林國輝，李燕萍，張思宇

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普通外科， 福建 廈門 361000）

結(jié)腸癌與直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，近年在我國的發(fā)病率有升高趨勢[1-2]。老年結(jié)直腸癌患者大部分在腫瘤晚期出現(xiàn)腸梗阻癥狀時才首次就診，加上自身合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，因此病死率較高[3]。目前臨床治療結(jié)直腸癌仍以外科手術(shù)為主，同時輔以化療及免疫治療[4]。梗阻性結(jié)直腸癌患者近端腸管出現(xiàn)嚴重擴張水腫，腸腔內(nèi)堆積大量糞便，手術(shù)治療行腸管一期縫合后，由于受腸壁炎癥狀態(tài)及腸道糞便污染的影響，容易引發(fā)吻合口瘺、糞性腹膜炎等并發(fā)癥[5]，因此宜采用分期手術(shù)。結(jié)腸造口術(shù)（Hartmann術(shù)）與回腸袢式造口術(shù)是結(jié)直腸癌一期手術(shù)的常用術(shù)式，但哪種術(shù)式更具優(yōu)勢，目前研究仍存在較大分歧。本研究分析了我院行Hartmann術(shù)的老年結(jié)直腸癌患者臨床資料，將該術(shù)式療效與行回腸袢式造口術(shù)的患者進行比較，以評估兩種手術(shù)方式的安全性與有效性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院胃腸外科經(jīng)術(shù)后病理確診為梗阻性乙狀結(jié)腸癌和高位直腸癌患者137例，根據(jù)手術(shù)方式分為Hartmann術(shù)（Hartmann組）61例，回腸袢式造口術(shù)（回腸袢式造口組）6 6例。H a r t m a n n組6 1例，年齡6 0～7 9歲，平均年齡（68.2±6.9）歲；男32例，女29例；乙狀結(jié)腸癌27例，直腸癌34例；臨床TNM分期：II期24例，III期33例，IV期4例；術(shù)前合并疾?。汉粑到y(tǒng)疾病7例，心血管疾病3例，糖尿病3例?；啬c袢式造口組6 6例患者，年齡6 0～7 9歲，平均年齡（67.8±7.0）歲；男34例，女32例；乙狀結(jié)腸癌29例，直腸癌37例；臨床TNM分期：II期25例，III期37例，IV期4例；術(shù)前合并疾病：呼吸系統(tǒng)疾病9例，心血管疾病4例，糖尿病3例。兩組患者的年齡、性別等基線資料構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者的一般資料比較（n）

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴ 乙狀結(jié)腸癌、直腸癌患者術(shù)前經(jīng)過X片、B超或腸鏡等輔助檢查診斷；⑵ 術(shù)后經(jīng)病理學(xué)進一步明確診斷；⑶ 患者年齡超過60歲；⑷ 術(shù)前心、肺功能檢查正常；⑸ 同一手術(shù)組的醫(yī)生所做,術(shù)前取得患者本人的知情同意。

1.2.2 排除標準 ⑴ 未經(jīng)術(shù)后病理診斷的患者；⑵ 合并其他部位腫瘤性疾病的患者；⑶ 既往具有腹部手術(shù)病史的患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 Hartmann組 應(yīng)用結(jié)腸造口術(shù)。一期切除癌灶，關(guān)閉遠端結(jié)腸或直腸，于左下腹部位實施近端結(jié)腸單腔造口術(shù)。一期術(shù)后3個月實施二期手術(shù)閉合造口。

1.3.2 回腸袢式造口組 應(yīng)用回腸袢式造口術(shù)。一期切除癌灶后，進行全腸灌洗，并于降結(jié)腸直腸端行端口吻合術(shù)，選擇離回盲部大約18～20 cm的回腸部位實施回腸袢式造口術(shù)。一期術(shù)后3個月實施二期手術(shù)閉合造口。

1.4 觀察指標

查閱兩組患者的病歷資料及檢查資料，比較兩組患者一、二期的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后肛門排氣時間、禁食時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及生存質(zhì)量的差異。

生存質(zhì)量調(diào)查采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）對兩組患者術(shù)后6個月進行生存質(zhì)量調(diào)查，該量表主要由生理、心理、社會關(guān)系及環(huán)境四個領(lǐng)域構(gòu)成，得分越高表示生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計在專業(yè)軟件SAS 9.0軟件包中處理，計量指標采用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，并發(fā)癥率比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一期圍手術(shù)期指標及并發(fā)癥比較

一期手術(shù)，Hartmann組和回腸袢式造口組的手術(shù)時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；肛門排氣時間、禁食時間回腸袢式造口組顯著短于Hartmann組（均P＜0.05）；Hartmann組與回腸袢式造口組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.56%、7.58%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2-3）。

表2 兩組一期手術(shù)圍手術(shù)期指標比較（±s）

表2 兩組一期手術(shù)圍手術(shù)期指標比較（±s）

表3 兩組一期手術(shù)并發(fā)癥比較（n）

2.2 兩組二期手術(shù)圍手術(shù)期指標及并發(fā)癥比較

二期手術(shù)時，手術(shù)時間、肛門排氣時間、禁食時間、住院時間回腸袢式造口組顯著短于Hartmann組（P＜0.05）；二期手術(shù)時，回腸袢式造口組的并發(fā)癥率為6.06%，明顯低于Hartmann組的18.03%，（P＜0.05）（表4-5）。

表4 兩組二期手術(shù)圍手術(shù)期指標比較（±s）

表4 兩組二期手術(shù)圍手術(shù)期指標比較（±s）

表5 兩組二期手術(shù)并發(fā)癥比較（n）

2.3 兩組術(shù)后生存質(zhì)量比較

回腸袢式造口組與Hartmann組的WHOQOLBREF總分、生理、心理、社會關(guān)系及環(huán)境四個領(lǐng)域評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表6）。

表6 兩組術(shù)后生存質(zhì)量比較（±s，分）

表6 兩組術(shù)后生存質(zhì)量比較（±s，分）

3 討 論

已有研究[6]指出，老年梗阻性結(jié)直腸癌患者大部分具有如下臨床特征：⑴ 病期晚，病程長。由于長期患病，腸腔已呈高度擴張水腫狀態(tài)，腸腔內(nèi)充滿糞便，并多數(shù)伴有脫水、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等；⑵ 梗阻往往發(fā)生在左半結(jié)腸；⑶ 腫瘤引發(fā)的梗阻是不完全的慢性梗阻；⑷ 多數(shù)合并各種基礎(chǔ)疾病，治療期間易發(fā)生各種臟器的并發(fā)癥，致死率高。由于上述不利因素的影響，老年梗阻性結(jié)直腸癌患者行一期縫合后，發(fā)生吻合口瘺、糞性腹膜炎等并發(fā)癥的風(fēng)險較高，大大增加患者病死率[7]。有研究[8]報道，一期手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺大約占10%～30%，其病死率高達30%～45%。預(yù)防性造口采取在吻合口近端腸管造口的方式，避免糞便等腸內(nèi)容物污染吻合口，從而達到保護吻合口的目的[9]。已有研究[10]表明，預(yù)防性造口能夠有效降低吻合口瘺的發(fā)生率。而且老年患者由于身體機能下降、營養(yǎng)不良以及存在多種基礎(chǔ)疾病等原因，易導(dǎo)致吻合口與手術(shù)切口愈合時間延長[11]。因此，目前臨床主要應(yīng)用分期手術(shù)治療老年梗阻性乙狀結(jié)腸癌和高位直腸癌，一期手術(shù)進行腫瘤切除+腸造口術(shù)，二期手術(shù)再行造口閉合[12]。

Hartmann術(shù)與回腸袢式造口術(shù)是結(jié)直腸癌一期手術(shù)的常用術(shù)式，但哪種術(shù)式更具優(yōu)勢，目前研究仍存在較大分歧。袢式造口術(shù)由于手術(shù)操作簡便，具有創(chuàng)傷小、易于還納等顯著優(yōu)點，已在臨床中得到廣泛應(yīng)用[13]。有研究[14]表明，從對遠端吻合口的保護作用來看，袢式回腸造口術(shù)更具優(yōu)勢，而且能夠降低還納后發(fā)生傷口感染及切口疝的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，二期手術(shù)時，回腸袢式造口組的并發(fā)癥率分別為6.06%顯著低于Hartmann組18.03%（P＜0.05），與黃曉斌等[9]報道一致：該研究組以62例乙狀結(jié)腸癌或高位直腸癌患者為研究對象，分析Hartmann術(shù)與回腸袢式造口術(shù)對患者一期和二期手術(shù)各項指標的影響，結(jié)果表明，進行Hartmann術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)時間更長，術(shù)后低血鉀等并發(fā)癥發(fā)生率更高，因此認為回腸袢式造口術(shù)更適合老年結(jié)直腸癌患者。

本研究結(jié)果顯示，一期手術(shù)時，腸袢式造口組的肛門排氣時間、禁食時間顯著短于Hartmann組，這可能與小腸恢復(fù)腸蠕動比大腸更快有關(guān)；而兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，說明Hartmann術(shù)并不影響患者的短期恢復(fù)，與已有研究[15]基本一致。二期手術(shù)時，回腸袢式造口組的手術(shù)時間、肛門排氣時間、禁食時間、住院時間顯著的短于Hartmann組。由于腸袢式造口術(shù)只需在原造口附近部位將與腹壁粘連在一起的小腸分離出來，進行端端吻合即可，而Hartmann術(shù)必須分離脾曲，因此手術(shù)較復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷較大[16]，這也是導(dǎo)致Hartmann組術(shù)后恢復(fù)時間更長的主要原因[17]。回腸袢式造口術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于Hartmann術(shù)組，其原因可能為：⑴ Hartmann術(shù)組禁食時間較長，導(dǎo)致部分患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂，引起低鉀癥狀[18]。⑵ Hartmann術(shù)II期手術(shù)必須進行全身麻醉，而回腸袢式造口術(shù)二期手術(shù)可應(yīng)用腰硬麻，手術(shù)方式的差異可能對患者的術(shù)后免疫功能與恢復(fù)狀況有一定影響[19]。與以往文獻報道不同的是，本研究從WHOQOL-BREF總分、生理、心理、社會關(guān)系及環(huán)境四個領(lǐng)域評綜合分析Hartmann術(shù)和回腸袢式造口術(shù)預(yù)后效果。研究結(jié)果顯示，回腸袢式造口組和Hartmann組的W H O Q O L-B R E F總分、生理、心理、社會關(guān)系及環(huán)境四個領(lǐng)域評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明Hartmann手術(shù)與回腸袢式造口手術(shù)的效果相當(dāng)。

綜上所述，對于發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥風(fēng)險較高的老年梗阻性直乙狀結(jié)腸癌與高位直腸癌患者，有必要采取分期手術(shù)。Hartmann手術(shù)與回腸袢式造口術(shù)兩種術(shù)式效果相當(dāng)，但Hartmann術(shù)后恢復(fù)時間相對較長，而且增加了二期手術(shù)后并發(fā)癥率的發(fā)生率，因此，行回腸袢式造口術(shù)更適合老年梗阻性乙狀結(jié)腸癌與高位直腸癌患者。

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