）共同討論該病人診治方向”?，F(xiàn)該模式已得到了國(guó)內(nèi)專(zhuān)家的認(rèn)可，有多位專(zhuān)家已對(duì)該模式的組織和實(shí)施提出了系列意見(jiàn)和建議。有臨床研究表明，MDT模式在肝癌等惡性腫瘤的診治過(guò)程中起到了積極作用。使患者獲得了最佳治療效果，同時(shí)也可有效地減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

可達(dá) 65%的老年急腹癥患者發(fā)病前有較重的伴隨疾病， 以呼吸系統(tǒng)疾病居首位，其次為心血管系統(tǒng)疾病，這些伴發(fā)疾病可嚴(yán)重影響急腹癥的預(yù)后情況。因此老年腹部外科患者在手術(shù)前最重要的就是多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作 積極全面的治療伴發(fā)疾病，同時(shí)還要治療潛在性疾病及并發(fā)病。另外，術(shù)前不僅要重視疾病引起的全身的狀況改變，還要明確目前全身狀況對(duì)于疾病本身及將行手術(shù)可能造成的影響對(duì)患者全身狀況等進(jìn)行評(píng)估, 對(duì)心肺功能進(jìn)行保護(hù), 注意其它伴隨疾病的處理等對(duì)患者術(shù)后治療及恢復(fù)極具意義。

總之，老年患者，由于機(jī)體反應(yīng)相對(duì)較弱，臨床上常有表現(xiàn)輕而病變嚴(yán)重的現(xiàn)象,不僅在診斷中可能存在失誤，更有可能出現(xiàn)治療不當(dāng)。因此需臨床醫(yī)師認(rèn)真去了解洞悉，謹(jǐn)慎應(yīng)對(duì)處理，利用多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)的的診療方法，最大限度提高治愈率，并且降低原發(fā)疾病并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

[1]楊濟(jì)林.老年急腹癥的診治-附438例分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2000,14(22):16.

[2]楊全德,卜遲文.伴常見(jiàn)疾病的老年急腹癥患者圍手術(shù)期治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(07):806-808.

[3]沈貴虎,李強(qiáng),劉艷梅.老年外科急腹癥的臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)（附238例臨床分析）[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013(12):45-46.

[4]劉蕓,張海生.老年外科急腹癥圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(01):47-50.

[5]江學(xué)成.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法解讀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(09):746-747.

[6]張峰,錢(qián)菊英.老年普通外科病人圍手術(shù)期處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(02):112-115.

[7]王中易,石俊方,劉秉義等.老年外科學(xué)[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,1998,311,340-342,346,350.

[8]應(yīng)明英.實(shí)用危重病監(jiān)測(cè)治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998,264,632,651-652.

[9]王瑞群.中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥臨床觀察[J].光明中醫(yī),2014,29(07),1497-1498.

[10]杜莊云.中醫(yī)中藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].天津藥學(xué),2001,13(01):31.

[11]蔡北源.腹部胃腸手術(shù)后的辨證論治體會(huì)[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2008,10(03):735.

孫陽(yáng)（1992-），女，天津市人。碩士研究生，主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)。