穆艷華

魯中礦業(yè)有限公司醫(yī)院 山東省萊蕪市 271113

系統(tǒng)化整體護(hù)理對有機(jī)磷中毒患者的影響

穆艷華

魯中礦業(yè)有限公司醫(yī)院 山東省萊蕪市 271113

目的：探討急性有機(jī)磷中毒的急救與護(hù)理措施，應(yīng)用解毒劑、膽堿酯酶復(fù)能劑配合系統(tǒng)化整體護(hù)理是否可提高治愈率及滿意度。方法：回顧性分析60例急性有機(jī)磷中毒的臨床資料。結(jié)果：培訓(xùn)前治愈率達(dá)76%，滿意度調(diào)查65%；培訓(xùn)后治愈率達(dá)90%，滿意度調(diào)查96%；前后對比有顯著性差異。結(jié)論：對急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行及時、正確的搶救與系統(tǒng)化整體護(hù)理是至關(guān)重要的，能夠明顯提高治愈率及患者滿意度。

有機(jī)磷中毒洗胃；整體護(hù)理

整理我院急診科2004年1月-2014年9月收治的60例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床資料，并進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果系統(tǒng)化整體護(hù)理培訓(xùn)后，中毒患者治愈率、滿意度均提高，現(xiàn)將對患者的診斷、急救、治療與護(hù)理措施總結(jié)如下：

1 臨床資料與方法

1.1 資料

護(hù)理培訓(xùn)前后各隨機(jī)挑選30例有機(jī)磷中毒患者，性別不限，年齡18-60歲，且沒有基礎(chǔ)疾病。中毒程度按輕中重劃分，培訓(xùn)前分別為17、8、5例，治愈分別為17、5、1例，治愈率76%，患者滿意度65%；培訓(xùn)后分別為16、10、4例，治愈分別為16、9、2例，治愈率90%，患者滿意度96%。

1.2 統(tǒng)計

對資料中數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果具有顯著性差異。

2 急救護(hù)理

2.1 快速評估病情

了解所服毒藥的名稱、劑量及服藥時間，了解患者既往的健康狀況，按照呼吸道是否通暢、神志、瞳孔、生命體征、皮膚黏膜損傷情況，判斷中毒程度，輕度僅M樣癥狀（CHE活力70%-50%），中度M樣癥狀加重且出現(xiàn)N樣癥狀（CHE活力50%-30%）；重度具有MN樣癥狀并伴有肺水腫昏迷抽搐呼吸機(jī)麻痹腦水腫（CHE活力30%以下）[1]。據(jù)病情制定護(hù)理措施。

2.2 保持呼吸道的通暢

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，立即離開污染區(qū)，松解領(lǐng)口，給吸氧或必要時人工呼吸，同時給予解毒劑。呼吸道分泌物增多者，重者可導(dǎo)致呼吸中樞抑制，因此護(hù)士要快速備好負(fù)壓吸引器、吸氧裝置及氣管插管、呼吸機(jī)等急救物品。

2.3 迅速徹底清除毒物

皮膚黏膜污染者，脫去污染衣物，盡早清洗全身。常用2%碳酸氫鈉，30%乙醇皂和氧化鎂溶液，禁用熱水和酒精，減少毒物進(jìn)一步吸收，同時注意保暖。經(jīng)消化道中毒者，對于清醒且配合治療中毒時間短的患者立即給予催吐洗胃，然后插胃管洗胃，洗胃是徹底清除毒物的最佳方法，洗胃最有效時間窗在中毒4-6小時內(nèi)，可以延長至12小時，一旦確診，應(yīng)立即下胃管洗胃。

在院前急救過程中，對意識清醒的中毒患者應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場催吐及給予解毒藥物應(yīng)用，為院內(nèi)急救爭取時間。在院內(nèi)我科均采用SC-IA全自動洗胃機(jī)洗胃，插管時嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，左側(cè)臥位，頭稍低，并轉(zhuǎn)向一側(cè)，胃管涂石蠟油，動作輕柔準(zhǔn)確，洗時可輕按腹部，減少盲區(qū)?；杳哉呷∑脚P位，頭偏向一側(cè)，及時除去呼吸道分泌物，防止窒息。洗胃液常采用20℃-30℃的清水,水溫過高毛細(xì)血管擴(kuò)張增加毒物吸收，水溫過低導(dǎo)致寒戰(zhàn)、血壓升高，加重病情。胃管采用大口徑F24號的胃管，經(jīng)鼻或口插入胃內(nèi)（喉頭痙攣者，通過氣管插管鏡輔助插胃管），插入長度為45-55cm，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后接上自動洗胃機(jī)先按手吸鍵，保存胃液，留作標(biāo)本。再按自動按鈕，反復(fù)沖洗，直到洗出液澄清無色無氣味為止。洗胃過程中密切觀察患者面色神志呼吸變化，監(jiān)測生命體征，隨時書寫特護(hù)記錄。若面色、嘴唇發(fā)紺、嗆咳，警惕誤吸可能，應(yīng)暫緩洗胃，檢查胃管，立即行電吸痰，如吸出液體為血性液體，患者腹痛，應(yīng)立即停止洗胃并通知醫(yī)生。發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫立即協(xié)助醫(yī)師行氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢。重度中毒的患者洗胃后可留置胃管24h,間隔6小時重復(fù)洗胃。洗胃完畢后由胃管內(nèi)注入20%的甘露醇250ml和生理鹽水500ml導(dǎo)瀉[2]。拔除胃管時，先分離胃管和洗胃機(jī)，反折胃管輕輕拔除。眼污染有機(jī)磷者，用清水沖洗15分鐘。

洗胃的過程中，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療藥物，隨時記錄，同時與氧氣吸入，緩解缺氧癥狀。

3 藥物應(yīng)用及觀察

3.1 膽堿酯酶復(fù)能劑的使用

中毒前3天是用藥關(guān)鍵期，解毒劑首選氯磷定，首劑量為：輕度中毒0.5-0.75g，中度中毒0.75-1.5g，重度中毒1.5-2.0g，肌肉注射。此后根據(jù)每天總量等間歇的分配4-6次使用，每天氯磷定的用量為：輕度中毒1-2g，中度中毒3-5g，重度中毒6-8g，氯磷定的有效血藥濃度為4mg/L。氯磷定的足量指標(biāo)是外周N樣癥狀（如肌顫）消失，血液CHE活性恢復(fù)至正常的50%-60%。

3.2 阿托品的使用

必須強(qiáng)調(diào)阿托品及時、足量、重復(fù)的給藥原則，應(yīng)立即給予阿托品靜脈注射，后根據(jù)病情每10-20分鐘給予，直到M樣癥狀消失，盡快達(dá)阿托品化。阿托品化應(yīng)在4-6小時到達(dá)，超過12h則預(yù)后較差。使用阿托品過程中，嚴(yán)密觀察，根據(jù)病情隨時調(diào)整用量，一旦出現(xiàn)瞳孔較前散大，皮膚干燥，顏面潮紅，口腔分泌物減少，肺部啰音減少或消失，意識障礙減輕，標(biāo)志以達(dá)到阿托品化[3]，此時應(yīng)減少藥量，或延長用藥間隔時間。出現(xiàn)流涎、肌顫、多汗提示阿托品用量不足，如伴有瞳孔針尖樣大小、肺水腫及意識障礙，則提示嚴(yán)重不足，需增加阿托品用量，縮短用藥間隔時間。如出現(xiàn)瞳孔明顯散大，神志模糊抽搐昏迷尿潴留提示阿托品中毒，應(yīng)立即停用。護(hù)理中必須密切觀察病情積極配合醫(yī)生，才能提高中毒患者的存活率。

3.3 促進(jìn)毒物排泄

快速大量輸注5%-10%葡萄糖或者5%葡萄糖氯化鈉溶液500-1000ml/h同時靜脈推注呋塞米20-80mg，利于毒物從尿中排出。

3.4 灌腸

中毒6小時以內(nèi)，用聚乙二醇或硫酸鈉，無效者加用1%肥皂水促進(jìn)腸蠕動，提高導(dǎo)瀉效果。

3.5 并發(fā)癥的處理

呼吸肌麻痹與呼吸衰竭是極為兇險的并發(fā)癥，要求護(hù)士有豐富的臨床經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)先兆，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，行機(jī)械輔助呼吸。反跳是有機(jī)磷中毒致死的又一個危險因素，洗胃后，輕度中毒者24小時進(jìn)食飲，中重度中毒者一周內(nèi)禁食禁水，通過靜脈給與營養(yǎng)支持，之后據(jù)中毒癥狀緩解程度可試喂少量流質(zhì)飲食，飲食前適當(dāng)增加解毒劑含量，密切觀察是否出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，做到及時處理。預(yù)防感染，重癥患者用藥品種較多，故必須嚴(yán)格無菌技術(shù)，一般開通兩路留置靜脈，肌肉注射時定時更換注射部位，并做好皮膚消毒工作。定時為患者翻身觀察皮膚完整性，觀察血運情況，做好患者二便的處理及口腔護(hù)理?；颊邭夤懿骞芎?，要協(xié)助患者翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。尿潴留患者，可以采用聽水流聲、腹部按摩、保暖、針刺等物理方法誘導(dǎo)排尿，無效者行留置導(dǎo)尿術(shù)，緩解膀胱壓力，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，定時隨時觀察是否通暢是否污染，及時處理預(yù)防尿路感染。定時行皮膚護(hù)理，避免褥瘡發(fā)生。保持床單位清潔干燥，室內(nèi)空氣每日紫外線消毒，通風(fēng)換氣兩次，室溫22-24℃，室內(nèi)相對濕度為50%-60%。家具地面每日有氯消毒液擦拭，嚴(yán)格交接班 。

4 心理護(hù)理

了解中毒原因，做好心理疏導(dǎo)工作，關(guān)心體貼病人，讓家屬多陪伴，使病人得到多方面的情感支持，樹立生活信心；創(chuàng)造條件，增加舒適性，進(jìn)而提高治療依從性及耐受性；如因知識缺乏引起中毒，應(yīng)做好安全教育工作，學(xué)會防護(hù)。

5 體會

（1）院前急救是搶救患者的關(guān)鍵，可以去除農(nóng)藥污染源，防止農(nóng)藥繼續(xù)進(jìn)入人體內(nèi)，為進(jìn)一步治療贏得時間。

（2） 迅速、徹底洗胃是切斷毒物就繼續(xù)吸收的最有效方法。在基層農(nóng)村中農(nóng)藥的品種較多，多數(shù)陪人說不清農(nóng)藥的名稱，故及時給予溫清水洗胃至關(guān)重要。因吸入的農(nóng)藥可再分泌至胃內(nèi)，故洗胃后保留胃管12-24h，遵醫(yī)囑定時洗胃。

（3）合理應(yīng)用解毒劑，了解藥物的性能及毒副作用，做到準(zhǔn)確及時用藥、用藥中注意觀察用藥反應(yīng)，防止藥物不足及中毒。

（4）急診護(hù)士高度的責(zé)任感、豐富的理論知識及臨床經(jīng)驗、精湛的護(hù)理技術(shù)也是急性中毒患者搶救成功的關(guān)鍵。我院通過組織急救護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化整體護(hù)理學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)及考核，熟悉急救流程、急救藥品的種類、作用、劑量、用法及注意事項，急救器械使用及保養(yǎng)，熟練掌握各種穿刺術(shù)吸氧導(dǎo)尿灌腸插胃管等護(hù)理操作，同時加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理實施，并在工作中不斷驗證總結(jié)，做到患者來診時迅速接診、快速評估、密切配合醫(yī)生實施搶救，提高了搶救成功率及治愈率。

（5）改變服務(wù)理念，提高舒適護(hù)理，重視心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、飲食運動指導(dǎo)，適應(yīng)社會進(jìn)步，滿足患者需求。

[1]陸再英葛均波.徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:885.

[2]聶振明.孟昭全.實用重癥監(jiān)護(hù)與急救[M].西安:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2005:713-71.

[3]張愛知.實用藥物手冊[M].上海:上?？萍紝W(xué)出版社,2002.

穆艷華，女，1997年7月畢業(yè)于武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2004年通過考試，取得主管護(hù)師專業(yè)技術(shù)資格，從事一線臨床護(hù)理工作20年，曾先后在醫(yī)院急診室、小兒科、感染科工作，在實踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，同時通過多種方式加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高自身的學(xué)術(shù)理論水平，曾在國內(nèi)期刊上發(fā)表多篇論文。