陳誠，魏正強，張旋

（1. 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，重慶 400042；2.云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 結直腸外科/大腸癌臨床研究中心，云南 昆明 650118）

現(xiàn)我國結直腸癌發(fā)病率以每年3.9%速度遞增，而世界平均水平則只是在2%增速。在我國直腸癌發(fā)病率有以下特點：發(fā)病率比結腸癌高、趨于年輕化、中晚期直腸癌居多（75%以上）及中低位直腸癌達70%～80%。手術切除仍是治療直腸癌的主要手段，隨著各種微創(chuàng)技術的進步，直腸癌的微創(chuàng)手術也不斷發(fā)展。手術技巧的演化和先進儀器的使用帶來了更好的優(yōu)勢，如更好的美容效果、術后的快速康復、術后的疼痛減輕及住院時間的減少等。就短期效果而言，近期的隨機臨床研究進一步證實了腹腔鏡-全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）比開腹-TME更有優(yōu)勢[1]，并且大規(guī)模的臨床研究證實了相似的結果在比較腹腔鏡與開腹結直腸癌切除術關于腫瘤學的安全性和長期隨訪結果[2]。然而，腹腔鏡外科手術用于直腸癌的缺陷被提出[3-4]。腹腔鏡用于這類有深而狹窄盆腔的直腸癌患者時，其器械的有限活動范圍和欠靈活性等因素造成在腹腔鏡下行TME手術存在一定難度[4]。此外，傳統(tǒng)腹腔鏡還需要1名訓練有素且手勢穩(wěn)定的扶鏡助手。

然而，機器人手術系統(tǒng)改善腹腔鏡的缺陷發(fā)展為一種用于直腸癌手術的治療方式，其優(yōu)勢：穩(wěn)定的高清立體視覺、精準的直覺式動作控制、濾除的手部震顫、縮短的手術曲線以及可遠程操控[5]。并且主刀醫(yī)師無需長期站立，坐于操縱臺前，同步控制床旁機械臂的動作，顯著降低其生理疲勞[6]。機器人直腸癌手術由于技術要求高，手術難度大，其安全性和臨床療效仍是目前研究的焦點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月—2017年2月初在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院施行直腸癌手術的患者資料。入選標準：⑴ 術前腸鏡活檢診斷直腸癌明確，腫瘤距肛緣至少5 cm且15 cm以內(nèi)，術前予以CT、MRI或直腸腔內(nèi)超聲檢查進行術前TNM分期；⑵ 無嚴重心、肝、腦、肺及腎等疾病，無腹腔鏡手術禁忌癥。排除標準：腫瘤多發(fā)遠處轉移的、開腹直腸癌手術、經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除手術、機器人聯(lián)合傳統(tǒng)腹腔鏡的混合手術、術前行新輔助治療、復發(fā)再次手術及需聯(lián)合器官切除的直腸癌患者。共納入124例患者，其中26例機器人手術（機器人組）和98例行腹腔鏡手術（腹腔鏡組）。

兩種手術方式（達芬奇機器人手術和腹腔鏡手術）的選擇均根據(jù)患者的意愿，并簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 達芬奇機器人全腹腔鏡-單吻合直腸癌手術 麻醉成功后，取截石位。于臍右上方置入12 mm Trocar為鏡頭孔，左側鎖骨中線，略高于于鏡頭孔水平置入8 mm Trocar，為2號臂孔。左側腋前線，髂前上脊上方約 4 cm 置入 8 mm Trocar，為3號臂孔。右側麥氏點置入8 mm Trocar，為1號臂孔，1號臂與鏡頭臂連線中垂線5 cm處置入12 mm Trocar，為助手孔。引導機器人手臂車從患者左下方呈45°角靠近患者，連接機械臂和Trocar，調(diào)整機械臂至最佳分布位置，調(diào)整Trocar的remote center使其位于腹壁。在腔鏡直視下1號孔置入超聲刀，2號孔置入無損抓鉗持針器，3號孔置入持針器。若為女性，將子宮懸吊于腹壁上。3號臂無損傷抓鉗提起乙狀結腸并牽向左側，顯露其系膜右側根部，用超聲刀在系膜根部切開腹膜，進入Toldt's間隙，沿間隙向上分離至腸系膜下血管根部，清掃血管周圍淋巴脂肪組織并裸化血管，于根部上Hemolock夾后切斷血管。向左打開乙狀結腸系膜顯露腸系膜下靜脈，上Hemolock夾并切斷。將乙狀結腸拉向右側切開乙狀結腸系膜根部左側腹膜，使左右貫穿。沿Toldt's間隙向上游離降結腸，向下沿骶前間隙游離直腸至腹膜反折。根據(jù)術前腫瘤評估于腫瘤下方合適地方切開脂肪套，裸化直腸。用直線切割閉合器切斷直腸，切開直腸斷端（用于中上段直腸癌），或用絲帶結扎直腸，再超聲刀切斷直腸（下段直腸癌）；經(jīng)肛門置入末端連有12號尿管的蘑菇頭，于腫瘤近端合適位置裸化腸管并用哈巴狗鉗，遠端系束帶阻斷后切斷腸管。斷端縫荷包后置入蘑菇頭。從肛門置入電線套，到腹腔，將標本塞入電線套，從肛門取出。荷包縫合直腸斷端（圖1），從肛門置入腔內(nèi)管型吻合器，旋出中心桿，收緊荷包線后與蘑菇頭對接，完成吻合。肛門充氣實驗顯示吻合良好。

1.2.2 傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌手術 按照《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南（2008）版》[7]要求完成手術。

圖1 術中照片 A：機器人-全腔鏡下直腸斷端荷包縫合；B：機器人-全腔鏡下單吻合Figure 1 Intraoperative views A: Robotic total-endoscopic purse–string suture of the rectal stump; B: Robotic total-endoscopic single anastomosis

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精準檢驗，計量資料參數(shù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較

機器人組中男女比例16:10，腹腔鏡組中男女比例57:41（P=0.756）；機器人組患者平均年齡為（64±6.5）（50～73）歲，腹腔鏡組為（62.1±10.2）（35～83）歲（P=0.251）；機器人組平均BMI為（21.5±2.2）kg/m2，腹腔鏡組平均BMI為（62.1±10.2 kg/m2）（P=0.193）；機器人組中2例患者（1.6%）和腹腔鏡組中19例（15.3%）有手術史（如闌尾切除、膽囊切除及胃穿孔修補等）（P=0.425）；ASA、腫瘤下緣距肛緣距離、TNM分期、CEA及CA19-9而言，在兩組之間無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）（表1）。

2.2 臨床病理結果

平均手術時間在機器人組明顯長于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）；機器人組術中平均出血量較腹腔鏡組明顯較少（P=0.007）；兩組中均無中轉開腹。兩組遠切緣（DRM）距離（指腫瘤下緣到下切緣的距離）（P=0.180）、淋巴結清掃枚數(shù)（P=0.2 7 5）及標本長度（P=0.194）的差異均無統(tǒng)計學意義；腹腔組中有6例患者的環(huán)周切緣（CRM，指腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的部分，在距離切緣1 mm內(nèi)存在腫瘤被定義為切緣陽性）為陽性，而機器人組中無1例，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.583），兩組遠DRM陽性率也無統(tǒng)計學差異（P＞0.999）。

術后膀胱及胃腸功能的恢復快慢可由術后排氣及拔除尿管的時間來反應。腹腔鏡組患者排氣時間為（4.4±1.2）d、拔尿管時間為（6.8±2.0）d，機器人組排氣時間為（3.3±1.4）d、拔管時間（5.0±1.6）d，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；進流食時間、下床時間及術后住院時間，機器人組均明顯短于腹腔鏡組（均P＜0.05）；在機器人組中有1例直腸陰道瘺、3例尿潴留、3例腸梗阻及1例吻合口瘺，腹腔鏡組中2例尿潴留、1例肺部感染、2例切口感染、1例腸梗阻、1例血栓及5例吻合口瘺，機器人組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于腹腔鏡組（P=0.037）。就平均住院總費用而言，機器人組較腹腔鏡組多0.3～1.7萬元，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.007）（表2）。

表1 機器人組與腹腔鏡組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of the general data between robotic group and laparoscopic group

表2 機器人組與腹腔鏡組手術情況、術后短期結果及費用比較Table 2 Comparison of the surgical variables and short-term results between robotic group and laparoscopic group

3 討 論

腹腔鏡手術早已廣泛應用于外科臨床，且用于直腸癌的治療比開腹手術更具優(yōu)勢[1-2,8]。由于傳統(tǒng)二維成像技術缺乏立體視覺信息，術者只能憑借“運動視差”、“透視投影”等技巧和經(jīng)驗來判斷各臟器解剖結構及器械操作,可能因空間位置判斷不準確而造成操作遲緩甚至失誤[9-10]。隨著科技發(fā)展，3D高清腹腔鏡也隨之問世，現(xiàn)已投入臨床使用，并且存在大量的臨床對比研究。曾慶敏等[11]通過回顧性對比分析發(fā)現(xiàn)：3D腹腔鏡較傳統(tǒng)2D腹腔鏡運用于直腸癌根治術中可以顯著的節(jié)省手術時間。這與多數(shù)研究[12-13]一致。這是因為三維成像技術可以為臨床醫(yī)生提供高清立體空間結構圖像，能夠像開腹手術一樣具有良好的空間觸覺感知[14-15]。立體圖像效果逼真、清晰，為判斷體內(nèi)相鄰臟器和層次結構關系提供有力條件，同時也為手術流暢性提供保證[16]。但是，3D腹腔鏡的雙鏡頭不能夠像傳統(tǒng)腹腔那樣通過旋轉來改變視野角度，顯示器屏幕較小，眼睛需要專注于屏幕，稍有偏離就會影響三維效果，長時間操作會帶來視覺疲勞[12,14]。另外3D腹腔鏡還存在其他不足，比如：主刀的生理疲勞、扶鏡手的生理震顫、器械活動度差等。然而，達芬奇機器人直手術彌補了這些缺陷。其首次于2006年報道完成直腸癌根治術后，經(jīng)過幾年的訊猛發(fā)展，它已逐漸成為治療直腸癌的新手段，其安全性及可行性逐步得到些證實[15,17]。術后恢復情況及根治效果仍是結直腸外科醫(yī)師關注的焦點，本研究比較機器人全腹腔鏡-單吻合與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌切除術的近期療效。

本研究中機器人直腸癌手術是在全腔鏡下完成，避免了術中挪動及拆除機器人設備和更換為傳統(tǒng)腹腔鏡的時間，縮短手術時間。而本研究結果還是機器人組平均手術時間長于腹腔鏡組（約40 min），與文獻[18-19]報道一致?？紤]這與早期使用機器人熟悉程度、機器的安置調(diào)整、機械臂的位置、術中更換器械及醫(yī)護配合默契等有關。另外，有機器人手術的Meta分析研究顯示，機器人組手術時間與腹腔鏡組無統(tǒng)計學差異（P=0.08）[20]。并且有學者[21-22]研究發(fā)現(xiàn)機器人組手術時間的學習曲線處于下降趨勢，而腹腔鏡組處于波動趨勢（無下降趨勢）。相信以后機器人手術操作的不斷成熟及系統(tǒng)安裝時間的不斷優(yōu)化，手術時間會逐漸縮短，甚至會少于腹腔鏡組手術時間。另外，本研究結果發(fā)現(xiàn)，機器人組術中出血量、排氣時間、進食流質(zhì)時間、下床時間、拔尿管時間及術后住院時間要比腹腔鏡組較短 ，與文獻[18-19,21,23]報 道相似；這與達芬奇手術系統(tǒng)的高清3D圖像（放大10～15倍）、可以540°旋轉活動度（類似手腕）有關，讓解剖層面更加清晰（特別是在男性狹窄的盆腔時），重要結構更易識別，解剖血管、神經(jīng)及裸化腸管時更加精細[24]，在很大程度上減少了對分支血管和盆腔神經(jīng)的誤傷，減少術中出血量和胃腸及膀胱功能恢復時間，從而讓患者可提早下床，縮短住院時間。雖然兩者之間無術后性功能障礙的比較，但利用達芬奇機器人的優(yōu)勢可極大的減小對盆腔神經(jīng)的損傷，相信會降低男性直腸癌患者（特別是中青年）術后性功能障礙的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。有文獻[25]通過機器人直腸癌手術后1、6、9個月的術前主觀評分比較性功能情況，雖然術后1、6個月的評分低于術前（P＜0.05），但術后1年后的評分基本和術前相似。

遠切緣距離是衡量TME的指標，它和切除淋巴結個數(shù)也是評價直腸癌手術是否達到根治性的主要指標。此外，CRM可作為直腸癌術后生存預后指標和外科手術質(zhì)量評價的指標，也是為直腸癌術后復發(fā)的危險分層提供信息。本研究結果發(fā)現(xiàn)，機器人組的遠切緣距離、切除淋巴結個數(shù)及環(huán)周切緣陽性率與腹腔鏡組無統(tǒng)計學差異，與文獻[21]報道相一致。雖然也有文獻[19]報道機器人組遠切緣距離更短、切除淋巴個數(shù)更少[20]及CRM存在陽性更多[19]與腹腔鏡組相比較，但其在統(tǒng)計學上無差異。這也就表明機器人直腸癌手術與腹腔鏡手術具有相同根治性效果，可達到腹腔鏡的安全性和可行性。更何況，本研究中利用達芬奇機器人的高清立體視野、濾除人的自然顫抖及仿真手腕，以機器人全腔鏡-單吻合的手術方式，對于中上段直腸癌，切除斷端直腸上用直線閉合器閉合的幾毫米腸管再行荷包縫合，可增加遠切緣距離，降低遠切緣陽性率，進而降低直腸癌患者術后局部復發(fā)率，提高生存率。

就術后并發(fā)癥方面而言，本研究結果顯示機器人組與腹腔鏡組無統(tǒng)計學差異，考慮是否與樣本量較少有關系。另外有文獻[18,20]報道機器人組術后并發(fā)癥發(fā)生率比腹腔鏡組少。因此，筆者認為機器人運用其獨特優(yōu)勢解剖各層結構，更精準、精細，減少不必要的創(chuàng)傷，更減輕術后疼痛，促進早期下床活動，可以減低血栓形成、切口感染及肺部感染等。

兩組在住院總費用方面比較同大多文獻相一致，機器組費用比腹腔鏡組貴。Beak等[26]在分析機器人與腹腔鏡直腸癌手術的成本經(jīng)濟效益中顯示，機器組住院費用昂貴的原因是機器人手術費用較腹腔鏡多。相信隨著手術技巧的不斷成熟，手術及麻醉時間逐漸縮短，康復進一步加快，除了手術費之外其他費用也會減少；而且隨著機器人系統(tǒng)的不斷優(yōu)化，手術費用會大幅度下降，住院費用也就會減少。但是，對于目前的階段水平，將機器人手術用于低位（合并狹窄盆腔）直腸癌患者時，其成本經(jīng)濟效益應放在腫瘤的根治性與術后功能的完整性之后考慮。

綜上所述，達芬奇機器人手術系統(tǒng)與腹腔鏡比較，是有安全性及可行性的。機器人手術在出血少、術后恢復早、自主神經(jīng)的保護等方面較腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢，在許多醫(yī)療中心開始逐步成為治療直腸癌的手術方式。并且我國關于機器人手術用于結直腸癌已形成共識-《機器人結直腸癌手術專家共識（2015版）》[27]。但是，本研究對直腸癌術后遠期療效及生活治療的情況有待進一步增加樣本量并隨訪觀察。

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