鄒偉偉，白玉，王希龍，賈中明，韓勇，程凱，孫洪光，楊振林

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，山東 濱州 256603）

乳腺癌術(shù)后乳房重建有利于患者的身體形象、自尊、性和生活質(zhì)量[1-2]，乳房重建已經(jīng)成為乳腺癌綜合治療中非常重要的一部分。乳房重建的方式有許多種，適用條件不同，并且各有利弊?？傮w來(lái)講，即刻乳房重建（I期重建）總體上優(yōu)于延期乳房重建（II期乳房重建）；使用假體的乳房重建總體上創(chuàng)傷小于使用自體組織的乳房重建，而且對(duì)患者腹部、背部重要肌肉及其功能無(wú)影響。經(jīng)過(guò)幾年研究，筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于部分早期乳腺癌患者，實(shí)施保留乳頭乳暈復(fù)合體的皮下腺體切除、利用胸大肌及其筋膜覆蓋假體的即刻乳房重建方法簡(jiǎn)單易行，重建乳房美容效果好，并發(fā)癥少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年5月—2016年9月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科收治的早期乳腺癌患者18例，均為女性；年齡25～53歲，中位年齡38歲，且需滿足以下條件：⑴經(jīng)術(shù)前穿刺活檢或術(shù)中冷凍病理證實(shí)為乳腺癌，且分期為TisN0M0及cT1～2N0M0患者；⑵非乳頭乳暈區(qū)腫瘤；⑶腫瘤與胸大肌筋膜無(wú)粘連；⑷既往無(wú)腋窩手術(shù)史及放療史；⑸腋窩前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移；⑹乳腺輕度下垂或不下垂。18例患者的臨床及病理資料見(jiàn)表1。

表1 患者臨床及病理情況Table 1 Clinical and pathological data of the patients

1.2 方法

前哨淋巴結(jié)活檢及保留乳頭乳暈復(fù)合體的皮下腺體切除術(shù)：術(shù)前站立位標(biāo)記患者雙側(cè)乳房下皺襞、前正中線、乳頭至鎖骨中點(diǎn)連線等，平臥位標(biāo)記患者乳房切除范圍。使用吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)參照文獻(xiàn)[3]報(bào)道方法行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。若前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移則行該手術(shù)，若前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移則行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，不行該手術(shù)。皮下腺體切除采用乳腺外側(cè)放射狀切口，由乳頭至乳腺外側(cè)緣，切開(kāi)皮膚、脂肪層至乳腺組織，游離皮瓣，注意保留適當(dāng)?shù)闹竞穸?、保留乳頭乳暈及其后方約1 mm薄層組織，確保乳頭血運(yùn)。乳頭乳暈區(qū)后方腺體組織需送冷凍病理，證實(shí)無(wú)腫瘤殘留。注意僅僅切除乳腺腺體，確保胸大肌筋膜的完整性。

剝離胸大肌筋膜：將胸大肌筋膜自胸骨旁及鎖骨下向外側(cè)游離，胸大肌筋膜纖維走形方向基本與胸大肌肌纖維方向垂直。游離過(guò)程中注意保留其完整性，注意精確止血。最終使胸大肌筋膜與背闊肌筋膜及其表面的脂肪組織連為一體，并成為一個(gè)完整的、覆蓋假體外側(cè)緣的結(jié)構(gòu)（圖1）。

游離胸大小肌間隙，注意保護(hù)胸肌神經(jīng)。切斷部分胸大肌下段內(nèi)側(cè)止點(diǎn)。容納假體的腔隙制作完畢后，放置引流管，確定合適的假體，將假體植入胸大小肌間隙，最后將胸大肌外側(cè)緣與游離起來(lái)的胸大肌筋膜縫合，牢固包裹假體。

圖1 術(shù)中照片 A：緊貼胸大肌，將胸大肌筋膜剝離；B：確保胸大肌筋膜的完整性；C：植入假體Figure 1 Intraoperative views A: Separate the pectoralis major fascia from pectoralis major muscle carefully; B:To ensure the integrity of pectoralis major fascia; C: Placement of breast prosthesis

1.3 術(shù)后外觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及患者滿意度評(píng)價(jià)

參照美國(guó)《乳腺癌保留乳房治療實(shí)踐指南》提出的早期乳腺癌保留乳房治療美容效果標(biāo)準(zhǔn)[4]及文獻(xiàn)[5-6]并略加修改，于術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)對(duì)乳房外觀進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：雙乳外形對(duì)稱性好，皮膚良好，重建乳房手感良好。良：雙乳外形大致對(duì)稱，雙側(cè)乳頭乳暈區(qū)水平位置差異≤3cm，重建乳房手感略差。差：雙乳明顯不對(duì)稱，雙乳頭水平差距＞3 cm，手感差。

患者滿意度評(píng)價(jià)方法參考文獻(xiàn)[7]。隨訪時(shí)讓患者自我評(píng)分：10分為最滿意，0分為最不滿意。自我滿意度評(píng)價(jià)分4個(gè)部分：總體滿意度、觸感滿意度、外形滿意度、對(duì)稱滿意度。

1.4 術(shù)后綜合治療

根據(jù)最新版《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》及美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南》，結(jié)合患者具體免疫組化結(jié)果為患者制定個(gè)體化的化療及內(nèi)分泌治療方案。本組患者腋窩淋巴結(jié)均無(wú)轉(zhuǎn)移，無(wú)需行放射治療。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

18例患者手術(shù)過(guò)程均順利，手術(shù)時(shí)間3.2～3.8 h，平均3.4 h。所放置的解剖型單囊硅凝膠假體容積215～295 mL，平均243 mL。術(shù)后住院天數(shù)9～16 d，平均11.2 d。

2.2 術(shù)后隨訪及并發(fā)癥情況

術(shù)后隨訪12～40個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為22個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括有無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后并發(fā)癥情況等。所有患者均存活，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后1例患者出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)良好。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)乳頭壞死、感染、包膜攣縮、假體移位等并發(fā)癥。

2.3 重建乳房外觀評(píng)價(jià)及患者滿意度

重建乳腺外觀良好，雙乳對(duì)稱性較好，重建乳房外觀評(píng)價(jià)優(yōu)良率為100%（18/18）。由于保留了皮下脂肪，因此重建乳房手感良好，重建的乳房與對(duì)側(cè)乳房對(duì)稱性好，外側(cè)飽滿?；颊邔?duì)重建乳房的總體滿意度為8.6分（表2）（圖2）。

表2 患者滿意度評(píng)價(jià)Table 2 Patient satisfaction evaluation

圖2 術(shù)后照片 A：正面觀；B：側(cè)面觀Figure 2 Postoperative views A:Anterior view; B:Lateral view

3 討 論

乳房重建作為乳腺癌手術(shù)治療的重要組成部分，與單純?nèi)榉壳谐啾龋錈o(wú)論對(duì)患者的生理影響還是心理影響，都有積極意義[8]。乳房重建方法眾多，但總體來(lái)講，第一，即刻乳房重建（一期重建）由于是在一次手術(shù)中完成，患者不必經(jīng)歷再次手術(shù)的痛苦，沒(méi)有經(jīng)歷乳房缺失的痛苦，而且治療時(shí)間短、花費(fèi)低，總體上優(yōu)于延期乳房重建（二期乳房重建）[9]；第二，使用假體的乳房重建總體上創(chuàng)傷小于使用自體組織的乳房重建，而且對(duì)患者腹部、背部重要肌肉及其功能無(wú)影響，患者總體滿意度高[10]。對(duì)于部分早期乳腺癌患者，如腫瘤較小或多發(fā)、乳房大小適中、下垂程度不明顯，行保留乳頭乳暈的皮下腺體切除+基于假體的即刻乳房重建可能是最佳術(shù)式之一。

使用假體乳腺重建時(shí)，往往將假體置于胸大小肌之間，也有直接將假體置于皮下的。由于胸大肌往往不能完全覆蓋假體，這時(shí)需要尋找“第二平面”覆蓋假體。國(guó)外往往使用專用補(bǔ)片或脫細(xì)胞真皮[11-12]，補(bǔ)片及脫細(xì)胞真皮具有柔軟、抗張力強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，可以重建具有一定體積及下垂度的乳房，但是專用補(bǔ)片存在價(jià)格偏高、異物排斥、感染、術(shù)后疼痛等情況。國(guó)內(nèi)在將假體置于胸大肌后方后，往往使用胸大肌及部分切斷的前鋸肌包裹假體，部分切斷的前鋸肌充當(dāng)了覆蓋假體的“第二平面”。但由于胸大肌與前鋸肌不在同一解剖層次上，假體極易向外下方向移位。因此，尋找合適的“第二平面”覆蓋假體成為該類手術(shù)成功的關(guān)鍵。

Graf等[13]于2003年首次報(bào)道了胸大肌筋膜下假體置入乳房擴(kuò)大成形術(shù)，該術(shù)式較常用的腺體下隆乳及胸大肌隆乳優(yōu)勢(shì)明顯：外形更好、恢復(fù)更快、包膜攣縮發(fā)生率更低，并且有效降低了后者可能出現(xiàn)的假體邊緣凸顯、雙峰乳腺等。隨后，Barbato等[14]的報(bào)告也支持該結(jié)論。胸大肌筋膜是附著于胸大肌表面纖維結(jié)締組織筋膜，是胸部淺筋膜系統(tǒng)的一部分，其上端達(dá)鎖骨下方，內(nèi)側(cè)位于胸骨，下端與腹直肌前鞘表面筋膜延續(xù)，外側(cè)與背闊肌筋膜延續(xù)。尸體解剖研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，胸大肌筋膜平均面積為10 cm×10 cm、厚度在0.2～1.4 mm之間，平均厚度為1.2 mm，其下段與外側(cè)筋膜厚度明顯厚于上端與中間部分。Louis等[16]由此提出了胸大肌筋膜用于硬腦膜成形術(shù)設(shè)想。胸大肌筋膜在組成上由豐富的彈性纖維及膠原纖維網(wǎng)狀交織而成，具有良好的延展性[17]。胸大肌筋膜雖然較薄，但是比較致密。因此，使用胸大肌筋膜覆蓋假體時(shí)不但比較牢固，而且組織相容性也更好。

筆者將這一思路應(yīng)用于乳腺癌即刻假體乳腺重建中，并取得了滿意效果。并且發(fā)現(xiàn)，保留乳頭乳暈的皮下腺體切除并即刻乳房重建安全可行，并不增加患者術(shù)后的創(chuàng)面引流時(shí)間及引流量、不增加患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間，并且術(shù)后美容效果好、患者滿意度高，這與類似方法文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相同[18-20]。利用胸大肌及其筋膜覆蓋假體的方法尤其適合我國(guó)早期乳腺癌不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤未侵及胸大肌、非乳頭乳暈區(qū)腫瘤、乳腺大小適中并且下垂不明顯、拒絕或不適合保乳、原位癌、惡性葉狀腫瘤等患者。與專用補(bǔ)片相比，胸大肌筋膜強(qiáng)度偏弱，該方法的主要缺點(diǎn)是重建明顯下垂的乳房時(shí)較為困難。該方法所放置的假體體積往往不大，放置的最大體積為295 mL，并且由于該方法采用乳腺外側(cè)橫切口，乳腺下皺襞及其韌帶盡量保留其完整性，下皺襞及其韌帶強(qiáng)度較大，可以承擔(dān)假體的重量。

在行皮下腺體切除時(shí)，乳腺外側(cè)部分不宜過(guò)大范圍切除，以免切除乳腺外側(cè)部分的脂肪筋膜系統(tǒng)。乳腺外側(cè)部分由于保留了胸外側(cè)融合筋膜、背闊肌筋膜及其淺面的脂肪組織，外側(cè)部分較飽滿且強(qiáng)度高，假體下移及向外側(cè)移位均不明顯。為防止假體上移，可將部分胸大肌的胸骨下段止點(diǎn)及肋軟骨止點(diǎn)切斷。需要注意的是，胸大肌筋膜與胸大肌附著較為緊密，可以將電凝調(diào)小并慢慢分離，以確保胸大肌筋膜的完整性。Jinde等[21]報(bào)道，筋膜下乳房擴(kuò)大成型時(shí)，可以獲得較為完整的胸大肌筋膜，即使少許破損，也不會(huì)對(duì)美觀造成影響，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。筆者發(fā)現(xiàn)，部分患者胸大肌的胸骨部與鎖骨部分離明顯，胸大肌筋膜的完整性較難保證，可盡量完整分離，破裂部分使用可吸收線縫合。在胸骨旁進(jìn)行分離時(shí)需注意牢靠處理胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支，避免出血。

早期乳腺癌保留皮膚、乳頭乳暈及胸大肌筋膜的安全性已得到證實(shí)。Lanitis等[22]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析，旨在比較保留皮膚的乳腺癌切除即刻乳房重建與不保留皮膚的乳腺癌乳房切除局部復(fù)發(fā)率有無(wú)差異，該分析共納入7項(xiàng)臨床研究、3 436例乳腺癌患者，分析發(fā)現(xiàn)，兩者的局部復(fù)發(fā)率并無(wú)差異。De La Cruz等[23]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析，旨在比較保留乳頭乳暈與不保留乳頭乳暈的差異。該分析共納入了20項(xiàng)臨床研究5 549例乳腺癌患者，隨訪時(shí)間25.3～101個(gè)月，比較了兩者的總生存率、無(wú)進(jìn)展生存、局部復(fù)發(fā)率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Dalberg等[24-25]報(bào)道了一項(xiàng)來(lái)自瑞典的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，旨在明確保留胸大肌筋膜的安全性，共入組247例乳腺癌改良根治術(shù)患者，隨訪至11年后，兩組的胸壁復(fù)發(fā)率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及總生存率等，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于腫瘤尚未侵犯胸大肌筋膜的早期乳腺癌患者，保留胸大肌筋膜是安全的。

本組采用保留皮膚和乳頭乳暈復(fù)合體的皮下腺體切除、利用胸大肌及其筋膜覆蓋假體的即刻乳房重建術(shù)，該方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后住院時(shí)間短，重建的乳房與對(duì)側(cè)乳房對(duì)稱性好，外側(cè)飽滿，患者滿意率高。該方法尤其適合我國(guó)年輕早期乳腺癌患者。由于該方法的病例數(shù)量相對(duì)較少、隨訪時(shí)間相對(duì)短，長(zhǎng)期效果有待后續(xù)隨訪觀察。

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