鄭輝明，戴育堅(jiān)，王英俊，顏景佳，葉彤，劉震

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院 1. 疝外科 2. 麻醉科，福建 泉州 362000）

嵌頓性腹股溝疝又稱(chēng)“箝閉疝”，多見(jiàn)于老年人，是指腹腔臟器進(jìn)入疝囊后，停留在疝囊內(nèi)無(wú)法自行復(fù)位，而發(fā)生血液循環(huán)障礙，從而引發(fā)的各種并發(fā)癥，如治療不及時(shí)可引起腸壞死、絞窄性腸梗阻等嚴(yán)重后果[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)也出現(xiàn)多種方式，如傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)等。傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后疼痛感明顯，術(shù)后所需恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且經(jīng)常因?yàn)閺埩Φ拇嬖?、補(bǔ)片感染等因素出現(xiàn)修補(bǔ)失敗或復(fù)發(fā)率較高[3]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念日益得到人們重視，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝因具有組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到推廣使用。我院開(kāi)展腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療中老年腹股溝嵌頓疝，也取得良好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月—2016年3月間在我院治療的中老年腹股溝嵌頓疝患者132例作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方法的不同，分為兩組各66例，采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的患者66例為腔鏡組，腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例；采用傳統(tǒng)疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療的患者66例為傳統(tǒng)組。腔鏡組中男55例，女11例，年齡41～75歲，平均（48.35±6.38）歲；傳統(tǒng)組中男58例，女8例，年齡42～78歲，平均（49.65±5.83）歲。所有患者均為單側(cè)發(fā)病，合并高血壓患者38例，糖尿病36例，前列腺增生58例；患者均無(wú)明顯腹水、腹脹，ASA評(píng)分I～I(xiàn)I級(jí)，無(wú)腹膜刺激征。本次研究在患者及其家屬簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。兩組患者的年齡、性別及手術(shù)方式等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入選患者入院根據(jù)腹股溝嵌頓疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]確診后，經(jīng)試行手法復(fù)位[6]不成功，均在1 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)，傳統(tǒng)組麻醉方式為硬膜外麻醉，腔鏡組采用全身麻醉方式，然后進(jìn)行手術(shù)操作。腔鏡組：均采用經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)（TAPP），取臍下橫切口置1個(gè)12 mm的套管，另外2個(gè)5 mm的套管分別放在與臍水平的腹直肌兩側(cè)，在鏡下將嵌頓的腸內(nèi)容物返納至腹腔，確定無(wú)壞死后，從疝環(huán)邊緣腹壁缺損的上方2 cm處切開(kāi)腹膜，內(nèi)側(cè)腹膜切口從臍內(nèi)側(cè)韌帶起始，向外側(cè)延伸到髂前上棘水平，銳性或鈍性分離、解剖出腹壁下血管、恥骨聯(lián)合、腹橫筋膜、精索、Cooper韌帶等結(jié)構(gòu)。離斷疝囊，將精索腹壁化，在已經(jīng)游離的腹膜前間隙內(nèi)將補(bǔ)片直接蓋在缺損區(qū)展平，用可吸收縫線(xiàn)關(guān)閉已切開(kāi)的腹膜。傳統(tǒng)組：取患側(cè)腹肌溝區(qū)斜切口，分層切開(kāi)皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，尋找到疝囊并打開(kāi)，確定嵌頓的腸內(nèi)容物無(wú)壞死后，將其返納到腹腔，游離疝囊至其頸部，在疝囊頸中部結(jié)扎疝囊，將其經(jīng)內(nèi)環(huán)口還納回腹腔內(nèi)。采用錐型充填物充填至疝環(huán)處，然后縫合并固定于腹橫筋膜上。根據(jù)具體情況于精索后方置入大小合適的補(bǔ)片，補(bǔ)片需展平，不能卷曲和褶皺。將補(bǔ)片縫合并固定于髂恥束和腹股溝韌帶之上，以加固腹股溝管的后壁。術(shù)后留置導(dǎo)尿管1 d。女性患者手術(shù)方式大致相同，必須分開(kāi)子宮韌帶和疝囊，并縫合聯(lián)合腱和腹股溝韌帶。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛率、下床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，手術(shù)前后24 h分別靜脈外周采血測(cè)定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血清纖維蛋白（FN）、C反應(yīng)蛋白（C-RP）及α1抗胰蛋白酶（α1-AT）水平，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。

1.4 疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛程度采用語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（VRS）分級(jí)法[7]：無(wú)痛；疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾者為輕度疼痛；疼痛不能忍受，要求用止痛藥，睡眠受干擾者為中度疼痛；疼痛劇烈，不能忍受，需要用止痛藥，睡眠受?chē)?yán)重干擾伴植物神經(jīng)功能紊亂者為重度疼痛。以出現(xiàn)疼痛人數(shù)占該組總?cè)藬?shù)的百分比為疼痛率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；腔鏡組患者住院費(fèi)用明顯高于傳統(tǒng)組、術(shù)中出血量、出現(xiàn)疼痛人數(shù)、下床時(shí)間及住院時(shí)間方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=66，±s）Table 1 Comparison of the surgery-associate variables between the two groups of patients (n=66,±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=66，±s）Table 1 Comparison of the surgery-associate variables between the two groups of patients (n=66,±s)

2.2 兩組患者手術(shù)修補(bǔ)前后WBC與血清炎癥介質(zhì)變化比較

術(shù)前兩組患者WBC、FN、C-RP及α1-AT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的WBC、FN、C-RP及α1-AT水平均明顯升高，與傳統(tǒng)組比較腔鏡組患者升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后WBC與血清炎癥介質(zhì)變化比較（n=66，x±s）Table 2 Comparison of the changes in WBC and serum levels of in fl ammatory mediators between the two groups of patients (n=66, x±s)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后單項(xiàng)并發(fā)癥對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；腔鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組（4.55%vs.15.15%）（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of the postoperative complications between the two groups of patients [n (%)]

2.4 隨訪(fǎng)及復(fù)發(fā)

經(jīng)過(guò)治療，兩組患者均治愈。術(shù)后12個(gè)月隨訪(fǎng)，腔鏡組復(fù)發(fā)3例（4.55%），傳統(tǒng)組復(fù)發(fā)12例（18.18%），兩組患者復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

腹股溝疝是一種臨床上常見(jiàn)疾病，是由于腹壁缺損或薄弱所誘發(fā)的，中老年患者具有較高發(fā)病率。還有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不良也是引發(fā)該病的重要原因之一。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，腹股溝疝的發(fā)病率與日俱增[9-10]。手術(shù)治療是腹股溝疝的首選方式，由于中老年患者肌肉萎縮和腹橫筋膜松弛、缺損和薄弱等原因，傳統(tǒng)腹股溝疝修復(fù)術(shù)復(fù)發(fā)率較高，約為15%～25%[11-12]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念日益得到人們重視，腹腔鏡技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于腹股溝疝手術(shù)，并發(fā)展為腹腔鏡下經(jīng)腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)和腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)。

傳統(tǒng)的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，分離機(jī)體組織較為廣泛、損傷組織機(jī)會(huì)增多，將不同的機(jī)體組織縫合在一起、術(shù)后疼痛感明顯，住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后感染機(jī)會(huì)增多。有學(xué)者[13-16]報(bào)道，腔鏡手術(shù)可提高患者康復(fù)速度，降低患者術(shù)后痛苦，減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量。本研究通過(guò)分析腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療中老年腹股溝嵌頓疝患者，結(jié)果也顯示，采用腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)組患者，在術(shù)中出血量、出現(xiàn)疼痛人數(shù)、下床時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)組患者。腹腔鏡微創(chuàng)修補(bǔ)老年腹股溝嵌頓疝術(shù)，掌握操作技術(shù)有一定難度，對(duì)腹腔鏡儀器設(shè)備及手術(shù)操作人員要求較高，相對(duì)較高的治療費(fèi)用也增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在基層醫(yī)院尚未得到廣泛普及。但腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)其也具有傳統(tǒng)的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)所不具有的優(yōu)點(diǎn)：⑴ 手術(shù)后患者創(chuàng)口較小，可減輕對(duì)患者機(jī)體組織的損傷，不易發(fā)感染；⑵ 患者術(shù)后的疼痛感較輕，減少患者康復(fù)時(shí)間，患者下地時(shí)間較早，住院時(shí)間縮短；⑶ 如有需要可同時(shí)對(duì)患者雙側(cè)疝及其他腹腔臟器進(jìn)行處理；⑷ 無(wú)需對(duì)患者疝附近機(jī)體組織進(jìn)行分離損壞，可有效降低尿潴留、陰囊血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率；⑸ 不會(huì)損傷患者腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，復(fù)發(fā)無(wú)需解剖瘢痕機(jī)體組織，對(duì)患者防腹股溝區(qū)神經(jīng)無(wú)損傷[17-19]；⑹ 補(bǔ)片可以覆蓋整個(gè)肌恥骨孔的范圍，將直疝、斜疝、股疝發(fā)生的位置全部覆蓋，防止其它疝的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，腔鏡組住院費(fèi)用達(dá)（10 864.53±421.36）元，明顯高于傳統(tǒng)組，但術(shù)中出血量、出現(xiàn)疼痛人數(shù)、下床時(shí)間、住院時(shí)間方面均明顯少于傳統(tǒng)組，差異顯著。此外，本研究還顯示，進(jìn)行腹股溝修補(bǔ)術(shù)后，患者WBC、FN、C-RP及α1-AT均明顯升高，腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率4.55%，明顯低于傳統(tǒng)組的18.18%。腹腔鏡微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)后的炎性介質(zhì)升高，主要原因可能由補(bǔ)片、網(wǎng)塞等異物引發(fā)；腔鏡組患者術(shù)后24 h的WCB、FN、C-RP及α1-AT明顯升高，這提示補(bǔ)片及網(wǎng)塞能刺激凝血酶、活血小板、溶酶體活性，使白細(xì)胞噬作和趨化吞用增強(qiáng)，補(bǔ)片及網(wǎng)塞在腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用中并不會(huì)增加感染率[20-22]。

總之，在中老年腹股溝嵌頓疝患者的治療中，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有微創(chuàng)、臨床效果良好，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[23]，尤其適用中老年患者。但費(fèi)用較高。臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇[24-25]。

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