王永康

·經(jīng)驗交流·

老年股骨粗隆間骨折固定失效17例臨床分析

Clinical analysis of fixation failure in 17 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture

王永康

回顧性分析2007年5月-2014年6月 17例轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)后內(nèi)固定失效的臨床資料，總結(jié)失效原因。其中男性5例，女性12例；年齡 65～90歲，平均79.3歲。髓內(nèi)釘固定3例，動力髖螺釘(DHS)固定12例，股骨近端鎖定鋼板2例。按AO分型：A1型1例，A2型13例，A3 型3例。在17例發(fā)生內(nèi)固定失敗病例中，A1型骨折1例(5.9%)，A2型骨折13例(76.5%)，A3型骨折3例(17.6%)。髖部Singh指數(shù)<4的11例(64.7%) ; 術(shù)中骨折復位不理想(移位>4mm)的9例(52.9%)；股骨頭內(nèi)螺釘TAD>25mm的10例(58.8%)。手術(shù)方案選擇不當、骨折復位不理想、股骨頭螺釘TAD>25mm、骨質(zhì)疏松的程度均是導致失敗的原因。

股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定；老年

股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療死亡率比手術(shù)治療高4.5倍[1]。目前治療老年股骨粗隆間骨折基本已經(jīng)達成共識，即首選手術(shù)治療，可以明顯減少臥床時間長所帶來的并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。老年患者多合并有多種內(nèi)科疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗后遺癥等，術(shù)前完善檢查，包括心臟彩超、雙下肢動靜脈彩超、D-二聚體監(jiān)測等。積極治療基礎(chǔ)疾病，只要身體條件允許應盡早手術(shù)。目前手術(shù)治療方法很多，大致分為：髓內(nèi)固定、髓外固定、關(guān)節(jié)置換等。髓外固定以動力髖螺釘(DHS)、鎖定鋼板為代表，髓內(nèi)固定包括Gamma釘、PFN等，隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展及生物力學研究的不斷進步，以PFNA為代表的髓內(nèi)固定以其具有操作簡單、微創(chuàng)、防旋等優(yōu)勢漸成為老年股骨粗隆間骨折治療的主流。內(nèi)固定的失效也時有發(fā)生，導致內(nèi)固定失效的原因很多，筆者收集2007年5月-2014年6月老年股骨粗隆間骨折手術(shù)后內(nèi)固定失效17例，通過分析術(shù)前術(shù)后影像資料、病例資料，探討手術(shù)失敗原因，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床資料

1 一般資料 本組17例，其中男性5例，女性12例；年齡65～90歲，平均79.3歲。髓內(nèi)釘固定3例，動力髖螺釘(DHS)固定12例，股骨近端鎖定鋼板2例。按AO分型：A1型1例，A2型13例，A3 型3例。

2 分析方法 回顧分析股骨粗隆間骨折固定失效患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后隨訪情況。分析指標包括骨折類型、Singh指數(shù)、股骨頭內(nèi)螺釘尖頂距(TAD)、骨折復位情況。

3 結(jié)果 在17例發(fā)生內(nèi)固定失敗病例中，PFNA內(nèi)固定3例，DHS固定12例，股骨近端鎖定鋼板2例。A1型骨折1例(5.9%)，A2型骨折13例(76.5%)，A3 型骨折3例(17.6%) 。11例髖部singh指數(shù)<4(64.7%); 9例術(shù)中骨折復位不理想(移位>4mm，52.9%)；10例股骨頭內(nèi)螺釘TAD>25mm(58.8%)。

討 論

是否能夠達到牢固的固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵，分析失敗病例能否獲得牢固內(nèi)固定取決于以下因素：(1)骨質(zhì)疏松的程度。骨質(zhì)疏松越嚴重內(nèi)固定把持力越小越容易出現(xiàn)內(nèi)固定的失效。(2)是否是穩(wěn)定骨折。A1型骨折1例(5.9%)，A2型骨折13例(76.5%)，A3 型骨折3例(17.6%)。按AO分型的原則，A2.1之前的骨折均為穩(wěn)定骨折，A2.2之后的骨折為不穩(wěn)定骨折。穩(wěn)定骨折手術(shù)的失敗率低，不穩(wěn)定骨折因股骨距的缺失致內(nèi)側(cè)沒有支撐導致內(nèi)固定手術(shù)失敗率增高。(3)骨折復位的滿意程度。9例術(shù)中骨折復位不理想(移位>4mm，52.9%)，良好的復位才能恢復髖部穩(wěn)定的生物力學，也更利于骨折的愈合。(4)10例股骨頭內(nèi)螺釘?shù)腡AD>25mm(58.8%)，理想的TAD應<25mm，如TAD>25mm骨折端存在二次穩(wěn)定，致使螺釘?shù)那懈罴肮钦墼俅我莆坏陌l(fā)生率增大。(5)內(nèi)固定自身的設(shè)計缺陷，髓外固定因存在較長的力臂，在不穩(wěn)定骨折的治療中失敗率增高。另外，外側(cè)壁的不完整及反轉(zhuǎn)子間骨折成為DHS的禁忌證。髓內(nèi)固定因中心固定有更小的力臂，在不穩(wěn)定骨折的治療中更具優(yōu)勢。

DHS及鎖定鋼板均屬于髓外固定，二者是一種負荷分擔而非負荷承擔型內(nèi)固定物，DHS的生物學原理要求內(nèi)固定物置放要正確，股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性要完整，骨要有足夠的機械強度[2]。DHS及鎖定鋼板只適用于A1至A2.1型的穩(wěn)定骨折，對于A2.2及以上的不穩(wěn)定骨折類型髓內(nèi)固定更具優(yōu)勢。目前PFNA屬髓內(nèi)固定系統(tǒng)的代表，在治療老年股骨粗隆間骨折中具有獨特的優(yōu)勢。PFNA 是髓內(nèi)釘?shù)母倪M產(chǎn)品，其最主要的優(yōu)點在于通過螺旋刀片的特殊設(shè)計，以1枚螺旋刀片取代2枚螺釘；螺旋刀片的芯的直徑是逐漸增加的，打入螺旋刀片的同時壓緊松質(zhì)骨，提高松質(zhì)骨骨密度及螺旋刀片固定的穩(wěn)定性，寬大的表面積提高螺旋刀片在股骨頭內(nèi)的錨合力，實現(xiàn)所固定部位的穩(wěn)定與抗旋轉(zhuǎn)；同時，通過外側(cè)切口自動完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，避免螺旋刀片向外退出；主釘遠端長凹槽設(shè)計及遠端鎖釘?shù)奈恢门c主釘?shù)奈捕司嚯x增加可分散骨干部所受的應力，避免股骨干骨折[3]。

綜上所述，對于老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方法很多，任何一種治療方法均有自己的優(yōu)缺點，在臨床工作中要選擇好手術(shù)適應證，根據(jù)骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、患者身體條件及要求制定個體化治療方案，對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折盡量少選用DHS和鎖定鋼板。Sadowski等[4]在研究中發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，手術(shù)及住院時間縮短 32%，失血量減少24%，尤其對不穩(wěn)定型粗隆間骨折，髓內(nèi)固定系統(tǒng)更具優(yōu)勢。PFNA屬髓內(nèi)固定，具有髓內(nèi)釘?shù)乃袃?yōu)點，同時其螺旋刀片的特殊設(shè)計增加了螺釘?shù)目剐D(zhuǎn)、抗拔出能力，在治療各種類型的骨折中均可應用，尤其骨質(zhì)疏松患者。

[1] 饒明亮，楊愛勇，林傳松，等.三種內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(7):636-637．

[2] 姜保國，傅中國，張殿榮，等．DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床評價[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(4):269-270．

[3] 曹磊,紀方.股骨粗隆間骨折治療方法進展[J].中國矯形外科雜志,2008,16(4):276-278.

[4] Sadowski C,Lubbeke A,Saudan M,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or 95degrees screw-plate: a prospective,randomized study[J].J Bone Joint Surg(Br),2002,84A(3):372-381.

(本文編輯：黃小英)

1009-4237(2017)08-0622-02

255400 山東，淄博齊都醫(yī)院

R 683.42

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.018

2016-10-12；

2017-03-12)