何松，佘敏捷

（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院疼痛科，湖北 隨州 441300；2.隨州市曾都醫(yī)院超聲科，湖北 隨州 441300）

射頻熱凝聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯治療頸椎間盤突出癥的臨床效果評(píng)價(jià)

何松1，佘敏捷2

（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院疼痛科，湖北 隨州 441300；2.隨州市曾都醫(yī)院超聲科，湖北 隨州 441300）

目的 探討射頻熱凝結(jié)合連續(xù)硬膜外阻滯治療頸椎間盤突出癥的臨床效果。方法選擇2015年1月至2016年1月在隨州醫(yī)院就診的90例頸椎間盤突出患者進(jìn)行研究，將所有患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各45例。對(duì)照組僅采用硬膜外腔神經(jīng)阻滯治療，觀察組采用硬膜外腔神經(jīng)阻滯聯(lián)合射頻熱凝治療。比較兩組患者治療前后的VAS評(píng)分、臨床治療效果及不良反應(yīng)。結(jié)果兩組患者治療前VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后1、6、12個(gè)月，觀察組患者的VAS評(píng)分分別為(0.9±0.1)分、(1.6±0.7)分、(1.9±0.8)分，明顯低于對(duì)照組的(3.0±0.9)分、(3.5±1.1)分和（5.0±1.4)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的治療優(yōu)良率為88.9%，明顯高于對(duì)照組的68.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論射頻熱凝結(jié)合連續(xù)硬膜外阻滯治療頸椎間盤突出癥能有效緩解疼痛，近期療效顯著，且安全性較高，值得臨床推廣。

射頻熱凝；連續(xù)硬膜外阻滯；頸椎間盤突出；療效

頸椎間盤突出癥的臨床病癥主要為心悸、頭痛、肩背部疼痛、四肢無力麻木、肌力減退等，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致高位截癱，對(duì)生命造成威脅[1]。臨床治療方法主要有手術(shù)治療、藥物治療等，但效果不明顯[2]。近年來，射頻靶點(diǎn)熱凝治療作為一種微創(chuàng)手術(shù)日益受到臨床工作者的關(guān)注，其具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[3]。有研究顯示，射頻熱凝聯(lián)合連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯是針對(duì)腰椎間盤突出兩種發(fā)病機(jī)制的綜合治療手段，可以互補(bǔ)長(zhǎng)短，共同發(fā)揮治療作用[4]。為了探討射頻熱凝結(jié)合連續(xù)硬膜外阻滯治療頸椎間盤突出癥的臨床效果，筆者近年來對(duì)在我院就診的頸椎間盤突出患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年1月在我院就診的90例頸椎間盤突出患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過CT、X線或MRI檢查確診；病程持續(xù)至少6個(gè)月；傳統(tǒng)治療手段無效；有明顯的神經(jīng)和血管壓迫癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎間隙前方骨化、鈣化者；合并椎管內(nèi)疾病者；嚴(yán)重心肺疾病及糖尿??；合并凝血疾病等重要臟器功能不全者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病不配合者。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。對(duì)照組患者中男性27例，女性18例；年齡23～75歲，平均(46.3±5.1)歲；病程6個(gè)月～8年，平均(1.7±0.5)年；腰椎間盤突出部位：5例L3，10例L4，17例L5～S1，多間盤突出13例。觀察組患者中男性29例，女性16例；年齡22～75歲，平均(46.8±4.9)歲；病程7個(gè)月～8年，平均(1.8±0.6)年；腰椎間盤突出部位：6例L3，11例L4，16例L5S1，多間盤突出12例。兩組患者的年齡、性別、病程等基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較（例，±s)

表1 兩組患者的一般資料比較（例，±s)

組別 例數(shù) 性別 腰椎間盤突出部位男 女L3L4年齡(歲)病程(年)L5～S1多間盤突出觀察組對(duì)照組χ2/t值P值45 45 29 27 1.04 0.28 16 18 1.18 0.26 46.8±4.9 46.3±5.1 0.58 0.95 1.8±0.6 1.7±0.5 0.62 0.91 6 5 1.24 0.22 11 10 1.28 0.18 16 17 1.26 0.20 12 13 1.29 0.15

1.2 治療方法 對(duì)照組患者僅采用硬膜外腔神經(jīng)阻滯治療，具體方法為：在硬膜外腔注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液，每次15 mL，鎮(zhèn)痛復(fù)合液成分包括曲安奈德注射液40 mg、2%利多卡因5 mL、維生素B120.5 mg、0.9%生理鹽水8 mL。每周1次，三周為一個(gè)療程。觀察組患者在對(duì)照組硬膜外腔神經(jīng)阻滯治療的基礎(chǔ)上，隨后采用射頻熱凝治療。具體方法為：患者取仰臥位，用C臂X光進(jìn)行定位，在L3/4、L4/5處做切口，于L5/S1小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)處作為穿刺點(diǎn)。先用利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行局麻，然后將射頻穿刺針插入椎間隙內(nèi)，通過X線確認(rèn)穿刺針的位置。使通過使用2 Hz、50 Hz電流對(duì)下肢進(jìn)行神經(jīng)電生理測(cè)試，檢測(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能和感覺神經(jīng)功能。如果沒有測(cè)試沒有出現(xiàn)腰脊神經(jīng)刺激征，則可進(jìn)行射頻熱凝治療，根據(jù)患者的具體疼痛感調(diào)整手術(shù)治療時(shí)的射頻溫度。術(shù)中注意密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，同時(shí)給予靜脈注射抗生素，以預(yù)防感染。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在術(shù)前、術(shù)后1、6、12個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，0分為完全無痛，10分為劇烈疼痛。采用改良Macnab法對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：疼痛完全消失，活動(dòng)功能正常，能進(jìn)行正常生活與工作；良：疼痛消失，能適當(dāng)進(jìn)行工作；可：癥狀有緩解，但仍然有疼痛感，無法工作；差：神經(jīng)有受壓，疼痛明顯，還需繼續(xù)治療。臨床有效率為優(yōu)與良之和。在術(shù)中要注意檢測(cè)患者的生命體征，在術(shù)后要測(cè)試患者下肢肌力和反射，注意神經(jīng)是否損傷及有無感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分比較 兩組患者治療前VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后的1、6、12個(gè)月，觀察組患者的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分比較(分，±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45術(shù)前7.6±0.7 7.5±0.8 0.98 0.52術(shù)后1個(gè)月0.9±0.1 3.0±0.9 6.84 0.00術(shù)后6個(gè)月1.6±0.7 3.5±1.1 5.95 0.00術(shù)后12個(gè)月1.9±0.8 5.0±1.4 9.91 0.00

2.2 兩組患者的臨床治療效果比較 觀察組患者的臨床治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.482，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的臨床治療效果比較（例）

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)根、大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，無椎間隙、硬膜外腔感染，無藥物不良反應(yīng)。其中對(duì)照組有1例出現(xiàn)下肢肌力減退，一周后恢復(fù)，有2例出現(xiàn)頭痛，觀察組3例出現(xiàn)頭痛，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

頸椎間盤突出癥是臨床常見病，多見于20～40歲人群，以男性發(fā)病率較高[5]。腰椎間盤突出發(fā)病機(jī)制有兩種，分別為腰椎間盤機(jī)械造成的壓迫和局部炎癥反應(yīng)，兩者均會(huì)引起化學(xué)性神經(jīng)根炎和神經(jīng)痛，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、麻木等病癥[6]。傳統(tǒng)治療方法包括藥物止痛、手術(shù)頸椎間盤切除、頸椎牽引等，但療效并不理想，因?yàn)榧棺稻哂刑厥獾慕馄饰恢?，?dǎo)致該病的手術(shù)治療具有高風(fēng)險(xiǎn)和高難度，手術(shù)一旦失敗或者誤傷脊髓，就會(huì)導(dǎo)致患者四肢癱瘓，且預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高[7]。因此臨床治療腰椎間盤突出癥需多種方法聯(lián)合使用[8]。

射頻熱凝的治療原理是通過持續(xù)的高頻率射頻電流，共振磨擦生熱，使突出的髓核組織蛋白變性、凝固及收縮，從而緩解神經(jīng)根收到的壓迫[9]。熱凝能使致炎癥因子及致痛因子失去活性。高頻電場(chǎng)產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)可促進(jìn)血液循環(huán)，達(dá)到治療炎癥反應(yīng)的效果[10]。熱凝還可修復(fù)受損的纖維環(huán)，抑制髓核液中炎癥因子的釋放。

臨床治療頸椎間盤突出癥通過在硬膜外注入類固醇激素和B族維生素應(yīng)用已有一定歷史，該方法具有簡(jiǎn)單、安全、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，其治療機(jī)理是使硬膜外組織粘連解除，從而緩解神經(jīng)根受到的壓迫，達(dá)到治療的目的[11]。有研究表明，硬膜外神經(jīng)阻滯對(duì)于椎管內(nèi)炎癥反應(yīng)的效果較好[12]。但也有研究表明，硬膜外注射激素治療雖然能在術(shù)中快速緩解神經(jīng)根炎癥，但并未完全解除髓核突出，所以治療效果并不持久[13]。鎮(zhèn)痛復(fù)合液直接注入硬膜外腔內(nèi)，可使藥物直接作用于受累神經(jīng)根，很快就能達(dá)到止痛、抗炎的效果。鎮(zhèn)痛復(fù)合液內(nèi)的糖皮質(zhì)激素可以抑制炎性介質(zhì)的合成、阻礙血管的擴(kuò)張以及降低毛細(xì)血管通透性，同時(shí)還可緩解神經(jīng)根的炎癥和水腫。維生素B12也具有鎮(zhèn)痛抗炎的功效，調(diào)節(jié)神經(jīng)機(jī)能，保持鞘神經(jīng)纖維完整性及促進(jìn)其再生。局麻還會(huì)阻斷疼痛的傳導(dǎo)，促進(jìn)肌肉放松，使血液循環(huán)更通暢，促進(jìn)氧供[14-15]。

射頻熱凝治療要注意的相關(guān)事項(xiàng)：(1)定位一定要精確，針尖位置最好位于突出髓核的最明顯位置。(2)在進(jìn)行髓核消融時(shí)，針尖應(yīng)位于椎間隙的正中稍偏前的位置。(3)在準(zhǔn)備進(jìn)行硬膜外注藥前，注意進(jìn)行利多卡因試驗(yàn)，確定好導(dǎo)管，避免誤入蛛網(wǎng)膜下腔。(4)在注射鎮(zhèn)痛液時(shí)，起初可稍微用力，可以起到?jīng)_洗作用。(5)鎮(zhèn)靜藥物到達(dá)硬膜外腔后會(huì)干擾脂肪血運(yùn)情況，使內(nèi)脂肪減少，甚至消失，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)根與硬膜發(fā)生粘連，手術(shù)結(jié)束后患者會(huì)表現(xiàn)各種不適，對(duì)其后續(xù)治療及治療效果產(chǎn)生負(fù)作用。若患者對(duì)此法的治療欠佳，不建議再次進(jìn)行此法治療。(6)術(shù)后需置管3 d，注意預(yù)防導(dǎo)管的脫落，拔管時(shí)切勿折斷。(7)術(shù)后注意進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鍛煉腰肌力，促進(jìn)恢復(fù)[16-17]。

本研究結(jié)果表明，兩組患者治療前VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，在治療后的1、6、12個(gè)月觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者臨床療效顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)根、大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，無感染及藥物不良反應(yīng)發(fā)生，說明射頻熱凝結(jié)合連續(xù)硬膜外阻滯治療頸椎間盤突出癥效果令人滿意，連續(xù)硬膜外阻滯的安全性較好，只需常規(guī)口服抗菌藥物就可預(yù)防感染。

綜上所述，射頻熱凝結(jié)合連續(xù)硬膜外阻滯治療頸椎間盤突出癥能有效緩解疼痛，近期療效顯著，且安全性較高，值得臨床推廣。

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R681.5+3

B

1003—6350（2017）03—0473—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.041

2016-07-28)

佘敏捷。E-mail：jinghiah@sohu.com