程相穩(wěn) 張廣德

摘要：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的代謝異常引起的關(guān)節(jié)病變，中醫(yī)藥治療具有療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。魏子孝教授主張分期辨治。急性發(fā)作期屬“濕熱痹”，以清利濕熱為法；間歇期以脾腎虧虛為主，以健脾補(bǔ)腎為法；慢性期基本病機(jī)為肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)，治療重在活血、化痰或補(bǔ)益肝腎。另外還主張參考現(xiàn)代中藥藥理研究成果，辨病用藥，同時注意飲食生活調(diào)護(hù)。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；魏子孝；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；高尿酸血癥；中醫(yī)藥療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.03.026

中圖分類號：R271.91 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）03-0107-04

Discussion on Experience of Professor WEI Zi-xiao in Differential Treatment of Gouty Arthritis CHENG Xiang-wen1，2， ZHANG Guang-de3， Instructor： WEI Zi-xiao3 （1. Graduate School of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China； 2. Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300073， China； 3. Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China）

Abstract： Gouty arthritis is a clinical common joint disease caused by metabolic disorder. TCM therapy has unique advantages， such as good efficacy and few adverse reactions. Professor WEI Zi-xiao advocates differential treatment for this disease. In his opinion， acute gouty arthritis is equivalent to TCM damp-heat arthralgia， and therapy of eliminating dampness and heat should be used. During the intermission， therapy of reinforcing spleen and nourishing kidney is appropriate because of deficiency of them. Deficiency of liver and kidney and phlegm and blood stasis are basic pathogenesis in chronic phase of the disease， therefore， activating blood， reducing phlegm and nourishing liver and kidney should be adopted. In addition， Professor WEI pays attention to pharmacological research achievement of TCM， disease differentiation and life and diet regulating in treatment of the disease.

Key words： experience of famous TCM doctors； WEI Zi-xiao； gouty arthritis； hyperuricemia； TCM therapy

高尿酸血癥是機(jī)體嘌呤代謝障礙和/或尿酸排泄減少引起血尿酸升高的一種疾病，當(dāng)尿酸鹽在體內(nèi)沉積出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)時稱為痛風(fēng)，包括急慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病等。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國高尿酸血癥患病率逐年升高，尤其經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高達(dá)5.0%～23.5%，并呈年輕化趨勢[1]。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)的特征性表現(xiàn)，疼痛劇烈，目前西醫(yī)治療主要有非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿等，但均存在明顯不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受到限制。慢性關(guān)節(jié)炎可引起關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、變形，影響生活質(zhì)量，西醫(yī)對此尚無有效治療辦法。中醫(yī)辨證論治對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有較好療效，不良反應(yīng)少。中國中醫(yī)科學(xué)院西

基金項目：全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（2012年）；中國中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項目（CM20141003）

通訊作者：張廣德，E-mail：zgd641101@126.com

苑醫(yī)院魏子孝教授是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)導(dǎo)師，在內(nèi)分泌及代謝性疾病中醫(yī)治療方面經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將其辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古文獻(xiàn)有“痛風(fēng)”病名，最早見于陶弘景《名醫(yī)別錄·上品》“獨活，味甘，微溫，無毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者”。以藥測證，痛風(fēng)是由風(fēng)邪侵襲導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛性疾病，屬“痹證”范疇。朱丹溪對痛風(fēng)進(jìn)行了系統(tǒng)論述?！陡裰掠嗾摗吩疲骸氨送达L(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也?！逼涿枋雠c西醫(yī)“痛風(fēng)”相近。故魏教授認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可參照痹證辨證施治。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期以受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為主要表現(xiàn)，魏教授認(rèn)為當(dāng)屬“濕熱痹”[2]。病因有內(nèi)外兩方面：內(nèi)因素體虧虛，或勞逸失當(dāng)、耗傷精氣，或因久病體虛；外因多為久居炎熱潮濕之地，風(fēng)濕熱邪侵襲，或因受寒、睡臥當(dāng)風(fēng)、冒雨涉水等，風(fēng)寒濕邪從陽化熱，或郁久化熱，或因飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾不能為胃行其津液，聚而為痰為濕，痰濕蘊(yùn)久生熱。以上各種因素致濕熱互結(jié)于局部關(guān)節(jié)，閉阻氣血運(yùn)行，致關(guān)節(jié)炎發(fā)作。濕性趨下，“傷于濕者，下先受之”，故病多發(fā)于下肢。

間歇期關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛緩解，皮膚脫屑，可伴乏力、腰酸、納差等，脾腎虧虛為其主要病機(jī)。“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，為胃行其津液，即《素問·經(jīng)脈別論篇》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，“腎者水臟，主津液”，肺通調(diào)水道、脾運(yùn)化津液、膀胱的開闔均有賴于腎的氣化。痛風(fēng)患者多有先天稟賦不足、素體虧虛，且有一定的家族遺傳性，提示與腎臟關(guān)系密切。脾腎虧虛，水液代謝障礙，濕邪內(nèi)生，久蘊(yùn)化熱，濕熱互結(jié)，發(fā)為痛風(fēng)。

病程日久，或治療失當(dāng)，可發(fā)展為慢性關(guān)節(jié)炎?！杜R證指南醫(yī)案》有“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也”。疾病日久，影響氣血運(yùn)行，氣滯無力推動血行而致瘀血，不能推動津液致水液停聚，聚為痰濕，二者搏結(jié)于關(guān)節(jié)局部，見關(guān)節(jié)僵硬、腫大、變形。久病及腎，腎精不足，無力涵養(yǎng)肝木致肝血不足。肝陰虛陽亢，疏泄失職，影響氣血、津液的運(yùn)行，進(jìn)一步加重痰凝、血瘀。總之，慢性關(guān)節(jié)炎病機(jī)以肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)為主。

2 分期治療

2.1 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以清熱利濕為主

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見癥狀，表現(xiàn)為單側(cè)踇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙。據(jù)此，魏教授主張按濕熱痹治療，以清利濕熱為法，不再進(jìn)行復(fù)雜辨證或分型，常用四妙散合四妙勇安湯加減?；A(chǔ)方：忍冬藤30 g，玄參15 g，赤芍15 g，白芍15 g，蒼術(shù)12 g，黃柏9 g，川牛膝12 g，土茯苓30 g，青風(fēng)藤30 g，威靈仙15 g，秦皮15 g。

四妙散出自《成方便讀》，原方用于治療濕熱盛于下焦之痿證，《瘍科心得集·辨臁瘡血風(fēng)瘡論》用于治風(fēng)熱濕毒相聚之臁瘡。病名雖異，然濕熱之證同，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的特點。方中蒼術(shù)氣味辛烈，《成方便讀》謂其“辛苦而溫，芳香而燥，直達(dá)中州，為燥濕強(qiáng)脾之主藥”。黃柏味苦性寒，入肝腎直清下焦之濕熱，與蒼術(shù)相配，除濕清熱。邪之所湊，其氣必虛。故以川牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，且川牛膝性善下行，領(lǐng)蒼術(shù)、黃柏直達(dá)病位。薏苡仁利水滲濕、健脾、除痹，為治療濕熱痹證之要藥。諸藥合用，共奏清熱祛濕、通痹止痛之功。

四妙勇安湯出自《驗方新編》，治療毒熱壅盛所致脫骨疽，“其皮或如煮熟紅棗，黑色不退，久則潰爛，節(jié)節(jié)脫落，延至手足背腐爛黑陷，痛不可忍?！狈街薪疸y花和甘草清熱解毒止痛，玄參清熱滋陰、瀉火解毒，當(dāng)歸補(bǔ)血活血。諸藥合用，清熱解毒、活血止痛。

魏教授認(rèn)為，金銀花為清輕之品，因用量宜大，不方便煎煮，故改用忍冬藤清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)。土茯苓除濕解毒，兼通利關(guān)節(jié)，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有降低血尿酸的作用，可能是通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，從而提高機(jī)體抗氧化能力[3]，故以之代替薏苡仁，使處方更加精煉和有針對性。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，用治風(fēng)濕痹痛，然魏教授認(rèn)為其有助熱之弊，故以赤芍、白芍代替，兩者均味苦、性微寒，赤芍清熱涼血活血，白芍養(yǎng)血斂陰，二者相配，取“治風(fēng)先治血”之義。加青風(fēng)藤、威靈仙增強(qiáng)祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)之功效。秦皮清熱燥濕，現(xiàn)代藥理研究顯示其有降尿酸[4]、抗炎鎮(zhèn)痛[5]、改善關(guān)節(jié)疼痛[6]的作用。

加減：發(fā)熱、惡風(fēng)者，加荊芥10 g、薄荷6 g疏風(fēng)清熱；熱象明顯，加生石膏30 g、知母12 g清熱瀉火；關(guān)節(jié)疼痛難忍、伴高熱煩渴者，為熱毒熾盛，治宜清熱解毒、涼血止痛，可合五味消毒飲加減；口渴、心煩者，為熱盛傷陰，加增液湯滋陰生津。

2.2 間歇期以健脾補(bǔ)腎為主

急性期過后，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛逐漸緩解，進(jìn)入間歇期。此時病勢緩和，應(yīng)遵循“治病求本”的原則。究其根本，濕熱邪氣的產(chǎn)生與脾、腎二臟密切相關(guān)，且從微觀辨證角度看，尿酸為內(nèi)生之邪，其產(chǎn)生亦責(zé)之先、后天不足。故治以健脾補(bǔ)腎為法，使脾氣健旺、腎精充足，則濕熱之邪無以內(nèi)生，外邪亦不能侵害，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，亦體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”思想。對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期治療，魏教授認(rèn)為：一方面應(yīng)防止急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，即“瘥后防復(fù)”；另一方面預(yù)防尿酸鹽沉積導(dǎo)致的關(guān)節(jié)破壞和腎臟病變，即“既病防變”。方選四君子湯合金匱腎氣丸加減?；A(chǔ)方：太子參15～30 g，白術(shù)12～15 g，茯苓12～15 g，附子6～9 g，生地黃12～20 g，山藥12 g，山萸肉12 g，牡丹皮12 g，澤瀉12 g，桂枝12～15 g。

加減：關(guān)節(jié)疼痛消失、遺留輕度腫脹、舌苔膩者，乃熱去濕留，選加蒼術(shù)12 g、黃柏12 g、薏苡仁30 g、土茯苓30 g清熱祛濕；關(guān)節(jié)腫脹恢復(fù)而仍有關(guān)節(jié)疼痛者，加威靈仙15 g、青風(fēng)藤30 g通絡(luò)止痛。

2.3 慢性關(guān)節(jié)炎重在活血、化痰或補(bǔ)益肝腎

病程日久者，可發(fā)展為慢性關(guān)節(jié)炎，大多表現(xiàn)為痰瘀閉阻或肝腎不足證。癥見關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、變形者，辨證多為痰瘀閉阻經(jīng)脈。血液運(yùn)行不暢而成瘀血，津液失于敷布聚而為痰濁，二者相互搏結(jié)于關(guān)節(jié)局部，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)腫大、硬結(jié)，舌質(zhì)多紫黯或有瘀斑，苔白膩，脈弦澀。治以化痰行瘀、蠲痹通絡(luò)為法，方選桃紅四物湯合二陳湯加減。基礎(chǔ)方：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸12～20 g，川芎12 g，赤芍15 g，白芍15～30 g，生地黃15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g。

加減法：關(guān)節(jié)刺痛、舌質(zhì)紫黯、脈澀，瘀血明顯者，加莪術(shù)12 g、土鱉蟲10 g破血祛瘀。土鱉蟲的臨床應(yīng)用因其毒性而受到限制，然魏教授認(rèn)為其毒副作用并不峻烈，功可破血逐瘀消癥，且“破而不峻，能行能和”，故在活血化瘀治法中常配合應(yīng)用，劑量為10 g左右。疼痛重者，加徐長卿15 g、蜂房10 g、全蝎6～9 g、蜈蚣2條通絡(luò)止痛。徐長卿在祛風(fēng)、解毒、止痛方面效果較好，魏教授常用之治療頑固性痹證、皮膚病及精神類疾病，癥狀改善明顯，常用量為15～30 g。蜂房活血、通經(jīng)、止痹痛，治療頑固性風(fēng)濕痹痛效果較好，常用10 g左右。以上二藥均為對癥治療。全蝎、蜈蚣為蟲類藥，功能解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，用治痹證疼痛嚴(yán)重而草木之品難以奏效者，可搜風(fēng)剔絡(luò)止痛，取“以毒攻毒”之義。有痰瘀化熱之象，則加牡丹皮12 g、黃柏12 g、梔子10 g清熱瀉火。此外，邪之所湊，其氣必虛，且病程日久，易耗傷肝腎之陰，故化痰活血時宜酌情加補(bǔ)益肝腎之品，如牛膝12 g、杜仲12 g、桑寄生15 g等。

慢性關(guān)節(jié)炎病程較長，關(guān)節(jié)活動受限，伴腰膝酸軟，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)者，為肝腎不足證，治宜補(bǔ)益肝腎、宣痹止痛，方選獨活寄生湯加減?；A(chǔ)方：獨活10 g，秦艽6 g，防風(fēng)10 g，桂枝15 g，細(xì)辛3 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，牛膝12 g，黨參12～30 g，茯苓15 g，川芎12 g，當(dāng)歸12～15 g，赤芍15 g，白芍15 g，生地黃15 g，甘草6 g。

加減：畏寒肢冷者為陽虛，加炮附片10 g、干姜10 g、肉桂6 g溫補(bǔ)陽氣；伴低熱心煩、或午后潮熱，為肝腎陰虛火旺，加龜甲15 g、熟地黃15 g滋陰潛陽，或合大補(bǔ)陰丸。

2.4 參考中藥藥理，辨病用藥

魏教授認(rèn)為，中藥現(xiàn)代藥理研究是以西醫(yī)理論和手段探索中藥對疾病的作用，對中藥的臨床應(yīng)用起一定提示作用。高尿酸血癥是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最重要的生化指標(biāo)，與痛風(fēng)的發(fā)作或復(fù)發(fā)密切相關(guān)，故降低尿酸是預(yù)防和治療痛風(fēng)的關(guān)鍵。臨床對于高尿酸血癥，無論有無癥狀，均應(yīng)引起重視，一方面，在針對其他疾病辨治處方時要時刻注意尿酸水平，慎用果實、葉子類藥物，恐其嘌呤含量高，有升高尿酸之弊端；另一方面，可適當(dāng)選配有降尿酸作用的藥物，如秦皮[4]、車前草[7]、黃柏[8]等。此外，土茯苓、萆薢、威靈仙、秦艽等對尿酸排泄有一定作用，可酌情選加一二味。

2.5 重視飲食生活調(diào)護(hù)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展與飲食密切相關(guān)，因此在藥物治療的同時囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。從西醫(yī)角度來說，血尿酸大多來自外源性攝入，故應(yīng)限制高嘌呤食物的攝入，如動物內(nèi)臟、海鮮、菌類等，不喝菜湯，多飲水以增加尿酸排泄。從中醫(yī)理論而言，基于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)，應(yīng)少吃甜膩、肥甘厚味，防助濕生熱以損傷脾胃，可多食薏苡仁、山藥、白扁豆等健脾祛濕之品。保持規(guī)律作息，加強(qiáng)鍛煉，提高機(jī)體御邪能力，適時調(diào)整衣物、防止感受外邪等。

3 典型病例

患者，男，61歲，2015年5月21日就診。既往有痛風(fēng)病史7年。3 d前出現(xiàn)左手背腫脹疼痛，服用秋水仙堿可緩解?？滔拢后w溫正常，精神欠佳，左手背疼痛、腫脹、皮溫高，時有口干、喜飲水，自覺口中無味，偶有胸悶，眠差，小便頻，大便時干時稀，舌胖、邊有齒痕、淡紅，苔黃膩，脈滑。查：血尿酸445 μmol/L。西醫(yī)診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)濕熱痹）。治法：清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕止痛。方藥：陳皮10 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，厚樸12 g，黃柏12 g，川牛膝12 g，薏苡仁30 g，大黃6 g，冬葵子12 g，虎杖15 g，大腹皮20 g，秦皮15 g，山慈菇12 g，威靈仙15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2015年5月28日復(fù)診：關(guān)節(jié)腫痛減輕，但時有反復(fù)?，F(xiàn)體溫正常，左手背仍有紅、腫、熱、痛，舌胖、邊有齒痕、淡紅略黯，苔黃膩，脈滑。守方加漢防己20 g。繼服7劑后，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯減輕。

按：本案為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，屬“濕熱痹”，然濕性黏滯，蘊(yùn)蒸不化，常使疾病反復(fù)發(fā)作、不易速愈；濕與熱合，熱因濕阻而難清，濕因熱蒸而陽氣更傷，濕熱交困，膠著難解，故病情反復(fù)、纏綿難愈。故加一味防己利水消腫、開竅瀉濕、通行十二經(jīng)，取防己黃芪湯方義。該方出自《金匱要略》，原方主治正虛表氣不固之風(fēng)濕、風(fēng)水，“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”，“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之，腹痛加芍藥”?，F(xiàn)代常用其治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[9-10]。本案例參其治法，用防己祛風(fēng)行水、茯苓健脾滲濕利水，使祛邪不傷正，健脾亦有助于祛濕，正邪兼顧、標(biāo)本同治。

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（收稿日期：2016-09-28）

（修回日期：2016-10-23；編輯：梅智勝）