孫興蘭，陳 茜，邱紅云，胡菊蘭

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南昌 330006)

隨著疾病譜的改變，心血管疾病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡的首位，嚴(yán)重威脅人類的健康[1]。其中老齡人口是心血管疾病的高發(fā)人群，冠心病已成為嚴(yán)重威脅老年人健康的主要原因之一，其疾病負(fù)擔(dān)居高不下，患有冠心病的人群隨后10年發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為老年冠心病患者長(zhǎng)期休息能減少心臟并發(fā)癥，預(yù)防再梗死和猝死的發(fā)生[2]。但現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)表明，冠心病患者長(zhǎng)期臥床會(huì)對(duì)機(jī)體造成不良影響[3]。心臟康復(fù)是全面、全程的醫(yī)學(xué)管理、服務(wù)和關(guān)愛，包括藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方(含睡眠指導(dǎo))和戒煙處方[4]。同時(shí)，心臟康復(fù)可改善患者的心理狀態(tài)，幫助患者回歸社會(huì)，提高其生活質(zhì)量[5]。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟病長(zhǎng)期綜合醫(yī)療的一部分。傳統(tǒng)的冠心病治療一是藥物治療，二是介入治療。近年來(lái)對(duì)冠心病的康復(fù)治療比較重視，國(guó)內(nèi)外均有研究證明：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、心臟搭橋術(shù)后、經(jīng)皮冠脈血管成形、心衰是適合心臟康復(fù)治療的[6]。患者是否適合做心臟康復(fù)，本研究擬進(jìn)一步探討心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)老年冠心病患者生活自理能力的影響,以提高患者治療依從性，減少后續(xù)心臟事件發(fā)生的概率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1—8月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的老年冠心病患者80例，平均年齡69.15歲，其中女24例，男56例，按入院先后單雙號(hào)分為康復(fù)組和對(duì)照組，每組40例，康復(fù)組40例，女12例，男28例；有10例已做冠脈造影，確認(rèn)有冠脈狹窄，6例各放置了1～3個(gè)支架，其余有陳舊性心梗史或心電圖有缺血改變，EF在56%～78%，有20例同時(shí)患有高血壓，12例有糖尿病，18例有高脂血癥。心臟康復(fù)治療前均簽署知情同意書。對(duì)照組40例，女12例，男28例；有16例同時(shí)伴有高血壓，8例伴有糖尿病，12例已做過(guò)冠脈造影，4裝了支架。除常規(guī)治療外，未行心臟康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 方法

康復(fù)組在無(wú)頻發(fā)心絞痛、收縮壓不超過(guò)160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、無(wú)明顯心律失常的情況下做心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如出現(xiàn)以下情況時(shí)停止運(yùn)動(dòng)：1)胸痛；2)頻發(fā)室性早搏、室速；3)有意義的sT段偏移；4)收縮壓超200 mmHg；5)患者不愿繼續(xù)運(yùn)動(dòng)。做完活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后，評(píng)估開出運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。每天1～2次，在護(hù)士的指導(dǎo)下行心臟康復(fù)操，每周2～3次的有氧運(yùn)動(dòng)，比如走路、慢跑、快跑、爬樓梯等，個(gè)別患者剛開始做康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以解除恐懼心理。在實(shí)施的過(guò)程中，應(yīng)注意對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的監(jiān)控，按自覺疲勞分級(jí)(RPE)控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，患者運(yùn)動(dòng)多感覺輕或稍稍用力，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷在4 mets(代謝當(dāng)量)，康復(fù)訓(xùn)練4周。

1.3 觀察項(xiàng)目

2組病例均進(jìn)行常規(guī)的藥物治療，觀察治療前、治療中及治療后的血壓、心率、血糖，血脂、肝腎功能(BUN、Cr、UA、AST、LDH、GGT)，檢查心電圖、頸動(dòng)脈彩超、心肺功能測(cè)定并進(jìn)行6 min步行測(cè)試，步行前測(cè)血壓，心率，由專人進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

康復(fù)組人員均能完成4周康復(fù)訓(xùn)練，且相同的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，RPE評(píng)分比剛開始運(yùn)動(dòng)時(shí)減低，出院后的患者仍囑他們繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練期間，無(wú)1例患者病情加重，無(wú)l例死亡。心絞痛發(fā)作數(shù)量有所減少，生活自理能力較前提高。4周后復(fù)查，血糖、肝腎功能無(wú)明顯變化外，心率、血壓、總膽固醇的數(shù)據(jù)均比運(yùn)動(dòng)前有所減少，其中有3例心電圖活動(dòng)平板復(fù)查，缺血的心電圖改變已明顯好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷由4mets增加到6 mets，6 min步行試驗(yàn)明顯進(jìn)步，2組頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚和斑塊無(wú)明顯改變。其他檢查結(jié)果見表1。

項(xiàng)目n治療前4周后對(duì)照組康復(fù)組對(duì)照組康復(fù)組SBPp/mmHg40136．93±14．42137．72±14．12132．72±8．2124．62±10．2?DBPp/mmHg4088．62±12．2282．12±10．284．42±7．2279．22±10．24?HR/(次·min-1)4078．62±11．4272．24±8．4276．68±10．168．24±6．24?6min步行40381．12±92．02372．42±72．22372．22±84．52418．28±22．42?

*P<0.05與對(duì)照組比較。

3 討論

本研究結(jié)果提示，有心血管疾病和高危因素的患者經(jīng)常進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以產(chǎn)生心血管適應(yīng)，減輕癥狀，提高患者的自理能力，改善生活質(zhì)量，有可能預(yù)防冠心病的發(fā)生和發(fā)展。本組老年冠心病患者，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的4周康復(fù)訓(xùn)練，研究觀察時(shí)間僅4周，時(shí)間相對(duì)較短，心絞痛的發(fā)作減少，心率減慢，有利于減少心肌耗氧量。且運(yùn)動(dòng)后總膽固醇稍有降低，心肺功能運(yùn)動(dòng)檢測(cè)改善，6 min步行距離較康復(fù)前有增加。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可使大冠狀血管和小阻力血管的神經(jīng)代謝和冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮調(diào)節(jié)功能的改善，冠脈血流量增加，阻力降低，滿足了運(yùn)動(dòng)心肌氧的需要量，提高患者心臟功能,降低病死率和主要心血管事件的復(fù)發(fā)率，提高患者的自理能力，改善生活質(zhì)量[7]。在2004年出版的《美國(guó)心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防程序指南》第四版指出：過(guò)去心臟康復(fù)大多和其他心臟服務(wù)分階段進(jìn)行，康復(fù)期患者的運(yùn)動(dòng)充其量是階段的，常常是不完全的?，F(xiàn)在的心臟康復(fù)，二級(jí)預(yù)防和大保健產(chǎn)生了連接，心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防是要延續(xù)到幫助人們改變行為方式，減少危險(xiǎn)因素、減少發(fā)病率、減少疾病的發(fā)展，影響生活質(zhì)量和病死率。因此，心臟康復(fù)不僅僅是臨床醫(yī)療的延續(xù)，而應(yīng)該盡早進(jìn)行，并盡可能堅(jiān)持。

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