范向達(dá)，武元元，王軍，張建偉，馬亞兵，李波

（甘肅省腫瘤醫(yī)院 1. 頭頸外科 2. 超聲科 3 病理科，甘肅 蘭州 730050）

原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma of thyroid，SCCT）是一種高度侵襲性、預(yù)后很差的甲狀腺惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)與甲狀腺未分化癌相似[1]。Von Karst在1858年首次報(bào)道并加以論述，原發(fā)性SCCT惡性程度高，對(duì)放療、化療不敏感[2]，確診后生存期不足1年[3]。往往患者就診時(shí)已屬晚期，手術(shù)根治難度大，缺乏有效的治療手段[4]。本文通過回顧性分析甘肅省腫瘤醫(yī)院2010年1月—2015年12月收治的7例原發(fā)性SCCT患者的病歷資料，對(duì)其臨床表現(xiàn)、超聲聲像圖特征及術(shù)后病理特點(diǎn)和綜合治療效果進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集甘肅省腫瘤醫(yī)院2010年1月—2015年12月收治的728例甲狀腺癌患者資料，其中7例診斷為原發(fā)性SCCT，男3例，女4例；年齡47～78歲，平均年齡62.7歲。7例患者均可觸及頸部無痛性腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，4例伴有不同程度的呼吸困難，2例伴聲音嘶啞，1例伴吞咽困難。病變主要位于單側(cè)者3例，超過中線者4例。5例患者甲狀腺功能正常，2例甲狀腺功能減退。所有患者的尿碘及降鈣素水平均在正常參考范圍。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 粗針穿刺活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為SCCT；⑵ 初次治療且在本院接受手術(shù)；⑶ 具有完整的術(shù)前超聲及影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 病理學(xué)檢查為轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌患者；⑵ 有甲狀腺手術(shù)病史的患者；⑶ 內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查顯示上消化呼吸道異常的患者；⑷ 術(shù)前超聲及影像學(xué)資料不完整的患者。

1.3 治療方法

⑴ 手術(shù)治療：根據(jù)切除范圍分為聯(lián)合根治術(shù)、廣泛切除術(shù)和姑息性切除術(shù)3種。聯(lián)合根治術(shù)包括原發(fā)灶完整切除和頸淋巴清掃，廣泛切除術(shù)指原發(fā)灶及其周圍軟組織切除，姑息性切除指僅切除部分原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，肉眼可見癌組織殘存。⑵ 放射治療：選擇根治性局部放療，劑量為65～70 Gy。⑶ 化療：鉑類+蒽環(huán)類，鉑類+紫杉類。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)

本組原發(fā)性S C C T占同期全部甲狀腺癌的0.96%（7/728），腫瘤原發(fā)灶最大徑為3.5～8.0 cm，平均5.6 cm。頸部CT顯示4例氣管受壓偏移（圖1），單側(cè)病變者3例，雙側(cè)病變者4例。初診時(shí)4例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，肺、骨轉(zhuǎn)移各1例。腫瘤TNM分期（參考甲狀腺未分化癌）：IVB期5例，IVC期2例。

圖1 原發(fā)性SCCT的CT表現(xiàn)Figure 1 CT image of primary SCCT

2.2 超聲圖像特征

7例原發(fā)性S C C T患者的癌結(jié)節(jié)體積較大（3.48 cm×3.01 cm～5.76 cm×7.95 cm），結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，有毛刺，呈不勻質(zhì)實(shí)性混合性回聲光團(tuán)，內(nèi)部可見片狀極低回聲區(qū)（圖2）。2例患者結(jié)節(jié)存在微鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)部可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲光點(diǎn)。5例患者癌結(jié)節(jié)侵透甲狀腺被膜，局部被膜連續(xù)性中斷，其余2例癌結(jié)節(jié)靠近甲狀腺被膜但未侵犯。4例患者伴有頸部異常淋巴結(jié)，3例為淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失，1例為縱橫比＞1。

2.3 治療和生存情況

2例患者行粗針穿刺活檢明確診斷，其中1例因年齡較大（78歲）行單純放療，1例因拒絕手術(shù)行放療聯(lián)合化療。5例患者接受手術(shù)治療，其中甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)2例，原發(fā)灶廣泛切除術(shù)2例，姑息性切除術(shù)1例并同時(shí)行預(yù)防性氣管切開；術(shù)后1例未繼續(xù)治療，3例行放療，1例行同步放化療。行姑息性手術(shù)的患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡，2例未手術(shù)患者及1例原發(fā)灶廣泛切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后放化療的患者在半年內(nèi)死亡。僅1例行根治性切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的患者生存期超過1年。

圖2 原發(fā)性SCCT的超聲聲像圖Figure 2 Ultrasonographic image of primary SCCT

2.4 術(shù)后病理

所有患者病理均證實(shí)為SCCT，癌細(xì)胞呈典型的巢團(tuán)樣排列，其中3例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2例合并甲狀腺乳頭狀癌。高分化鱗癌4例，中分化鱗癌2例，低分化鱗癌1例。7例患者腫瘤細(xì)胞P63均陽性表達(dá)，5例彌漫性表達(dá)細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）19和CK5/6以及TG、TTF-1、CK20、CD117、CD5均呈陰性，Ki-67的陽性表達(dá)率為20%～50%（圖3）。

圖3 術(shù)后病理 A：HE染色（×100）；B：CK19免疫組化染色（×100）；C：P63免疫組化染色（×100）；D：Ki-67免疫組化染色（×200）Figure 3 Postoperative fi ndings A: HE staining (×100); B: Immunohistochemical staining for CK19 (×100); C: Immunohistochemical staining for P63 (×100); D: Immunohistochemical staining for Ki-67 (×200)

3 討 論

原發(fā)性SCCT臨床罕見，文獻(xiàn)[5]報(bào)道發(fā)病率不足甲狀腺惡性腫瘤的1%，此病好發(fā)于中老年人，尤以老年女性多見[6]。本組患者中原發(fā)性SCCT占同期全部甲狀腺癌的0.96%（7/728），男女比例為3:4，年齡47～78歲，平均年齡62.7歲，與文獻(xiàn)[1]報(bào)道相似。

目前關(guān)于原發(fā)性SCCT的組織來源尚有爭(zhēng)議，其中濾泡上皮發(fā)生鱗狀化生進(jìn)而惡變的“化生學(xué)說”被大多數(shù)研究者認(rèn)同，也有學(xué)者[7]認(rèn)為是甲狀腺內(nèi)殘留的甲狀舌管上皮惡變或甲狀腺直接角化癌變。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎、乳頭狀癌等甲狀腺疾病的病理環(huán)境可能為濾泡上皮細(xì)胞發(fā)生鱗狀上皮化提供有利條件。本組中5例患者符合上述特點(diǎn)，3例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2例合并甲狀腺乳頭狀癌，這與“化生學(xué)說”理論的病理發(fā)生背景相符合。

原發(fā)性SCCT侵襲性較強(qiáng)，進(jìn)展迅速?；颊叨鄶?shù)表現(xiàn)為單側(cè)甲狀腺無痛性腫塊, 質(zhì)硬、邊界不清, 生長(zhǎng)迅速。腫瘤侵犯喉返神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)聲音嘶啞，伴有呼吸困難表明喉咽、氣管可能受侵，出現(xiàn)吞咽困難時(shí)食管受累可能，亦可侵犯大血管和其他器官。本組患者中2例最早出現(xiàn)間斷性聲音嘶啞，患者誤以為吸煙過多或咽炎所致，未予重視和及早治療，直至發(fā)現(xiàn)頸部腫塊才就診從而耽誤治療。另有4例伴有不同程度的呼吸困難，1例伴吞咽困難。因此，如果患者有原因不明的聲嘶、吞咽困難及呼吸困難等癥狀，應(yīng)高度警惕并及時(shí)行甲狀腺超聲、喉鏡及食管鏡檢查，必要時(shí)行CT或MRI明確病灶范圍、毗鄰血管、神經(jīng)等組織器官是否受侵。雖然超聲在判斷甲狀腺癌病理類型上存在局限性，但當(dāng)結(jié)節(jié)較大，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、內(nèi)部可見片狀極低回聲區(qū)時(shí)應(yīng)考慮到SCCT的可能。進(jìn)一步根據(jù)影像學(xué)檢查排除氣管、食管、喉、下咽等鄰近器官的鱗狀細(xì)胞癌直接侵犯或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移性SCCT[8]，還應(yīng)與肺部、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別。

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)抽吸活檢對(duì)原發(fā)性SCCT診斷幫助不大，超過50%的患者被診斷為甲狀腺乳頭狀癌，約15%的患者無法診斷，可能是因?yàn)槟[瘤纖維化和結(jié)締組織增生性反應(yīng)使腫塊變硬導(dǎo)致穿刺不到腫瘤細(xì)胞[9]。SCCT光鏡下可見癌細(xì)胞呈巢狀排列，細(xì)胞間橋和角化珠形成，癌組織向周圍甲狀腺組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，間質(zhì)纖維組織增生，單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。病理確診SCCT尚需排除甲狀腺未分化癌、胸腺樣分化性甲狀腺癌和繼發(fā)性甲狀腺癌。免疫組織化學(xué)染色對(duì)于鑒別原發(fā)性SCCT與甲狀腺未分化癌以及胸腺樣分化性甲狀腺癌是必須的，而且還可預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性SCCT的來源器官[10]。P63在原發(fā)性SCCT中陽性表達(dá)[11]，TG則不表達(dá)。CK在原發(fā)性SCCT中彌漫性表達(dá)，尤其是CK7和CK19[12]，而CK20在原發(fā)性SCCT中不表達(dá)，一些來源于胃、腸道、泌尿道上皮的轉(zhuǎn)移性SCCT中可見陽性表達(dá)[13]。TTF-1作為甲狀腺和肺的特異性標(biāo)記物，在原發(fā)性SCCT中很少表達(dá)，陽性提示原發(fā)于肺的鱗狀細(xì)胞癌[14]。Ki-67在原發(fā)性SCCT中高表達(dá)，這與腫瘤預(yù)后不良及未分化癌具有相關(guān)性[15]。本文中免疫組化檢測(cè)指標(biāo)的表達(dá)情況均支持原發(fā)性SCCT的診斷。另外，文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道PAX-8在原發(fā)性SCCT中陽性表達(dá)，繼發(fā)性SCCT中呈陰性，可用于兩者鑒別。

由于缺乏足夠的研究證據(jù)，目前原發(fā)性SCCT的治療尚未達(dá)成共識(shí)。研究[18]表明手術(shù)可減少腫瘤負(fù)荷及局部侵犯，延長(zhǎng)生存期。對(duì)于原發(fā)腫瘤可切除的患者首選手術(shù)治療，推薦行甲狀腺全切聯(lián)合頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)后輔助放療。文獻(xiàn)[19]報(bào)道約77%的原發(fā)性SCCT出現(xiàn)周圍組織侵犯，一般很難達(dá)到完全切除，故應(yīng)輔以術(shù)后放療提高局部控制率，化療可用于治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組患者1例行單純手術(shù)治療，1例行單純放療，1例行同步放化療，此3例患者生存期均小于半年。4例患者行手術(shù)為主的綜合治療，僅1例生存期均小于半年，2例生存期超過半年，1例生存期超過1年，預(yù)后明顯優(yōu)于單純治療者。對(duì)于原發(fā)性SCCT的治療，大多數(shù)學(xué)者還是推薦積極的外科手術(shù)加術(shù)后放療[20]，這與本文的研究結(jié)果相符。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)原發(fā)性SCCT的認(rèn)識(shí)，早期診斷并盡可能行根治性手術(shù)，術(shù)后積極放療以期達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。

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