平 燕 朱 青

※婦產(chǎn)科護(hù)理

蹲式體位在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用

平 燕 朱 青

目的:探討蹲式體位在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用效果。方法 :將816例經(jīng)陰道分娩的單胎頭位初產(chǎn)婦分為蹲式體位組517例與平臥體位組299例，蹲式體位組在第二產(chǎn)程采用蹲式體位, 平臥體位組在第二產(chǎn)程采用平臥體位用力，比較兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間和胎頭下降速率。結(jié)果: 蹲式體位組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程平均時(shí)間短于平臥體位組(P<0.05)，胎頭下降速率快于平臥體位組(P<0.05)。結(jié)論:在第二產(chǎn)程開始后宮縮時(shí)產(chǎn)婦應(yīng)用蹲式體位用力可顯著縮短第二產(chǎn)程的時(shí)間，這對(duì)產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染以及胎兒宮內(nèi)窘迫等圍生期并發(fā)癥的發(fā)生均有間接的控制效果，在保護(hù)母嬰安全方面具有一定積極作用。

第二產(chǎn)程；蹲式體位；產(chǎn)程時(shí)間

第二產(chǎn)程為臨床分娩的關(guān)鍵階段，其產(chǎn)程時(shí)間的長(zhǎng)短往往可直接影響到產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局[1]。國(guó)內(nèi)外大量的臨床研究結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程采用何種分娩體位進(jìn)行分娩是影響本階段產(chǎn)程時(shí)間的重要因素之一[2]。目前，世界衛(wèi)生組織(WHO)及其他相關(guān)國(guó)際指南所推薦的第二產(chǎn)程分娩體位包括側(cè)臥位、手膝俯臥位、蹲位以及坐位等，在我國(guó)傳統(tǒng)的平臥位仍占據(jù)著絕對(duì)主體地位[3]。近年來(lái)，我院產(chǎn)科對(duì)部分產(chǎn)婦在其生產(chǎn)第二產(chǎn)程選用了推薦體位中的蹲位體位，并與傳統(tǒng)平臥位體位分娩者進(jìn)行了比較，旨在考察兩種體位對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月～2015年12月在我院產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的816例單胎頭位初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。本次研究獲得我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，同時(shí)所有研究對(duì)象或其家屬均在分娩前簽署了知情同意書，并表示愿意配合本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～36歲。(2)孕周37～40+6周。(3)胎兒體重估計(jì)值2500～3750 g。(4)產(chǎn)婦體重68.05～72.85 kg。(5)骨盆測(cè)量結(jié)果顯示無(wú)異常。(6)未合并心臟病、重度子癇前期等嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥及并發(fā)癥。在向產(chǎn)婦及其家屬耐心講解蹲式體位優(yōu)勢(shì)以充分征求其意愿的基礎(chǔ)上，將816例產(chǎn)婦隨機(jī)分為蹲式體位組517例與平臥體位組299例。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 第一產(chǎn)程兩組產(chǎn)婦均采用自由體位待產(chǎn)，經(jīng)陰道檢查確認(rèn)宮口開全并產(chǎn)婦開始自主用力進(jìn)入第二產(chǎn)程后，兩組產(chǎn)婦均先對(duì)會(huì)陰進(jìn)行沖洗消毒處理，接著按照既定分娩體位對(duì)產(chǎn)婦接產(chǎn)，蹲式體位組采取蹲式體位用力，助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行全面的協(xié)助與指導(dǎo)，在產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮后，讓產(chǎn)婦蹲在產(chǎn)床上屏氣用力，在宮縮間歇其間，再讓產(chǎn)婦換到坐位體位以獲得暫時(shí)休息并恢復(fù)一定體力，全程均要求助產(chǎn)士及產(chǎn)婦家屬對(duì)產(chǎn)婦加強(qiáng)保護(hù)以防止發(fā)生意外，同時(shí)密切關(guān)注宮縮、胎心和胎頭拔露等多方面情況，當(dāng)觀察到胎頭拔露程度大概在4 cm×4 cm左右時(shí)再次對(duì)會(huì)陰進(jìn)行消毒并轉(zhuǎn)至臺(tái)上接生。平臥體位組采取傳統(tǒng)平臥位體位用力，兩組產(chǎn)婦的其他產(chǎn)程處理措施均完全一致。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間。(2)平均胎頭下降速率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間及胎頭下降速率比較

3 討 論

第二產(chǎn)程即胎兒娩出期，是分娩產(chǎn)程中相對(duì)較危險(xiǎn)的階段，一般臨床對(duì)本產(chǎn)程的耗時(shí)要求為不能超過(guò)2 h。具體就第二產(chǎn)程的生理特征及進(jìn)展來(lái)看，產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程后，一般情況下胎兒的胎頭均已降低到骨盆最小平面的位置，并且在通過(guò)產(chǎn)道的過(guò)程中還將因受壓而變形，因此有一定幾率造成胎兒腦部血供障礙，可對(duì)胎兒的血管中樞造成影響，繼而不僅將引起缺氧，同時(shí)還可致循環(huán)障礙[4-6]。故一旦第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，胎兒在宮內(nèi)承受缺血缺氧的時(shí)間亦長(zhǎng)，胎兒在宮內(nèi)缺氧，可反射性引起腸蠕動(dòng)增強(qiáng)和肛門括約肌松弛，使胎糞排入羊水中，造成羊水污染，在胎兒娩出后增加了清理呼吸道的難度，羊水污染越重，清理呼吸道的難度越大，新生兒窒息率增高[7]。此外，長(zhǎng)時(shí)間的陰道擠壓及助產(chǎn)，使胎頭變形嚴(yán)重，新生兒頭皮水腫、血腫及顱內(nèi)出血的發(fā)病率上升，易導(dǎo)致缺氧缺血性腦病的發(fā)生，圍產(chǎn)兒死亡率增高[8]。因此，縮短第二產(chǎn)程，提高分娩質(zhì)量已成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問題。

研究表明[9]，分娩體位的選擇與第二產(chǎn)程進(jìn)展關(guān)系密切。傳統(tǒng)仰臥位在分娩時(shí)會(huì)阻斷骨盆能動(dòng)性，胎頭下降無(wú)較高順應(yīng)性，降低胎兒重力，從而延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間。近年來(lái)，歐美國(guó)家對(duì)非傳統(tǒng)體位分娩的研究已日趨成熟，我國(guó)學(xué)者除了本研究中所采用的蹲式體位外，同時(shí)也在站立式體位、手膝體位以及自由體位等新型分娩體位的研究方面也均有開展研究，并均取得一定成效[10]。而本研究結(jié)果顯示，蹲式體位組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間短于平臥體位組，胎頭下降速率快于平臥體位組(P<0.01)。究其原因可能與以下幾個(gè)方面存在密切關(guān)聯(lián)：(1)產(chǎn)婦在處于蹲位體位的狀態(tài)時(shí)，其產(chǎn)道曲線與胎兒軸及地心引力方向均幾乎在一致的方向，亦即是說(shuō)該體位可幫助胎兒獲得更大的向下及向外動(dòng)力，這有利于在一定程度上提高胎兒的娩出速度。(2)若產(chǎn)婦的骨盆保持有較大的傾斜度(≥70°)可影響到先露的銜接，胎頭的娩出將對(duì)抗更大的阻力，而在取蹲位體位后，其體位本身即是等效于對(duì)骨盆的入口平面及胎先露角度做出了改良性調(diào)整，繼而有利于先露進(jìn)入骨盆入口平面及胎頭的下降，最終在更短時(shí)間內(nèi)順利完成分娩。(3)先從仰臥位改為坐位來(lái)看，在該過(guò)程中，產(chǎn)婦的坐骨棘間徑及出口橫徑將分別增加大概0.76 cm與1 cm左右，在發(fā)生宮縮時(shí)，宮內(nèi)壓力一般可增加60 cmH2O左右[11]，其壓力增加的程度可以說(shuō)是非常明顯的，蹲位致腹壓升高的同時(shí)也可使骨盆產(chǎn)道徑線增加，尤其是對(duì)于存在有先露偏高或恥骨聯(lián)合偏低等情況的產(chǎn)婦，在第二產(chǎn)程時(shí)采用蹲位體位可幫助胎先露獲得更快的下降速度，產(chǎn)婦從平臥位改為蹲位對(duì)宮縮及增強(qiáng)腹壓均更為有利。(4)蹲位狀態(tài)下的第二產(chǎn)程，產(chǎn)婦的雙下肢及足部均可獲得更穩(wěn)定的著力效果，便于更集中地運(yùn)用腹壓，另外蹲位用力也符合產(chǎn)婦平時(shí)的排便習(xí)慣，這也更便于產(chǎn)婦掌握用力技巧以推進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。

我院產(chǎn)科在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中通過(guò)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，第二產(chǎn)程采用蹲位體位除上述特點(diǎn)外，同時(shí)還有值得我們高度關(guān)注的一些事項(xiàng)：(1)在未發(fā)生宮縮的情況下應(yīng)先選擇一些產(chǎn)婦自覺舒適的個(gè)體化體位，如坐位或半臥位等，以確保產(chǎn)婦可獲得更充分的休息，宮縮開始后再由家屬及助產(chǎn)士扶持采取蹲位體位屏氣用力。(2)產(chǎn)婦處于蹲位體位時(shí)助產(chǎn)士的操作存在一定妨礙，不利于會(huì)陰的保護(hù)以及新生兒的處理，故產(chǎn)程過(guò)程中尤其應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎先露下降情況及會(huì)陰情況的觀察，在胎頭拔露時(shí)應(yīng)及時(shí)將蹲位體位改為仰臥位準(zhǔn)備接產(chǎn)。(3)對(duì)存在有急產(chǎn)傾向的產(chǎn)婦建議不采用蹲位體位，另外若產(chǎn)婦具有宮縮較強(qiáng)或胎兒較小等特征時(shí)，也應(yīng)盡量采取仰臥位，以避免產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快而損傷產(chǎn)道。(4)蹲位分娩對(duì)會(huì)陰的損傷多數(shù)時(shí)候相對(duì)更大[12]，胎兒巨大時(shí)更可能增加其損傷程度，故此種情況一般不推薦使用。

綜上所述，與傳統(tǒng)的平臥位體位比較，在第二產(chǎn)程開始后宮縮時(shí)應(yīng)用蹲式體位用力可縮短第二產(chǎn)程的時(shí)間，繼而對(duì)產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染以及胎兒宮內(nèi)窘迫等圍生期并發(fā)癥的發(fā)生均有間接的控制效果，在保護(hù)母嬰安全方面具一定積極作用。

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(本文編輯 崔蘭英)

Application of squatting posture in the second stage of labor

PING Yan,ZHU Qing

(Nanjing Maternity and Child Healthcare Hospital,Nanjing 210004)

Objective:To discuss the application effect of squatting posture in the second stage of labor.Methods:Divided 816 primiparas with single birth through vaginal delivery in cephalic presentation into two groups, squatting posture group (517 cases) and lying posture group(299 cases),in which, those in the squatting posture group took the squatting posture in the second stage of labor,and those in the lying posture group took the lying posture in the second stage of labor,and then they were compared in duration of the second stage of labor and descending speed of fetal head.Results:The squatting posture group had a shorter average duration of the second stage of labor (P<0.05) and a higher descending speed of fetal head (P<0.05) than the lying group.Conclusion:The women should take squatting posture during uterine contraction after the second stage of labor started, which could significantly shorten the duration of the second stage of labor, and this would have an indirect control effect on postpartum hemorrhage, puerperal infection,fetal distress in uterus, and other perinatal complications, therefore, playing a positive role in protecting the mother and infant safety.

The second stage of labor;Squatting posture;Labor time

210004 南京市 江蘇南京市婦幼保健院

平燕:女，本科，副主任護(hù)師

朱青

2016-10-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.031