董文敏

福建中醫(yī)藥大學康學醫(yī)學院 福建省福州市 350000

跟腱病的臨床治療研究進展

董文敏

福建中醫(yī)藥大學康學醫(yī)學院 福建省福州市 350000

目前國內(nèi)外對跟腱病的診療研究較深，主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。本文檢索1995/2016年度PubMed與CNKI數(shù)據(jù)庫有關(guān)跟腱病臨床治療的文獻，對治療跟腱病診療方案進行綜述，系統(tǒng)總結(jié)近些年本病的治療研究進展，旨在為跟腱病治療提供更為客觀的理論依據(jù)。

跟腱??；保守治療；手術(shù)治療

跟腱病是臨床上多發(fā)疾病之一，屬于末端病的滑車型疾病。跟腱是運動中足踝部最易受損的肌腱，各種反復(fù)應(yīng)力作用均可導(dǎo)致跟腱病，如超負荷訓練、長距離奔跑、頻繁登山等，因此跟腱病常常發(fā)生于運動員、長期站立、喜愛跑步的人群。如果不及時治療，會轉(zhuǎn)變成急性跟腱斷裂，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。目前針對跟腱病的治療方法繁多，中醫(yī)學也將其歸納為“痹證”范疇，現(xiàn)將近年來有關(guān)臨床治療研究進展作一闡述。

1 非手術(shù)治療

1.1 休息與冰敷

長時間大負荷的牽拉肌腱是致病的重要原因之一，患者在早期察覺無論休息還是運動跟腱都會產(chǎn)生疼痛或間歇性疼痛時，應(yīng)盡量避免劇烈活動或者競技賽事，及早適當休息對改善局部癥狀有重要作用[1]。

1.2 非甾體類抗炎藥物

口服非甾體類抗炎藥物在臨床上應(yīng)用時間一度很廣，目的是通過抑制炎癥因子合成減少炎癥發(fā)生，從而緩解疼痛。曾在Almekinders[2]的早期研究中表明NSAIDS藥物可通過抑制COX循環(huán)，從而阻斷PGE2以緩解局部紅腫熱痛。但是，該類藥物副作用較大，長期使用會增加胃腸道、心血管及腎側(cè)的風險，往往限制其用藥，或中途停藥，使許多患者疼痛、腫脹再次發(fā)作。Magra[3]提出雖然NSAIDS藥物可有效控制疼痛，但容易導(dǎo)致患者在早期被這種鎮(zhèn)痛效應(yīng)麻痹而忽視合理治療，使受損肌腱愈發(fā)惡化，延緩最終愈合。Astrom[4]等的一項隨機雙盲安慰劑對照試驗證明，類似吡羅昔康的NSAIDs藥物并不比安慰劑更有效。

1.3 局部封閉療法

封閉療法最早由前蘇聯(lián)學者提出的一種治療慢性軟組織炎癥的方法，是目前用于跟腱病非手術(shù)治療最常用的方法之一，一般由皮質(zhì)醇類激素藥物和局部麻醉藥物聯(lián)合使用，其中對激素類藥物使用頗有爭議。跟腱[5]的血供來源于周圍肌肉、組織和骨膜的血管，應(yīng)用激素藥物可致跟腱周圍小血管炎性損害，血管滲透性增加，促發(fā)血管內(nèi)凝血，影響跟腱周圍血運，以至脆性增加，承載負荷降低，在輕度外力作用下即可引起跟腱斷裂。孫念全[6]、宋長軍[7]等報道多例手術(shù)治療跟腱斷裂都均為局部封閉所致。HD[8]等則認為局部注射激素類藥物的使用不僅是一種選擇，更是一個有效的治療手段，在掌握好局部解剖、注射技術(shù)及藥物選擇的基礎(chǔ)上, 激素類藥物注射可以迅速緩解不適,幫助患者重返正?；顒印ulse[9]采用在X線引導(dǎo)下為患者注射皮質(zhì)類固醇激素到肌腱內(nèi)，詳細記述重復(fù)注射次數(shù)及主、次要并發(fā)癥，至少兩年隨訪內(nèi)發(fā)現(xiàn)有43例患者反復(fù)注射藥物后并未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或者僅出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，因此合理控制皮質(zhì)醇藥物注射次數(shù)，低劑量皮質(zhì)類固醇藥物注射是可以作為一項治療跟腱病的有效措施。

1.4 離心訓練

運動康復(fù)訓練是軟組織損傷修復(fù)的重要手段之一，早在1986已經(jīng)有學者提出應(yīng)用肌肉的離心性收縮訓練治療肌腱炎。Knobloch[10]認為新生血管形成在跟腱病中扮演重要角色，跟腱的反復(fù)使用致肌腱部分纖維鈣化，出現(xiàn)肥厚微血管，導(dǎo)致局部相對缺血而細胞功能受損，小腿三頭肌離心訓練（Calf Muscle Eccentric Training，CMET）能改善肌腱周圍微循環(huán)，降低整個肌腱毛細血管充盈壓力來改善血流量，從而達到恢復(fù)目的。杜鋒[11]對21例患者進行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)CMET結(jié)合常規(guī)康復(fù)（牽拉、物理因子治療）治療對治療運動員跟腱病效果更佳。但是與其他治療手段相比，CMET需要患者更多的主動參與，李圣節(jié)[12]采用Biodex肌力測試與評定系統(tǒng)來實現(xiàn)離心收縮治療跟腱病的精準治療，量化離心收縮時的阻力大小和速度快慢，研究結(jié)果顯示該方法與傳統(tǒng)離心收縮治療方法相比，可有效提高患者依從性以及確保治療的有效時間。值得注意的是該系統(tǒng)價格昂貴，需要進一步設(shè)計出相對低廉而符合要求的設(shè)備以幫助CMET更好的在臨床推廣運用。

1.5 體外沖擊波療法

體外沖擊波療法最初是治療骨不連、骨折、骨折延遲愈合等疾病，近幾年已成為治療運動系統(tǒng)慢性損傷疾病的有效方法，兼?zhèn)浔Ｊ丿煼ǖ陌踩珶o創(chuàng)性和手術(shù)療法的特效性，對跟腱病有明顯療效。姚偉[13]利用ESWT對治療跟腱止點跟腱病與非止點跟腱病療效進行分析，研究結(jié)果顯示兩種跟腱病都取得良好效果，而跟腱止點跟腱病療效更佳，其原因與非止點跟腱病的病變部位局限在距跟骨止點2-6cm相對缺血范圍內(nèi)相關(guān)。薛慧琴[14]經(jīng)隨機法將跟骨結(jié)節(jié)跖面有明顯疼痛腫脹的48例患者，分為體外沖擊波治療實驗組和短波結(jié)合局部封閉治療對照組，兩組有效率分別為84.6%和31.8%，沖擊波治療組治療效果顯著。黃合琴[15]等的試驗中分別對患者在治療前、治療4次后和治療3個月時進行療效對比，均取得較高滿意度，并且提出治療區(qū)域皮膚發(fā)紅是治療的常見反應(yīng)，低強度劑量的沖擊波有助于減少并發(fā)癥，而年紀較大患者需慎用ESWT。

1.6 中醫(yī)療法

跟腱病在中醫(yī)上屬于“筋痹”，中醫(yī)對該病治療有不同方法。李鳳素[16]以平針與圍刺法針刺阿是穴，并輔以循經(jīng)取穴治療126例慢性跟腱病患者，臨床治愈率達72.8%，顯效率為100%，治療中同時需要對腓腸肌最痛點進針，做到辨病施針。陸永輝[17]在24例患者的跟腱內(nèi)外側(cè)進行“關(guān)刺”療法，發(fā)現(xiàn)該法對病程較短患者的臨床療效較好，建議患者盡量早期治療。何建青[18]以滾法為主配合踝關(guān)節(jié)屈伸被動運動，以提拿法按揉腓腸肌及跟腱部位，以推揉作用于腱圍，并配合骨傷洗方二號外洗，取得了十分明顯效果。中醫(yī)治療跟腱病以臨床體驗為主，有待于更多的臨床對照試驗與實驗室相關(guān)數(shù)據(jù)論證。

2 手術(shù)治療

大部分跟腱病患者經(jīng)過合理的保守治療后都能取得滿意療效，當治療無效且病程超過6個月時應(yīng)考慮手術(shù)治療，目的是減小跟骨后方的骨撞擊，一般要切除粘連的腱圍組織、發(fā)炎的滑囊及變形的跟腱部分。過去傳統(tǒng)的手術(shù)以跟腱背側(cè)入路為主的切口手術(shù)，但并發(fā)癥高，如皮膚壞死、瘢痕形成、血腫、腓腸神經(jīng)疼痛等。楊渝平[19]在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療跟腱病，從跟腱腹側(cè)口探入，手術(shù)時間短，對疼痛的緩解也卓有成效，認為關(guān)節(jié)鏡下治療有可能明顯減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。楊學橋[20]等從足跟內(nèi)側(cè)弧形小切口進行跟腱微創(chuàng)術(shù)29例，術(shù)中無出血，遺留瘢痕小，有效增加踝關(guān)節(jié)活動度，值得臨床推廣。

3 小結(jié)

隨著體育事業(yè)的蓬勃發(fā)展，越來越多的人群熱衷于足球、籃球、長跑等體育項目，跟腱病的發(fā)生率在逐年升高。在疾病早期如果不及時采取治療，或者調(diào)整運動訓練強度，癥狀將會波及到腱圍組織，跟腱附麗區(qū)都可出現(xiàn)腫脹不適，因而早期治療非常重要。臨床治療多為非手術(shù)治療，針對患者的具體癥狀選擇最佳治療方案，同時要注意使用支撐墊來幫助跟腱放松。當部分患者出現(xiàn)頑固性跟腱病，病程反復(fù)，此時應(yīng)在嚴格把握適應(yīng)癥的情況下選擇外科介入，以幫助患者恢復(fù)原有運動水平。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，對跟腱病的研究在日益深入，更安全、更有效、更簡單的治療方法將為這類疾病的患者解除病痛。

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董文敏（1990-），女，安徽省人。福建中醫(yī)藥大學康學醫(yī)學院2014屆研究生。