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        “商保直賠”將如何影響三甲醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)格局?

        2017-03-23 19:50:20
        健康管理 2017年2期
        關(guān)鍵詞:商保深圳醫(yī)生

        《創(chuàng)新者的困境》一書(shū)描述了某些行業(yè)霸主,如施樂(lè)、西爾斯等在遭遇突破性新技術(shù)襲擊時(shí)所卷入的艱苦斗爭(zhēng)。那么,待青澀不堪的移動(dòng)醫(yī)療等各種新技術(shù)、新模式日漸成熟,并幫助一些傳統(tǒng)中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)或新興醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)提升醫(yī)療服務(wù)效率之后,“大三甲們”是否會(huì)面臨同樣的命運(yùn)和困境?

        近日,中國(guó)平安集團(tuán)旗下的O2O健康醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)——“平安好醫(yī)生”與南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院簽署戰(zhàn)略協(xié)議,雙方將從院前、院中、院后三個(gè)環(huán)節(jié)著手,共同打造創(chuàng)新型“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)+醫(yī)院”模式,并在業(yè)內(nèi)率先推出商保直賠系統(tǒng),首批接入平安人壽保險(xiǎn)深圳地區(qū)的250萬(wàn)用戶(hù),將全面性地優(yōu)化就醫(yī)體驗(yàn)。

        這既是南醫(yī)大深圳醫(yī)院作為深圳市公立醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式上的全新探索,也是構(gòu)建分級(jí)診療體系的全新嘗試。

        事實(shí)上,這并非“商保直賠”的首次面世。

        去年8月24日,全國(guó)首個(gè)“健康商保在線(xiàn)直賠直付”系統(tǒng)在武漢市中心醫(yī)院正式發(fā)布,商業(yè)健康保險(xiǎn)用戶(hù)在該院就醫(yī)可享受“醫(yī)保+商保+自費(fèi)”一站式綜合支付,商保理賠實(shí)現(xiàn)即時(shí)“秒賠”,即在門(mén)診繳費(fèi)和出院結(jié)算時(shí)可以享受在線(xiàn)直賠。當(dāng)時(shí),平安和泰康兩家險(xiǎn)企同時(shí)接入武漢市中心醫(yī)院。

        而以往的情況是,商保用戶(hù)需要個(gè)人先行墊付,然后再頂著一頭霧水、來(lái)回奔波去準(zhǔn)備一堆資料找保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo),資料備齊上交后還需要3—30天左右才能獲得賠付結(jié)果,而現(xiàn)在醫(yī)院支付時(shí)商保就可以即時(shí)報(bào)銷(xiāo),就醫(yī)流程自然是方便有加。

        已落地46個(gè)城市,欲打造管理式醫(yī)療開(kāi)放平臺(tái)

        據(jù)透露,自去年8月份第一次在武漢中心醫(yī)院落地“商保直賠”業(yè)務(wù),該業(yè)務(wù)目前已經(jīng)擴(kuò)展到46個(gè)城市。

        當(dāng)然,相比單純的“商保直賠”,此次平安好醫(yī)生與南醫(yī)大深圳醫(yī)院的合作,更多了支付之外的內(nèi)涵。作為平安集團(tuán)布局移動(dòng)醫(yī)療入口的平安好醫(yī)生,為商保直賠帶來(lái)了關(guān)鍵的互聯(lián)網(wǎng)健康管理和在線(xiàn)分級(jí)診療流程。

        2015年,我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)2410億元,同比增長(zhǎng)51.87%,在各類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品中增速最快。預(yù)計(jì)到2020年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模將達(dá)到6000億元。

        但是,業(yè)內(nèi)人士指出,良好的就醫(yī)體驗(yàn)、全面的醫(yī)療保障,也是是商業(yè)保險(xiǎn)持續(xù)增長(zhǎng)的重要催化劑。

        以此次平安好醫(yī)生與南醫(yī)大深圳醫(yī)院的合作為例,南醫(yī)大深圳醫(yī)院、平安人壽和平安好醫(yī)生三方系統(tǒng)對(duì)接之后,平安好醫(yī)生及平安人壽保險(xiǎn)公司用戶(hù)在門(mén)診或住院期間,后臺(tái)系統(tǒng)即可進(jìn)行實(shí)時(shí)分賬、結(jié)算,從原來(lái)的滯后賠付,轉(zhuǎn)為即時(shí)支付。

        出席簽約儀式的平安人壽總經(jīng)理助理李文明表示,本次落地的商保直賠系統(tǒng),構(gòu)建了一個(gè)公立醫(yī)院直接對(duì)接商業(yè)保險(xiǎn)的行業(yè)范例,是中國(guó)式HMO管理開(kāi)放平臺(tái)的第一個(gè)試點(diǎn)。

        一直強(qiáng)調(diào)和布局醫(yī)療服務(wù)閉環(huán)的平安好醫(yī)生,在其“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)+醫(yī)院”模式的長(zhǎng)期發(fā)展定位上,也強(qiáng)調(diào)了開(kāi)放的概念。

        平安好醫(yī)生首席運(yùn)營(yíng)官白雪在接受記者采訪時(shí)透露,未來(lái)平安好醫(yī)生將接入更多的醫(yī)院和險(xiǎn)企,進(jìn)一步完善“管理式醫(yī)療”這個(gè)可復(fù)制的開(kāi)放性平臺(tái),并表示平安好醫(yī)生作為國(guó)內(nèi)最大的移動(dòng)醫(yī)療入口,搭建健康管理平臺(tái),并對(duì)接醫(yī)院和保險(xiǎn)兩方。據(jù)稱(chēng),平安好醫(yī)生目前日均在線(xiàn)問(wèn)診已達(dá)30萬(wàn)次,累計(jì)問(wèn)診已達(dá)1億次。

        基于自有線(xiàn)上服務(wù),一方面,通過(guò)平臺(tái)千人規(guī)模的自雇全職醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供在線(xiàn)問(wèn)診服務(wù),收集用戶(hù)的健康信息,在此基礎(chǔ)上對(duì)個(gè)人進(jìn)行有針對(duì)性的健康指導(dǎo)和健康管理服務(wù);另一方面,通過(guò)平臺(tái)已經(jīng)形成的自雇全職醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與外部名醫(yī)形成多圈層分級(jí)診療體系,實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)的精準(zhǔn)匹配。

        白雪表示,線(xiàn)上的分級(jí)診療流程可以幫助三甲醫(yī)院專(zhuān)注于對(duì)癥病人的診療,平臺(tái)對(duì)被保險(xiǎn)人的健康教育和預(yù)防保健等風(fēng)險(xiǎn)控制措施,則將有效降低被保險(xiǎn)人的發(fā)病率,減少醫(yī)療費(fèi)用支出,推動(dòng)保險(xiǎn)公司將被動(dòng)的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^(guò)程的健康管理服務(wù),形成一個(gè)患者、醫(yī)院和險(xiǎn)企均受益的健康保障體系。

        南醫(yī)大深圳醫(yī)院黨委書(shū)記肖烈輝介紹,此次合作是南醫(yī)大深圳醫(yī)院醫(yī)改路上的大膽探索與嘗試,踐行醫(yī)院“以患者為中心”的服務(wù)理念,創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式,滿(mǎn)足患者多元化就醫(yī)需求,提高就醫(yī)體驗(yàn)。結(jié)合南醫(yī)大深圳醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,平安好醫(yī)生所提供的強(qiáng)大互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和線(xiàn)上運(yùn)營(yíng)解決方案,以及平安人壽龐大的保險(xiǎn)用戶(hù),通過(guò)三方優(yōu)勢(shì)結(jié)合,形成以醫(yī)院為中心,包含線(xiàn)上咨詢(xún)、線(xiàn)上處方、轉(zhuǎn)診治療、慢病管理等在內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)新生態(tài),“三方的合作必將強(qiáng)化并完善南醫(yī)大深圳醫(yī)院及其醫(yī)聯(lián)體的分級(jí)診療體系,從而為患者提供全新的‘互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)+醫(yī)療的一站式體驗(yàn)?!?/p>

        HMO很好,但挑戰(zhàn)也不少

        平安集團(tuán)董事長(zhǎng)馬明哲設(shè)計(jì)的平安大醫(yī)療健康戰(zhàn)略,包含patient(病人)、provider(服務(wù)提供商)、payment(醫(yī)保支出管理和商業(yè)保險(xiǎn)支出管理)三個(gè)重要組成部分。平安不僅僅要做支付方,而且還要整合足夠的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

        HMO得以推行的一個(gè)基本和核心出發(fā)點(diǎn),就是控制成本。但是,這一出發(fā)點(diǎn)卻并不是那么符合現(xiàn)有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擁有者的利益。談及醫(yī)療成本或者收費(fèi)模式的改革,類(lèi)似深圳港大醫(yī)院和南醫(yī)大深圳醫(yī)院的醫(yī)院可就不是那么多了。

        深圳市醫(yī)管中心黨委書(shū)記張丹曾表示,按病種付費(fèi)在深圳市已經(jīng)開(kāi)始邁出第一步,目前在港大深圳醫(yī)院已經(jīng)有10個(gè)病種是按病種付費(fèi)。

        而此次平安好醫(yī)生與南醫(yī)大深圳醫(yī)院的合作,也涉及到共同控制醫(yī)療支出,比如雙方將針對(duì)不同類(lèi)型的醫(yī)療費(fèi)用嘗試不同的結(jié)算模式,如按人頭包干、按病種付費(fèi)的模式等。

        HMO模式的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn),商保直賠也是行業(yè)發(fā)展趨勢(shì),但是,真正要切入進(jìn)去也還有很多壁壘。比如健康險(xiǎn)種類(lèi)繁多、醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)等技術(shù)原因,也可能拖慢商保直賠業(yè)務(wù)的發(fā)展。目前有健康險(xiǎn)產(chǎn)品資質(zhì)的險(xiǎn)企已達(dá)53家,盡管目前只有少數(shù)幾家險(xiǎn)企接入醫(yī)院,但到將來(lái),隨著越多越多的險(xiǎn)企接入醫(yī)院,將在安全方面對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)產(chǎn)生很大的壓力。

        但是,從長(zhǎng)期看,從支付切入,可以形成一個(gè)大生態(tài)圈,并對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療行業(yè)格局產(chǎn)生巨大影響。

        據(jù)業(yè)內(nèi)人士表示,健康險(xiǎn)通過(guò)支付切入醫(yī)院是比較靠譜的一個(gè)通道,但是,醫(yī)院需要理解的是,保險(xiǎn)和醫(yī)療的結(jié)合,并非基于支付,而是是基于病人的結(jié)合。商保、分級(jí)診療一定會(huì)帶來(lái)三甲醫(yī)療病人結(jié)構(gòu)的調(diào)整,而病人結(jié)構(gòu)的調(diào)整勢(shì)必帶來(lái)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整。

        由于保險(xiǎn)公司多將通過(guò)按病種等支付方式去控制成本,這樣醫(yī)院才有動(dòng)力去做健康管理。因?yàn)槊撾x健康管理談控費(fèi)就是空談,治療環(huán)節(jié)的控費(fèi),并沒(méi)有觸及根本。保險(xiǎn)公司將通過(guò)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù),為醫(yī)院帶來(lái)很多機(jī)會(huì)。但是,真正大三甲眼下“病滿(mǎn)為患”,并沒(méi)有太多動(dòng)力來(lái)做健康管理。

        近幾年,基于互聯(lián)網(wǎng)、智能硬件的諸多泛醫(yī)療新技術(shù)層出不窮。然而,由于技術(shù)自身成熟度的欠缺,以及看得見(jiàn)甚至看不見(jiàn)的那一丁點(diǎn)收益,更多地是得到醫(yī)療行業(yè)主流力量的漠視。

        這些號(hào)稱(chēng)突破性的技術(shù)或模式——比如HMO,確確實(shí)實(shí)催生了一些新興市場(chǎng),但新市場(chǎng)在剛啟動(dòng)時(shí)總是太小、甚至零散,原有行業(yè)大魚(yú)——大三甲、甚至一些實(shí)力較強(qiáng)正欲走向資本市場(chǎng)的民營(yíng)醫(yī)院都提不起興趣,或者也只是作為概念性故事來(lái)做一做或者講一講。

        上述業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,對(duì)于一般的、地市級(jí)的三甲醫(yī)院,若是要很好地把握與險(xiǎn)企在HMO模式上的深度探索與合作,必將對(duì)改善自身所處的競(jìng)爭(zhēng)地位帶來(lái)很好的改善。

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