王琦，孫華文，王秋爽，楊厚淶，錢(qián)彧，童仕倫

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 胃腸外一科，湖北 武漢 430060）

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是來(lái)源于胃腸道間葉組織的具有潛在惡性的腫瘤[1]，在我國(guó)的年發(fā)病率約在10～20/100萬(wàn)，可發(fā)生于胃腸道、食管以及網(wǎng)膜系膜組織等，其中胃間質(zhì)瘤的發(fā)病率最高（約占50%～60%），而在胃間質(zhì)瘤中又以胃中上部最為多見(jiàn)[2]。尤其胃底部間質(zhì)瘤因位置深在且毗鄰賁門(mén)，如何兼顧手術(shù)根治性與術(shù)后患者生活質(zhì)量，一直是困擾外科醫(yī)生的一個(gè)難題[3]。近年來(lái)由于腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展以及對(duì)胃腸間質(zhì)瘤生物學(xué)特性的研究進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)在保證切緣陰性的前提下，局部切除手術(shù)即可達(dá)到根治的效果[4]。但是對(duì)應(yīng)用3D腹腔鏡治療胃底部間質(zhì)瘤的報(bào)道并不多[5]。本文對(duì)2014年1月—2015年6月之間在我院手術(shù)的36例胃底間質(zhì)瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討3D腹腔鏡手術(shù)治療胃底部間質(zhì)瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集自2014年1月—2015年6月在我科接受手術(shù)治療的胃底間質(zhì)瘤患者36例，其中3D腹腔鏡手術(shù)（3D腔鏡組）與開(kāi)腹手術(shù)（開(kāi)放手術(shù)組）各18例，兩組年齡、性別、BMI指數(shù)以及腫瘤大小均有可比性（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：⑴ 所有患者術(shù)前均需經(jīng)過(guò)胃鏡和/或超聲內(nèi)鏡以及腹部CT檢查診斷為胃底間質(zhì)瘤，腫瘤直徑在2～10 cm之間，并且在術(shù)后經(jīng)過(guò)病理證實(shí)；⑵ 術(shù)前未接受口服伊馬替尼藥物治療；⑶ 術(shù)前ASA分級(jí)I-III級(jí)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 腫瘤＜2 cm或＞10 cm；⑵ 既往上腹部手術(shù)史；⑶ 術(shù)前影像學(xué)檢查考慮腫瘤破裂或者侵犯周圍臟器；⑷ 并存重要臟器功能不全或凝血機(jī)制障礙；⑸ 存在腹腔或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.2 手術(shù)方法

所有患者均按照快速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理，盡量不放置胃管、尿管以及腹腔引流管或者于術(shù)后早期拔除，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，減少腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間并盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。手術(shù)中嚴(yán)格遵循腫瘤的治療原則并且重點(diǎn)注意確保腫瘤完整切除，切緣陰性，并且在手術(shù)過(guò)程中避免腫瘤破碎；所有手術(shù)均為同一組有足夠手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，確保手術(shù)質(zhì)量。手術(shù)切除標(biāo)本由專門(mén)的病理科醫(yī)師進(jìn)行病理檢查。

開(kāi)放手術(shù)：全麻平臥位，上腹正中切口約8～10 cm許進(jìn)腹探查，如果位于胃底前壁容易顯露則用直線切割縫合器切除病灶；腫瘤位于后壁、靠近大彎側(cè)以及賁門(mén)者多數(shù)均需延長(zhǎng)手術(shù)切口，游離其與脾臟的關(guān)聯(lián)行楔形切除或者近端胃大部切除手術(shù)。

3D腹腔鏡手術(shù)：采用全身靜脈麻醉，患者取平臥分腿位，主刀取左側(cè)站位，扶鏡手站于患者兩腿之間。于臍下切開(kāi)10 mm切口，Veress法建立氣腹，壓力設(shè)置為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臍下置入10 mm Troca以及3D腹腔鏡鏡頭作為觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下置入12 mm Troca作為主操作孔，左側(cè)腹直肌外側(cè)緣置入5 mm Troca，右側(cè)肋緣下置入5 mm輔助操作孔，根據(jù)腫瘤的部位以及術(shù)中具體情況調(diào)整主操作孔位置以及是否增加輔助操作孔。對(duì)于主體為胃底前壁，呈腔外生長(zhǎng)病灶明確的，可將病灶提起后以GIA行楔形切除；在胃底靠近大彎側(cè)或者后壁的，切開(kāi)大網(wǎng)膜或沿大彎側(cè)離斷胃短血管，充分顯露病灶后仍然采用GIA切除；對(duì)于主體為腔內(nèi)生長(zhǎng)者，切開(kāi)胃壁以后直視下切除，而后以GIA關(guān)閉胃前壁；靠近賁門(mén)且直徑≥5 cm的胃底間質(zhì)瘤估計(jì)楔形切除可能導(dǎo)致賁門(mén)狹窄的則行近端胃切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度；術(shù)后并發(fā)癥、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)后病理檢查結(jié)果：包括腫瘤大小，切緣情況，核分裂像，免疫組織化學(xué)相關(guān)指標(biāo)如CD117、CD34、DOG1、Ki67、核分裂像和Fletcher間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度評(píng)級(jí)[7]。

1.4 術(shù)后隨訪

采用電話、信件及門(mén)診復(fù)查的方式隨訪，對(duì)中高?；颊呙?個(gè)月復(fù)查1次CT或MRI，時(shí)間在18～36個(gè)月，了解有無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥以及有無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。對(duì)于中高危險(xiǎn)度的患者還需要了解其是否口服伊馬替尼治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理

檢查結(jié)果顯示，均未出現(xiàn)腫瘤破裂以及切緣陽(yáng)性的情況。3D腔鏡組以及開(kāi)放手術(shù)組CD117+分別為17例（94.4%）、17例（94.4%）；CD34+分別為16例（88.9%）、17例（94.4%）；DOG1+分別為16例（88.9%）、16例（88.9%）；Ki67＞5%分別為2例（11.1%）、4例（22.2%），核分裂數(shù)＞5個(gè)/HPF分別為6例（33.3%）、5例（27.8%）；Fletcher間質(zhì)瘤病理分級(jí)中高危分別為8例（44.4%）、12例（66.7%），兩組各項(xiàng)病理指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后病理與免疫組化資料比較[n=18，n（%）]Table 2 Comparison of the postoperative pathological and immunohistochemical characteristics between the two groups of patients[n=18, n(%)]

2.2 圍手術(shù)期情況

兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但是術(shù)中出血量、術(shù)后腸道開(kāi)始排氣時(shí)間、住院天數(shù)以及切口長(zhǎng)度3D腔鏡組均明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組（均P＜0.05）。兩組手術(shù)患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥如腹腔/吻合口出血、腸梗阻、吻合口瘺等（表3）。

表3 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（n=18，±s）Table 3 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients (n=18, ±s)

表3 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（n=18，±s）Table 3 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients (n=18, ±s)

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 排氣時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 切口長(zhǎng)度（cm）3D 腔鏡組 78.3±24.2 34.7±18.6 3.1±0.94 6.8±1.0 4.7±1.1開(kāi)放手術(shù)組 86.6±23.2 56.6±19.2 3.9±1.2 8.3±1.4 10.1±2.3 P 0.360 0.002 0.025 0.001 0.000

2.3 隨訪結(jié)果

所有患者均完成至少4次間隔3個(gè)月以上的隨訪，中位隨訪時(shí)間20（12～36）個(gè)月暫未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況，亦未出現(xiàn)死亡病例。除2例行近端胃大部切除手術(shù)治療的患者訴偶有返酸不適的情況外，其余患者均未見(jiàn)明顯手術(shù)相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如粘連性腸梗阻等。在病理危險(xiǎn)度分級(jí)在中高危以上的患者中，腹腔鏡手術(shù)組6例（6/8）以及開(kāi)放手術(shù)組8例（8/12）遵醫(yī)囑服用伊馬替尼至少1年，其余6例患者均因?yàn)橘M(fèi)用方面問(wèn)題未能服藥。

3 討 論

盡管近年來(lái)隨著對(duì)胃腸間質(zhì)瘤生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)逐漸深入，已經(jīng)建立了包括消化內(nèi)鏡醫(yī)師，外科醫(yī)師、病理科、腫瘤科和影像科的多學(xué)科治療模式，但是外科手術(shù)仍然還是治療間質(zhì)瘤最主要和最有效的手段[8]。當(dāng)前間質(zhì)瘤外科手術(shù)的基本共識(shí)是擴(kuò)大切除手術(shù)并不能改善間質(zhì)瘤的預(yù)后，需要重視的是手術(shù)中避免擠壓腫瘤，盡量保證腫瘤假包膜的完整以及確保切緣陰性，一般不需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃和聯(lián)合臟器切除[9]。因此對(duì)胃間質(zhì)瘤而言，除非是過(guò)于靠近賁門(mén)或者幽門(mén)，大部分的腫瘤都可以通過(guò)楔形切除手術(shù)的方式獲得安全的切緣[10]。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，兩組均只有各1例患者因?yàn)槟[瘤過(guò)于靠近賁門(mén)采用了近端胃大部切除術(shù)，其余均采用楔形切除手術(shù)完成。

胃間質(zhì)瘤約占所有胃腸間質(zhì)瘤的60%，而其中又以中上部最為多見(jiàn)，尤其是胃底部的腫瘤，因?yàn)榻馄饰恢玫年P(guān)系，周圍與肝臟、脾臟毗鄰，又靠近膈肌與賁門(mén)，尤其如果腫瘤位于胃后壁，開(kāi)放手術(shù)沒(méi)有足夠大的切口很難充分顯露腫瘤，真正的切除腫瘤時(shí)間并不需要太長(zhǎng)的時(shí)間。因此腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃間質(zhì)瘤的切除手術(shù)是具有天然優(yōu)勢(shì)[11]。也有學(xué)者[12]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)因?yàn)闆](méi)有觸感，可能在尋找腫瘤的過(guò)程當(dāng)中容易導(dǎo)致破損，或者切除的邊界不夠容易導(dǎo)致殘留?，F(xiàn)在隨著技術(shù)的發(fā)展也有研究認(rèn)為腹腔鏡切除胃間質(zhì)瘤安全得到了越來(lái)越多的認(rèn)可[13]。

當(dāng)前的3D腹腔鏡技術(shù)能夠得到高清三維立體視野，術(shù)中可以更清楚的辨識(shí)病變部位與周圍組織結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)腹腔鏡平面圖像無(wú)法感知組織間縱深關(guān)系的不足，有利于術(shù)中的精細(xì)操作，從而減少副損傷和并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。在從2D轉(zhuǎn)向3D操作的初期可能會(huì)對(duì)手術(shù)視野深度產(chǎn)生誤判，手術(shù)者會(huì)有頭暈?zāi)垦５那闆r，但是隨著手術(shù)例數(shù)的積累術(shù)者習(xí)慣3D視野以后將會(huì)獲得更好的手術(shù)效果[15]。并且間質(zhì)瘤多數(shù)靠腔外生長(zhǎng)，2 cm以上的腫瘤在腔鏡下尋找病灶很容易，如果靠腔內(nèi)生長(zhǎng)的可以行術(shù)中胃鏡定位幫助顯露，內(nèi)鏡下切割閉合器頭部可以旋轉(zhuǎn)彎曲可以更好的進(jìn)行楔形切除[16]。在我們實(shí)際的操作中，極少因?yàn)榧夹g(shù)問(wèn)題不能腔鏡下完成手術(shù)而需要中轉(zhuǎn)。但我們?nèi)匀恍枰⒁獍盐蘸檬中g(shù)指征，對(duì)于＜2 cm的間質(zhì)瘤，優(yōu)先采用內(nèi)鏡下切除[17]；有文獻(xiàn)[18]報(bào)道，即便是直徑12 cm的胃間質(zhì)瘤，腹腔鏡手術(shù)切除也是可行的，安全有效的。盡管從筆者的經(jīng)驗(yàn)看，相比于腫瘤的大小而言腫瘤距離賁門(mén)的距離更為重要，但是對(duì)于直徑10 cm以上的腫瘤，有條件的話盡可能先口服藥物治療使腫瘤縮小以后再手術(shù)切除[19]。從手術(shù)時(shí)間看，3D腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)放手術(shù)組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與筆者在術(shù)中操作較為謹(jǐn)慎，嚴(yán)格避免直接鉗夾撥弄腫瘤有關(guān)。但是在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間和切口長(zhǎng)度這些指標(biāo)上腹腔鏡手術(shù)組有明顯優(yōu)勢(shì)。

從病理檢查的結(jié)果來(lái)看，3D腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)放手術(shù)一樣同樣可以獲得安全的切緣，注意用取物袋取出標(biāo)本，避免切口過(guò)小強(qiáng)行取出腫瘤時(shí)導(dǎo)致腫瘤的破裂，至少在短期內(nèi)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面沒(méi)有明顯的差別，中遠(yuǎn)期療效則需要進(jìn)一步的觀察。另外需要注意的一個(gè)問(wèn)題在于，在3D腔鏡組和開(kāi)放手術(shù)組患者中高危的比例分別為44.4%、66.7%，但其中術(shù)后口服伊馬替尼治療的比例分別為75%、66.7%，仍然有相當(dāng)比例的患者因?yàn)楦鞣N各樣的原因不能完成術(shù)后藥物治療，可能會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生比較大的影響[20]。

目前的3D腹腔鏡可以提供立體縱深感，及鏡頭可以多方位旋轉(zhuǎn)，可以比傳統(tǒng)2D腹腔鏡更好的辨別解剖層次和毗鄰臟器的關(guān)系，對(duì)于在開(kāi)放手術(shù)情況下比較困難的賁門(mén)胃底部腫瘤剛好是其優(yōu)勢(shì)所在。因此筆者認(rèn)為如果能夠廣泛的推廣和應(yīng)用3D腹腔鏡技術(shù)，可以給這部分患者帶來(lái)不劣于開(kāi)放手術(shù)的根治性效果，并且能夠獲得更小的手術(shù)切口，更低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的近期療效。

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