毛玉瑤，周元全，文歡 綜述 肖際東 校審

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 超聲科，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，病死率高。乳腺癌的篩查對(duì)其早期診斷至關(guān)重要，Siegel等[1]報(bào)道乳腺癌首次診斷時(shí)的分期與5年生存率關(guān)系密切，乳腺癌I期的5年生存率可達(dá)到100%，而到了IV期生存率僅約5%。目前，乳腺癌主要的篩查技術(shù)有X線鉬靶檢查、超聲、MRI等，但X線鉬靶檢查的整體特異性不高，且有65%～90%的假陽(yáng)性率，尤其是對(duì)于部分乳腺腺體致密的女性[2]。呂濤等[3]研究表明絕經(jīng)前女性、乳腺腺體致密的女性超聲檢查比X線鉬靶更易檢出早期乳腺腫塊。乳腺超聲也可以與鉬靶相結(jié)合，互相補(bǔ)充，減少需要活檢的患者數(shù)量[4]。彭友等[5]探討了超聲聯(lián)合鉬靶定位活檢乳腺微鈣化灶的臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果表明兩者聯(lián)合定位對(duì)微鈣化病灶定位更精準(zhǔn)。MRI則價(jià)格昂貴，檢查時(shí)間長(zhǎng)，難以推廣應(yīng)用。超聲檢查由于對(duì)患者無(wú)痛苦、無(wú)損傷、無(wú)輻射，價(jià)格便宜，可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)勢(shì)，成了乳腺疾病檢查的主要手段，在乳腺癌篩查中發(fā)揮著非常重要的臨床作用[6]。但乳腺癌在聲像圖上表現(xiàn)的多樣性,使得臨床早期明確診斷和評(píng)估預(yù)測(cè)需要更多的信息,因此多模態(tài)超聲新技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺癌的診斷尤為重要[7]。乳腺多模態(tài)超聲相關(guān)的新興技術(shù)，包括乳腺?gòu)?fù)合成像，自動(dòng)乳腺全容積成像，超聲彈性成像，乳腺超聲造影等技術(shù)，這些新技術(shù)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用廣泛，并在將來(lái)有更廣闊的應(yīng)用前景。

1 乳腺?gòu)?fù)合成像（breast compound imaging）

圖1 乳腺?gòu)?fù)合成像Figure 1 Breast compound imaging

乳腺?gòu)?fù)合成像技術(shù)包括空間復(fù)合成像和頻率復(fù)合成像?？臻g復(fù)合成像指從不同聲束方向獲得的超聲圖像組成一個(gè)復(fù)合圖像，與常規(guī)圖像相比，能提高分辨率，可清晰顯示組織的邊界，增加低對(duì)比度組織及微小病灶的顯示率，有更好的整體圖像質(zhì)量。頻率復(fù)合成像指使用多個(gè)濾波器將從不同的頻段獲得的圖像組合成一個(gè)復(fù)合圖像，可以抑制斑點(diǎn)噪聲，增加對(duì)比分辨率及提高穿透力?？臻g復(fù)合圖像的質(zhì)量與組織的深度有關(guān)，而頻率復(fù)合不易受深度的影響[8-9]（圖1）。楊秋娟等[10]應(yīng)用常規(guī)超聲和超聲復(fù)合成像技術(shù)診斷早期乳腺癌患者，與病理學(xué)結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，超聲復(fù)合成像技術(shù)診斷準(zhǔn)確性較常規(guī)超聲明顯增加，可顯著提高乳腺癌的早期診斷率。

2 組織諧波成像（tissue harmonic imaging，THI）

THI指通過(guò)優(yōu)化非線性組織信號(hào)組件的接收過(guò)濾器，使掃描儀只接受兩倍于發(fā)射頻率的諧波，對(duì)其進(jìn)行放大成像。能減少雜亂回聲，降低偽像，提高圖像的信噪比[11-12]。THI提高了乳腺病灶與腺體及脂肪組織之間的灰階對(duì)比度[13]，更適用于肥胖患者的乳腺檢查。與二維基波成像相比，THI能更清晰地顯示病灶內(nèi)部的微小鈣化灶，且可顯著提高乳腺病灶的邊界顯示率，王廣珊等[14]發(fā)現(xiàn)僅使用二維基波成像完成乳腺超聲的檢查是不足夠的，需聯(lián)合使用THI技術(shù)以提高乳腺病灶與周邊正常組織的對(duì)比分辨力，以更好的觀察病灶的內(nèi)部回聲及周邊情況。Hooley等[9]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用空間復(fù)合成像和THI，可提高圖像的整體質(zhì)量，增加病灶的顯示率，提高診斷準(zhǔn)確性。

3 螢火蟲(chóng)技術(shù)（micropure system technology）

螢火蟲(chóng)技術(shù)是一種新型超聲圖像處理技術(shù)，可后處理灰階超聲圖像，以提高乳腺微鈣化的可視性。該技術(shù)使用濾波器，將每個(gè)像素與周圍區(qū)域的平均亮度進(jìn)行對(duì)比，以檢測(cè)出與周圍區(qū)域有特征性變化的部位。由于螢火蟲(chóng)成像技術(shù)的焦點(diǎn)是檢測(cè)乳腺組織中的微鈣化，所以在水平方向上優(yōu)化濾波核，以僅檢測(cè)與周圍乳腺組織相比具有更高亮度的孤立點(diǎn)[15]。Machado等[16]研究表明，螢火蟲(chóng)技術(shù)可以檢測(cè)到比常規(guī)超聲更多的微鈣化。但是，這種方法并不適合篩查，它的靈敏度不及X線鉬靶檢查，但可用于引導(dǎo)活檢等更有針對(duì)性的應(yīng)用。

4 自動(dòng)乳腺全容積成像（automated breast volume scanner，ABVS）

ABVS系統(tǒng)是一種新的三維容積超聲成像系統(tǒng)，與傳統(tǒng)超聲技術(shù)掃查乳腺腫塊比較，其優(yōu)勢(shì)在于可獲得整個(gè)乳腺連續(xù)的橫切面數(shù)據(jù)，并可自動(dòng)進(jìn)行三維重建，同步獲得整個(gè)乳腺包括矢狀面和冠狀面的圖像,從而充分顯示乳腺腫塊與周圍組織的關(guān)系，獲得腫瘤生長(zhǎng)和侵襲改變等信息[17-18]，冠狀面所示的“匯聚征”是乳腺癌的特征性改變（圖2）。朱羅茜等[19]比較了ABVS與常規(guī)超聲檢查鑒別診斷BI-RADS4類腫塊良惡性的價(jià)值，結(jié)果顯示ABVS鑒別BI-RADS4 類乳腺腫塊良惡性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性和曲線下面積均高于常規(guī)超聲，表明ABVS能更早檢查出乳腺癌。Chae等[20]將聯(lián)合使用X線鉬靶和ABVS與單獨(dú)使用X線鉬靶進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果表明，每1 000例高危女性中額外有2.391例被查出患有乳腺癌，這表明ABVS能檢測(cè)出微小的病灶，提高檢出率。ABVS也可用來(lái)評(píng)估乳腺癌患者的化療療效，Wang等[21]通過(guò)ABVS分別獲得行輔助化療前后腫塊的大小及聲像圖特征等信息，比較其變化以評(píng)估化療的療效，發(fā)現(xiàn)ABVS是早期評(píng)估新輔助化療后病理完全緩釋病例的重要工具。ABVS在乳腺癌的篩查、診斷，以及乳腺癌患者的隨訪中，都有非常重要的意義。但ABVS也有其局限性，如不能顯示腫塊的血流分布情況，對(duì)微鈣化的顯示也欠佳，且無(wú)法掃查腋窩組織，所以必須聯(lián)合手持式超聲進(jìn)行檢查，必要時(shí)輔以其他檢查方式。

圖2 ABVSFigure 2 ABVS

5 彈性成像（elasticity imaging）

利用超聲成像方法，結(jié)合數(shù)字信號(hào)處理或數(shù)字圖像處理技術(shù)，估計(jì)出組織內(nèi)部的相應(yīng)變化，間接或直接反映組織內(nèi)部的彈性模量等力學(xué)屬性的差異即超聲彈性成像。常用的彈性成像技術(shù)主要包括應(yīng)變彈性成像（SE）和剪切波彈性成像（SWE）[22]（圖3）。乳腺內(nèi)不同組織的彈性值不一樣，從小到大依次為脂肪及腺體、纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、腺病、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌[23]。2015年，世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會(huì)（WFUMB）公布了最新的彈性成像臨床使用指南，推薦使用彈性成像來(lái)檢測(cè)乳腺腫塊[24]。倪梁紅等[25]的研究結(jié)果顯示彈性成像能很好地顯示乳腺腫塊及其周邊的情況，并可通過(guò)超聲圖像上的不同顏色進(jìn)行定性評(píng)估。趙巧玲等[26]研究了彈性應(yīng)變率比值鑒別乳腺腫塊良惡性的價(jià)值，結(jié)果表明，彈性成像聯(lián)合二維超聲能提高乳腺腫塊的術(shù)前診斷符合率。Lee等[27]研究發(fā)現(xiàn)SWE對(duì)乳腺良惡性腫塊的鑒別有意義，惡性病灶SWE值明顯大于良性病灶。周建橋等[28]使用彈性成像對(duì)120例乳腺癌患者共120個(gè)腫塊良惡性進(jìn)行了評(píng)估，診斷的靈敏度為69.39%，特異度為91.55%，準(zhǔn)確率為82.50%，結(jié)論表明彈性成像有助于乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷。彈性成像評(píng)估乳腺腫塊良惡性的主要優(yōu)點(diǎn)是特異性比普通二維超聲高，可以區(qū)分BI-RADS3類和BIRADS4A類，避免穿刺活檢[29-30]。Hayashi等[31]發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊的硬度可能與淋巴結(jié)受累情況密切相關(guān)，SE或SWE或許也可用于檢測(cè)惡性病變的轉(zhuǎn)移特性。Hao等[32]提出良性和惡性細(xì)胞的微環(huán)境是不同的，與惡性相關(guān)的侵襲性與腫塊的微環(huán)境變化相關(guān)，會(huì)使彈性成像中的硬度值發(fā)生變化，這進(jìn)一步表明彈性成像可用于識(shí)別乳腺癌轉(zhuǎn)移。但彈性成像也有其不足之處，對(duì)操作者依賴性高，有主觀因素干擾，也可能出現(xiàn)誤診的情況，因此在日常工作中應(yīng)特加注意。

圖3 彈性成像Figure 3 Elasticity imaging

6 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

CEUS指利用造影劑來(lái)增強(qiáng)血液的后散射回聲，觀察正常組織與腫塊的血流灌注情況，以鑒別腫塊的良惡性，提高診斷準(zhǔn)確性。超聲造影劑由氣體微泡組成，氣體微泡經(jīng)外殼密封包裝以確保其穩(wěn)定性。這些微泡通常經(jīng)靜脈注射，它們的大小（＜8 μm）使得它們僅局限于在血管內(nèi)運(yùn)動(dòng)[33]。常婉英等[34]探討了CEUS的邊緣特征對(duì)乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷價(jià)值，得出了其對(duì)乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷有一定的臨床意義的結(jié)論。Zhao等[35]探討了CEUS對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值及預(yù)后價(jià)值，得出了CEUS是乳腺癌早期診斷及判斷預(yù)后的有用工具的結(jié)論。王小燕等[36]研究發(fā)現(xiàn)惡性腫塊超聲造影的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于其二維超聲檢查，超聲造影可增強(qiáng)對(duì)乳腺腫塊低速血流的顯示，有助于乳腺良惡性病變的鑒別診斷。Luo等[37]對(duì)230名患者共235個(gè)常規(guī)超聲分類為BI-RADS4類的乳腺實(shí)性腫塊進(jìn)行了評(píng)估，以確定CEUS是否可以提高乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）的分類精確度，結(jié)果表明用CEUS再次評(píng)估BI-RADS 4類乳腺腫塊可降低其活檢率。楊勇等[38]比較了CEUS與增強(qiáng)磁共振成像鑒別診斷在常規(guī)超聲中分類為BI-RADS3-4類的乳腺腫塊的良惡性的臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果表明CEUS在乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷中有一定的診斷價(jià)值，與增強(qiáng)磁共振具有較高的一致性。常規(guī)超聲是CEUS的基礎(chǔ)，CEUS必須與其相結(jié)合，才能發(fā)揮作用。目前乳腺CEUS還沒(méi)有相對(duì)統(tǒng)一且被廣泛認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這在某種程度上限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。

7 超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）

FNAC指利用細(xì)針穿刺病灶，獲取少許組織做涂片檢查的一種細(xì)胞學(xué)診斷方法，有快速診斷、損傷小且病理符合率較高等優(yōu)點(diǎn)，為臨床上常用的診斷手段（圖4）。對(duì)于觸診不可捫及或直徑＜1 cm的乳腺病灶，若盲目穿刺則不易取到理想標(biāo)本，檢出率及準(zhǔn)確率降低，而在超聲引導(dǎo)定位下穿刺，可以直視病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并可多點(diǎn)取材，成功率高，增加了細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性。超聲引導(dǎo)下穿刺優(yōu)于鉬靶X線定位穿刺活檢，它避免了放射損傷，對(duì)操作者要求也不高[39]。超聲引導(dǎo)下的FNAC能提高診斷惡性腫塊的準(zhǔn)確度，在臨床上乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用，某種程度上甚至可以取代術(shù)中的快速冷凍病理切片檢查[40]，但對(duì)于分化好的乳腺惡性腫塊，F(xiàn)NAC無(wú)法排除有假陽(yáng)性情況存在時(shí)，還是應(yīng)常規(guī)做術(shù)中快速冷凍病理切片以明確診斷。Alkuwar等[41]認(rèn)為超聲引導(dǎo)下的FNAC是一種簡(jiǎn)單的微創(chuàng)技術(shù)，還可用于了解乳腺癌患者術(shù)前的淋巴結(jié)狀態(tài)，即是否發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以確定外科手術(shù)方式，是選擇前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)還是全淋巴結(jié)清掃術(shù)，具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。Barco等[42]等研究了二維彩超、超聲引導(dǎo)下的FNAC與MRI單獨(dú)或聯(lián)合作用是否能預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)受累，結(jié)果表明二維彩超的靈敏度與陰性預(yù)測(cè)值高于MRI，特異度與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低于MRI，聯(lián)合使用兩項(xiàng)檢查時(shí)僅特異度與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值略有升高，而FNAC的靈敏度為80%，特異度與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，得出了腋窩彩超及超聲引導(dǎo)下的FNAC必須被包含在乳腺癌患者的術(shù)前檢查中的結(jié)論。但FNAC也具有一定的局限性：由于只獲取少許組織，故可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性，導(dǎo)致誤診，所以對(duì)于高度可疑病例，還是應(yīng)行常規(guī)活檢或者術(shù)中行快速冷凍病理切片證實(shí)。

圖4 FNACFigure 4 FNAC

8 結(jié) 論

超聲集便攜、無(wú)電離輻射、分辨率高和成本低等優(yōu)勢(shì)于一體，不僅是乳腺癌篩查的主要手段，提高了早期乳腺癌的檢出率，在乳腺癌患者的隨訪中，也有不可替代的作用。隨著技術(shù)的進(jìn)步，ABVS、彈性成像、超聲造影等新興多模態(tài)超聲新技術(shù)逐漸為臨床所用。在鑒別乳腺腫塊良惡性時(shí)，應(yīng)以二維超聲為基礎(chǔ)，輔以彩色多普勒血流成像，聯(lián)合應(yīng)用多模態(tài)超聲診斷新技術(shù)，全面的進(jìn)行判斷分析，提高診斷準(zhǔn)確率。

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