蹤佳鵬，馮 文

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院，江蘇 連云港 222000)

宮頸環(huán)形電切術(shù)與冷刀錐切術(shù)治療CIN Ⅱ、Ⅲ級(jí)療效分析

蹤佳鵬，馮 文

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院，江蘇 連云港 222000)

目的 評(píng)價(jià)宮頸環(huán)行電切術(shù)(LEEP)和宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ、Ⅲ級(jí)(CIN Ⅱ、Ⅲ)的臨床療效。方法 回顧性分析我院2014年1月至2015年6月收治的124例經(jīng)陰道鏡活檢病理確診為CIN Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者的臨床資料，比較LEEP術(shù)(LEEP組，50例)和CKC術(shù)(CKC組，74例)治療CIN Ⅱ、Ⅲ級(jí)的臨床療效及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 LEEP組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均少于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LEEP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LEEP組術(shù)后錐切組織切緣陽性率大于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后病理累腺率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；錐切組織大小比較，CKC組錐切面積、錐高均大于LEEP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后療效比較，LEEP組與CKC組術(shù)后病灶殘留率及治愈率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；CKC組復(fù)發(fā)率明顯小于LEEP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LEEP組術(shù)后高危型HPV感染率高于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 LEEP出血少、手術(shù)時(shí)間短以及術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)較易被患者接受，但CKC在錐切組織大小可控性、降低切緣陽性率、減少術(shù)后復(fù)發(fā)及高危型HPV感染率等方面優(yōu)于LEEP。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；宮頸環(huán)形電切術(shù)；冷刀錐切術(shù)

近年來，隨著診斷水平及患者就診意識(shí)的提高，宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)的發(fā)病率不斷上升，而且發(fā)病趨于年輕化[1]，甚至有些患者在生育前就被確診為CIN，因此如何針對(duì)不同年齡段的患者選擇個(gè)體化的治療方案，已成為備受國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的話題。本文對(duì)我院近年來收治的124例CIN Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者分別進(jìn)行LEEP術(shù)及CKC術(shù)，比較2組術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年6月我院收治的124例CIN Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者為觀察對(duì)象，所有患者均行宮頸細(xì)胞學(xué)篩查、陰道鏡檢查及組織病理學(xué)檢查確診，診斷參考第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，術(shù)前均無陰道炎癥及內(nèi)外科合并癥。根據(jù)患者意愿及病理分級(jí)，50例接受LEEP術(shù)治療(LEEP組)，其中CIN Ⅱ級(jí)32例，CIN Ⅲ級(jí)18例；74例接受CKC術(shù)治療(CKC組)，其中CIN Ⅱ級(jí)43例，CIN Ⅲ級(jí)31例。LEEP組年齡22～58歲(33.2±6.3歲)，CKC組年齡24～62歲(37.4±6.9歲)，2組患者均有性生活史，LEEP組5例和CKC組6例無生育史，其余均有妊娠及分娩史。2組患者在年齡、孕產(chǎn)次數(shù)及病情等方面差異均有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均在月經(jīng)結(jié)束3～7 d內(nèi)收入院手術(shù)治療，術(shù)前3 d內(nèi)無性生活史，予白帶常規(guī)化驗(yàn)，排除陰道炎癥，術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)檢查無手術(shù)禁忌。排空膀胱，取膀胱截石位，LEEP組無需麻醉，CKC組依據(jù)患者自身情況行全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，置窺陰器暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸，以碘酊液涂敷整個(gè)宮頸及穹隆部，明確病變范圍。LEEP組：根據(jù)病變大小選擇電切環(huán)型號(hào)，自9點(diǎn)處開始順時(shí)針環(huán)形切除病變組織及外緣3～5 mm，深度約為15 mm，若病灶范圍較大，可行分次切除，創(chuàng)面球形電極電凝止血。CKC組：鼠齒鉗牽拉宮頸，于宮頸間質(zhì)內(nèi)注射垂體后葉素稀釋液，于碘不著色區(qū)外0.5 cm處做環(huán)形切口，垂直進(jìn)刀，深約3 mm，然后以宮頸管為軸線向內(nèi)呈30°角逐漸向?qū)m頸深部切入，切除宮頸病變組織，錐高約2～3 cm。創(chuàng)面電刀電凝止血后吸收線縫合，再造宮頸口形態(tài)，探查宮頸通暢后填塞碘仿紗布一卷壓迫止血，術(shù)畢，留置尿管。2組術(shù)后均予抗生素靜滴抗炎治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定 比較觀察2組患者的術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后切緣陽性率、錐切組織大小、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后高危型HPV持續(xù)感染情況。術(shù)后門診隨訪，第1個(gè)月門診首次復(fù)查，此后每3個(gè)月1次，半年后可延長為6～12個(gè)月1次。隨診主要內(nèi)容為宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、高危HPV檢測(cè)及必要時(shí)陰道鏡及組織病理學(xué)檢查。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)CIN病變者考慮為病灶殘留，術(shù)后超過3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)CIN病變者考慮為復(fù)發(fā)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查均正常即為治愈。高危型HPV檢測(cè)術(shù)后每6個(gè)月1次，共檢測(cè)3次，3次檢測(cè)中連續(xù)2次及以上HPV陽性者定義為HPV持續(xù)感染。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中情況比較 LEEP組和CKC組的術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 LEEP組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者5例，CKC組10例。LEEP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于CKC組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n(%)

2.3 2組術(shù)后病理情況比較 陰道鏡下活檢與錐切病理結(jié)果符合率，LEEP組大于CKC組，但2組陰道鏡下活檢與錐切病理結(jié)果符合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 手術(shù)前后LEEP組病理結(jié)果比較

表4 手術(shù)前后CKC組病理結(jié)果比較

2.4 2組術(shù)中錐切組織大小比較 2組錐切組織面積、錐高比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表5。

表5 2組錐切組織大小的比較

2.5 2組術(shù)后療效比較 LEEP組1例微小浸潤癌行擴(kuò)大全子宮切除術(shù)，2例CIN Ⅲ級(jí)切緣陽性行全子宮切除術(shù)，余47例均完成了3個(gè)月的隨訪，術(shù)后3～6月內(nèi)，失訪2例，余45例，此后隨訪過程中4例患者陸續(xù)失訪，最長隨訪時(shí)間為18個(gè)月，共6例患者失訪。47例中3例復(fù)查見病灶殘留，術(shù)后復(fù)發(fā)者9例，依患者要求，其中3例再次行LEEP術(shù)，另6例行全子宮切除術(shù)。CKC組2例微小浸潤癌行擴(kuò)大全子宮切除術(shù)，1例CIN Ⅱ級(jí)、2例CIN Ⅲ級(jí)切緣陽性行全子宮切除術(shù)，余69例均完成了3個(gè)月的隨訪，術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)，失訪4例，余69例，此后隨訪過程中7例患者陸續(xù)失訪，最長隨訪時(shí)間為18個(gè)月，共11例患者失訪。69例均未見病灶殘留，術(shù)后復(fù)發(fā)者4例，患者均無生育要求，溝通后行全子宮切除術(shù)。術(shù)后療效比較，LEEP組與CKC組術(shù)后病灶殘留率及治愈率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，CKC組復(fù)發(fā)率明顯小于LEEP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組術(shù)后療效比較 %(n/n)

2.6 術(shù)后高危型HPV持續(xù)感染率 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，LEEP組失訪2例，余45例，CKC組失訪4例，余69例。術(shù)后6～12個(gè)月，LEEP組失訪2例，CKC組失訪3例；隨訪時(shí)間18個(gè)月，LEEP組共失訪6例，CKC組共失訪11例。2組術(shù)后6個(gè)月高危型HPV感染比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月和18個(gè)月復(fù)查高危型HPV持續(xù)感染率比較，CKC組明顯低于LEEP組(P<0.05)。見表7。

表7 2組術(shù)后高危型HPV持續(xù)感染率比較 %(n/n)

3 討論

CIN是宮頸癌的癌前病變，在中國人群中的發(fā)病率為CIN Ⅰ 3.1%，CIN Ⅱ和CIN Ⅲ分別為1.5%、1.2%[3]，且均有發(fā)展為宮頸浸潤癌的危險(xiǎn)性，甚至CIN Ⅰ和CIN Ⅱ可直接發(fā)展為浸潤癌，而不經(jīng)過CIN Ⅲ[4]。有研究表明，CIN患者發(fā)展為宮頸浸潤癌的概率為正常者的7倍[5]，其發(fā)病原因尚未完全明確，但已知高危型HPV病毒持續(xù)感染、多個(gè)性伴侶及機(jī)體免疫力低下等均是該病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6]。隨著生活水平及醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的提高，CIN的早期檢出率明顯提高，且發(fā)病趨于年輕化，因此安全性高、創(chuàng)傷輕，同時(shí)又能保留年輕患者生育功能的宮頸錐切術(shù)成為臨床治療CIN的首選治療方法[7]。

宮頸錐切術(shù)是防止CIN進(jìn)展為浸潤癌的保守治療術(shù)式，也是可疑性宮頸鱗狀上皮和腺上皮異常增生的有效診斷方法[8]。宮頸錐切術(shù)可分為LEEP術(shù)和CKC術(shù)。LEEP術(shù)因其操作簡便、安全性高、術(shù)中失血量少和術(shù)后出血率低等優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用。然而約有50%接受LEEP術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)錐切組織切緣陽性[9-11]，且切緣累及不僅提示了CIN的病灶殘留，也決定了術(shù)后的隨訪及輔助治療[11-12]。同時(shí)也有研究[13-14]證實(shí)，宮頸錐切深度小于10 mm是預(yù)測(cè)宮頸切緣的一個(gè)危險(xiǎn)因素,其中包括錐切體積。有研究[7]表明CKC組術(shù)后高危HPV持續(xù)感染率低于LEEP組，可能與CKC切除病灶范圍可控有關(guān)。因此對(duì)于減少CIN的病灶殘留率、術(shù)后復(fù)發(fā)率以及高危型HPV持續(xù)感染，CKC術(shù)可能優(yōu)于LEEP術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，LEEP術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于CKC組?？盗臻Φ萚15]認(rèn)為，LEEP術(shù)是經(jīng)陰道鏡下活檢病理證實(shí)為低級(jí)別CIN的有效診治措施。但LEEP電刀對(duì)病灶切除范圍的可控性較差，且由于術(shù)中使用的切割功率較大，易在標(biāo)本周圍出現(xiàn)電熱假象[16]，因此對(duì)于操作者的切割速度要求較高，否則極易破壞組織切緣從而影響病理診斷的精確度。本文研究表明CKC組病灶殘留率低于LEEP組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。姬素紅等[17]認(rèn)為CKC術(shù)治愈率明顯高于LEEP術(shù)(P<0.05)，本文的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。HPV感染是宮頸癌的高致病危險(xiǎn)因素之一，且目前缺乏有效的抗病毒藥物。有研究[18]表明,宮頸柱狀上皮異位人群HPV檢出率明顯高于宮頸光滑人群，由鱗狀上皮化生導(dǎo)致的宮頸柱狀上皮異位為HPV的復(fù)制提供了環(huán)境支持。因此CKC及LEEP術(shù)切除鱗柱交界的同時(shí)也清除了HPV，本文研究表明，CKC組高危型HPV持續(xù)感染率低于LEEP組，這也可能是與CKC的病灶切除范圍較大有關(guān)。杜蓉等[19]研究發(fā)現(xiàn)，高危型HPV16與低危型HPV相比，病毒清除率最低，且對(duì)年齡較大尤其是術(shù)后HPV16亞型持續(xù)感染人群應(yīng)密切長時(shí)間的隨訪。

宮頸癌在女性生殖道惡性腫瘤中居首位，因此盡早發(fā)現(xiàn)并合理治療宮頸癌前病變CIN意義重大。但CIN的治療要根據(jù)病情程度、患者年齡、生育要求、病灶范圍及病毒感染等情況綜合考慮，選擇既能保障患者生活質(zhì)量及生育功能，又能最大程度上清除病灶的治療方式。雖然LEEP術(shù)出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、方便快捷而易被患者接受，但從治療的徹底性方面仍無法取代傳統(tǒng)的CKC術(shù)。

[1]吳娟花，楊步菊，沈燕瓊.宮頸上皮內(nèi)瘤變82例臨床分析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,31(8)：69-70.

[2]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué) [M] .8版 .人民衛(wèi)生出版社，2013:302-303.

[3]SHI JF,CANFELL K,LEW JB,et al.The burden of cervical cancer in China: synthesis of the evidence[J].Int J Cancer,2012，130(3):641-652.

[4]鄧赫男，張緯.宮頸冷刀錐切加宮腔鏡下電凝止血術(shù)診治CIN 193例臨床分析 [J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(4)：282 -285.

[5]沈鏗，郎景和，黃惠芳，等.子宮頸錐切術(shù)在子宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷和治療中的價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(5)：264-266.

[6]錢菊芬，陶愛群.宮頸環(huán)形電切術(shù)與冷刀錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變療效比較[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志.2013,21 (4): 263-265.

[7]馬利國，李明娥，謝紅，等.兩種宮頸錐切方法治療宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)的臨床療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010,26 (2): 118-120.

[8]XIANG L,LI J,YANG W,et al.Conization Using an Electrosurgical Knife for Cervical Intraepithelial Neoplasia and Microinvasive Carcinoma[J].PLoS One,2015，10(7):e0131790.

[9]MIROSHNICHENKO GG,PARVA M,HOLTZ DO,et al .Interpretability of excisional biopsies of the cervix: cone biopsy and loop excision[J].J Low Genit Tract Dis,2009，13(1):10-12.

[10]GHAEM-MAGHAMI S,SAGI S,MAJEED G,et al .Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk of treatment failure: a meta-analysis[J].Lancet Oncol,2007,8(11):985-993.

[11]MALAPATI R,CHAPARALA S,CEJTIN HE.Factors influencing persistence or recurrence of cervical intraepithelial neoplasia after loop electrosurgical excision procedure[J].J Low Genit Tract Dis,2011,15(3):177-179.

[12]GHAEM-MAGHAMI S,DE-SILVA D,TIPPLES M,et al .Determinants of success in treating cervical intraepithelial neoplasia[J].BJOG,2011，118(6):679-684.

[13]PAPOUTSIS D,RODOLAKIS A,ANTONAKOU A,et al.Cervical cone measurements and residual disease in LLETZ conisation for cervical intraepithelial neoplasia[J].In Vivo,2011,25(4):691-695.

[14]PAPOUTSIS D,RODOLAKIS A,MESOGITIS S,et al .Appropriate cone dimensions to achieve negative excision margins after large loop excision of transformation zone in the uterine cervix for cervical intraepithelial neoplasia[J].Gynecol Obstet Invest,2013，75(3):163-168.

[15]康琳棣，耿宇寧.LEEP錐切術(shù)在低度宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\治中價(jià)值的探討[J].中國臨床醫(yī)生，20142,42(6):33-35.

[16]楊眉．宮頸環(huán)形電切術(shù)與冷刀錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變60例臨床分析[J]．臨床醫(yī)藥實(shí)踐，201l，20(5)：389-390．

[17]姬素紅，肖三虎，史魁風(fēng).CKC和LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)對(duì)比研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,23(5):500-502.

[18]林丹，蔣惠萍，張易，等.廣州社區(qū)女性宮頸HPV感染相關(guān)因素調(diào)查[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013,34(16)：2563-2565.

[19]杜蓉，陳志芳，韓英，等.人乳頭瘤病毒分型檢測(cè)在不同年齡CINⅡ-Ⅲ患者LEEP治療后隨訪的臨床研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012,28(3)：226-229.

蹤佳鵬(1990-)，女，碩士，主院醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤與臨床研究工作。E-mail：136070204@qq.com

馮文(1968-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤相關(guān)研究工作。E-mail：fengw125@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.01.020

R737.33；R730.56

B

1673-5412(2017)01-0065-04

2016-02-20)