敬一山

據(jù)新華社報道，國家衛(wèi)計委官員最近表示，2017年公立醫(yī)院改革將在所有城市推開，全部取消藥品加成，推進(jìn)新舊運(yùn)行機(jī)制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換。

2012年，國務(wù)院辦公廳曾印發(fā)通知，要求公立醫(yī)院取消藥品加成，經(jīng)過近5年時間的試點(diǎn)、推廣，現(xiàn)在公立醫(yī)院全部取消藥品加成，應(yīng)屬水到渠成，并不令人意外。值得思考的倒是，在那些早就取消藥品加成的醫(yī)院，病人看病的費(fèi)用有沒有大幅降低，換言之，取消藥品加成能否真正造?；颊撸兄诮鉀Q“看病貴”？

藥品加成一度被認(rèn)為是醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的重要推手，為了多掙名正言順的15%的藥品加成，很多醫(yī)院故意購買價格昂貴的藥品，在很大程度推高了藥價。而在當(dāng)初試點(diǎn)取消藥品加成的醫(yī)院，短時間內(nèi)是實(shí)現(xiàn)了藥品價格的大幅度下跌。

可問題在于，為了讓取消藥品加成順利推進(jìn)，保證醫(yī)院和醫(yī)生的收入，往往都配套增設(shè)了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)?；颊咧Ц兜乃巸r少了，服務(wù)費(fèi)增加了，一減一增之間，患者看病的總費(fèi)用并沒有減少太多。這可能也是雖然公立醫(yī)院藥品加成普遍已經(jīng)取消，但患者并沒有感覺到看病變便宜的原因。

更值得關(guān)注的是，還有一些醫(yī)院因?yàn)槿∠幤芳映?，醫(yī)院為了避免收入急劇下跌，又想出了別的暗度陳倉的辦法。藥品不能加價做文章，醫(yī)院就在檢查、化驗(yàn)等環(huán)節(jié)想心思，患者不管大病小病，進(jìn)了醫(yī)院就是一大堆昂貴的檢查。一個感冒就能花掉好幾百元，錢就用在了各種沒必要的檢查和化驗(yàn)上。以藥養(yǎng)醫(yī)的問題是緩解了，但是“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的新問題又出現(xiàn)。

所以，全面取消藥品加成，雖然是值得肯定的改革成果，但并不意味著徹底解決了看病貴的問題。如果說取消藥品加成只是治標(biāo)，那么現(xiàn)在更有必要深入關(guān)注治本的問題。醫(yī)院或者醫(yī)生賣高價藥、開高價檢查的目的，簡單劃分的話，有兩個層次的原因。

淺層次的原因，是為了謀取私利。在這個層面，需要的是更嚴(yán)格的監(jiān)管。在取消藥品加成之后，醫(yī)院和醫(yī)生明面上謀利的空間少了，但如果醫(yī)生被“公關(guān)”，他還是可以通過開特定的藥，來暗中謀取不正當(dāng)?shù)睦?，把?fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給患者。

更深層次的原因，則要看公立醫(yī)院的制度定位。過去相當(dāng)長的時間里，公立醫(yī)院醫(yī)生的正當(dāng)收入偏低，和他們的勞動付出極不相稱，刺激了醫(yī)生個人的灰色掙錢的欲望；政府對公立醫(yī)院的投入嚴(yán)重不足，醫(yī)院的發(fā)展要靠自謀生路。這是以藥養(yǎng)醫(yī)變成“明規(guī)則”的重要制度原因。

現(xiàn)在取消藥品加成容易，但必須要有善后的制度安排，讓醫(yī)生的正當(dāng)收入相對合理，讓醫(yī)院整體的發(fā)展沒有后顧之憂。只有解決了這些深層次的問題，才能從根本上破解以藥養(yǎng)醫(yī)的頑疾。

從國際趨勢來看，公立醫(yī)院的收入來源，除了正常的藥品收費(fèi)之外，還有醫(yī)生服務(wù)收費(fèi)和政府財政補(bǔ)助等渠道。過去因?yàn)榉?wù)收費(fèi)偏低和政府補(bǔ)助不足，所以藥價變成醫(yī)院創(chuàng)收的“主力”，現(xiàn)在全民盯著藥價，希望通過改革把藥價降下來，那么相應(yīng)的，另兩項(xiàng)來源就要有相應(yīng)的提升。

現(xiàn)在的改革設(shè)計中，醫(yī)院普遍增設(shè)了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，也就是醫(yī)生服務(wù)收費(fèi)，但這確實(shí)也面臨兩難——收費(fèi)太高，患者負(fù)擔(dān)不起，而且如果只是把高藥價換成高服務(wù)費(fèi)，對患者來說改革就失去意義；收費(fèi)太低，又無法補(bǔ)償減少的藥價收入，無法滿足醫(yī)院發(fā)展需求，最終會“逼”出其他創(chuàng)收辦法，改革變成了白折騰。

權(quán)衡之下，很多人呼吁通過加大政府財政補(bǔ)助或者采用全民醫(yī)保的方式來解決。在很多財政收入充裕的地方，適當(dāng)加大對公立醫(yī)院的補(bǔ)貼當(dāng)然是可行的。但無論財政補(bǔ)助或是全民醫(yī)保，其實(shí)也都是羊毛出在羊身上，是全民買單，而且在整體補(bǔ)助的模式下，如何避免腐敗或者低效，又將是全新的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)在有些地方在探索新的醫(yī)保付費(fèi)方式，比如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的支付方式，希望實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和患者的雙贏。最終效果如何，還需要更多的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

總而言之，取消藥品加成只是改革的第一步，還不能徹底根除公立醫(yī)院的賺錢沖動，需要更多的善后制度，讓醫(yī)院和醫(yī)生有合理的收入，既保證捍衛(wèi)醫(yī)務(wù)勞動的尊嚴(yán)，又不打消他們的積極性，他們才不會總把患者當(dāng)成“取款機(jī)”。