文/中日醫(yī)院藥學(xué)部藥師 田 華

冠心病是全球范圍內(nèi)最常見的死亡原因之一，其罪魁禍?zhǔn)资堑兔芏戎鞍啄懝檀?LDL-C)的持續(xù)升高，引發(fā)心肌梗死、腦梗死，甚至危及生命。有效降低LDL-C水平可以阻止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，從而降低冠心病的發(fā)病率及死亡率。他汀類藥物是目前最有效的降低血漿LDL-C水平從而降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的藥物。常用的他汀類藥物有瑞舒伐他汀(可定)、阿托伐他汀(阿樂、立普妥)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(美百樂鎮(zhèn))和氟伐他汀(來適可)。他汀類藥物的安全性及耐受性良好，但是偶爾發(fā)生的骨骼肌不良反應(yīng)如肌病甚或肌溶解等會(huì)降低患者對(duì)該類藥物的依從性。而且，不同個(gè)體對(duì)他汀類藥物的效應(yīng)也不同。

那么，在服用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)該注意哪些問題呢？

服藥時(shí)間及漏服的處理

由于夜間是人體膽固醇合成的高峰期，所以大多數(shù)他汀類藥物在睡前服用效果更好；阿托伐他汀與瑞舒伐他汀在體內(nèi)作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)服藥時(shí)間沒有特別要求，每天定時(shí)服藥即可。如果錯(cuò)過用藥時(shí)間，應(yīng)在記起時(shí)立即補(bǔ)用；但若已接近下一次用藥時(shí)間，則無須補(bǔ)用，請(qǐng)勿一次使用雙倍劑量。

監(jiān)測(cè)肝功能

研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物應(yīng)用與血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平升高存在相關(guān)性。目前認(rèn)為，所有他汀類藥物都可能引發(fā)肝酶增高，且多發(fā)生在開始用藥的3個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率隨著用藥劑量的增加而遞增，不過停藥后肝酶水平即可下降。他汀類藥物禁用于活動(dòng)性肝病、不明原因轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高和任何原因肝酶升高超過3倍正常上限、失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。對(duì)于非酒精性脂肪肝病或非酒精性脂肪性肝炎患者、慢性肝臟疾病或代償性肝硬化患者可以用這一類藥。

我國(guó)血脂異常防治指南建議，他汀類藥物治療開始后4～8周復(fù)查肝功能，如無異常，則逐步調(diào)整為6～12個(gè)月復(fù)查1次；如AST或ALT超過3倍正常上限值，應(yīng)暫停用藥，并需每周復(fù)查肝功能，直至肝功能恢復(fù)正常。輕度的肝酶升高小于正常值上限3倍，可以繼續(xù)服用，部分患者升高的ALT可能會(huì)自行下降。

注意肌肉毒性

接受他汀類藥物治療的患者會(huì)出現(xiàn)肌肉疼痛、無力、肌炎、橫紋肌溶解。肌炎及嚴(yán)重的橫紋肌溶解是罕見的，體型瘦小、虛弱的女性及老年患者較易發(fā)生。如出現(xiàn)肌肉疼痛或無力，應(yīng)咨詢醫(yī)生，監(jiān)測(cè)肌酸激酶(CK)水平。如出現(xiàn)尿液顏色明顯加深、腰區(qū)疼痛等，應(yīng)馬上停藥，并盡快就醫(yī)。甲狀腺功能減退者、曾有CK升高史、既往服用降脂藥物有肌痛史或肌肉癥狀家族史，以及治療過程中出現(xiàn)無法解釋的肌肉痙攣等患者，肌肉毒性發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高。另外，受遺傳因素的影響，他汀類藥物的效應(yīng)存在個(gè)體差異，因此有必要進(jìn)行基因檢測(cè)預(yù)防該不良反應(yīng)的發(fā)生。

藥物基因檢測(cè)

目前可檢測(cè)的他汀代謝相關(guān) 基 因 有 SLCO1B1＊1b 基 因、SLCO1B1＊5基因和ApoE2基因、ApoE4基因。SLCO1B1＊1b基因、SLCO1B1＊5基因與他汀的肌肉毒性相關(guān)；ApoE基因與降脂療效相關(guān)。通過對(duì)相關(guān)基因檢測(cè)可預(yù)知患者的降脂療效及不良反應(yīng)發(fā)生概率。

聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥是他汀類藥物所致肝損害、肌肉毒性的重要危險(xiǎn)因素。如果同時(shí)服用氯吡格雷、阿奇霉素、胺碘酮、羅紅霉素、非諾貝特等肝藥酶抑制劑，可導(dǎo)致他汀類藥物的血藥濃度增高，從而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此，患者就診時(shí)一定要告知醫(yī)生自己的用藥情況，并注意有無上述不良反應(yīng)的發(fā)生。

另外，服藥期間應(yīng)避免大量食用葡萄柚(西柚)、橙皮、佛手、白酒等，這些食品可能會(huì)加重他汀類藥物的不良反應(yīng)。