漆紅梅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南昌 330006)

隨著人口老齡化和起搏器適應(yīng)證的拓展，起搏器的植入數(shù)量呈逐年上升趨勢，而由于植入器械和技術(shù)方法的不斷改進(jìn)，常見的手術(shù)并發(fā)癥如穿刺并發(fā)癥、電極脫位、囊袋出血、囊袋感染等的發(fā)生數(shù)量則呈相對(duì)下降。但由于高齡患者的增加、術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)、傷口疼痛、心理因素等的影響，以及臨床無規(guī)范的起搏器術(shù)后肢體活動(dòng)指引，以致起搏器術(shù)后發(fā)生術(shù)側(cè)上肢功能障礙(肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙)的情況有增加的趨勢，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1-2]。本研究旨在通過對(duì)永久起搏器植入術(shù)后患者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練操，以改善術(shù)側(cè)上肢功能障礙及提高患者生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

符合2008年ACC/AHA永久起搏器植入術(shù)的Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證且首次行永久起搏器植入術(shù)者；具有良好的溝通能力；無肢體功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：皮下脂肪少；凝血功能差；出現(xiàn)并發(fā)癥如電極脫位、囊袋血腫、氣胸等；中途退出者。

1.2 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法，選取2013年3月至2015年9月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受首次永久起搏器植入術(shù)的患者200例，手術(shù)均由心血管起搏器組醫(yī)師完成，采用統(tǒng)一植入路徑、方法。按干預(yù)方法的不同分為研究組、對(duì)照組，每組100例。在研究過程中，研究組脫落3例，脫落率為3%；對(duì)照組脫落2例，脫落率為2%。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.3 方法

1.3.1 護(hù)理干預(yù)

對(duì)照組患者按術(shù)后常規(guī)進(jìn)行護(hù)理與肢體功能指導(dǎo)；研究組患者自永久起搏器植入術(shù)后6 h開始一對(duì)一進(jìn)行訓(xùn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練操指導(dǎo)。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練操：此套訓(xùn)練操是在李繼文等[2]研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，逐步摸索、改良設(shè)計(jì)的一套具體、操作簡便、輔以圖表式的起搏器植入術(shù)后上肢訓(xùn)練操，見圖1。在前1 d的基礎(chǔ)上，增加當(dāng)天訓(xùn)練內(nèi)容，注意循序漸進(jìn)，量力而行。出院后仍按此套操進(jìn)行訓(xùn)練，10～15 min·次-1，2～3 次·d-1。

圖1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練操示意圖

1.3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2組患者于出院時(shí)及出院后1、3個(gè)月門診隨訪時(shí)，由研究者與起搏器門診醫(yī)師共同評(píng)估有無上肢功能障礙、傷口囊袋及電極情況。

1)上肢功能障礙評(píng)價(jià)。采用DASH簡式評(píng)分量表中文版對(duì)患者上肢功能進(jìn)行評(píng)分。DASH簡式評(píng)分量表[3]已廣泛用于評(píng)估各種原因?qū)е碌纳现δ苷系K，中文版已用于乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙者的評(píng)估，包括社會(huì)功能/身體活動(dòng)/上肢癥狀3個(gè)維度，共11個(gè)條目，按照Likert 5級(jí)評(píng)分法，對(duì)應(yīng)為1～5分，得分越高，上肢功能障礙越嚴(yán)重[4-5]。2組患者入院時(shí)DASH評(píng)分均為0分，具有可比性。

2)傷口、囊袋及電極情況。起搏器患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月在起搏器門診復(fù)查時(shí)由起搏器門診的?？漆t(yī)師統(tǒng)一判定：切口是否愈合、囊袋有無感染、電極是否脫位。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)、計(jì)量資料的比較分別采用χ2、t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組DASH評(píng)分

研究組出院時(shí)、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月DASH評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 2組出院時(shí)、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月DASH評(píng)分 分

2.2 2組傷口愈合、囊袋感染及電極脫位發(fā)生率

2組傷口愈合、囊袋感染及電極脫位發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組傷口愈合、囊袋感染及電極脫位發(fā)生率比較

3 討論

Daniels等[6]觀察到起搏器術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生肩部不適和活動(dòng)障礙的比例為33%，李繼文等[2]發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組患者肩痛發(fā)生率29.1%，其中伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的發(fā)生率為9.0%，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者住院期間上肢活動(dòng)障礙較為嚴(yán)重，這與上述研究結(jié)果一致。

永久起搏術(shù)后發(fā)生術(shù)側(cè)上肢功能障礙的具體機(jī)制目前尚未明確。本研究發(fā)現(xiàn)，起搏器術(shù)后患者發(fā)生上肢功能障礙的原因大多為術(shù)后切口疼痛及恐懼心理；患者高齡；?？漆t(yī)師過于強(qiáng)調(diào)術(shù)后制動(dòng)而導(dǎo)致患者術(shù)側(cè)肩部制動(dòng)時(shí)間增加；宣教不及時(shí)、不規(guī)范等。永久起搏器術(shù)后如果患者鍛煉時(shí)機(jī)把握不嚴(yán)，護(hù)士鍛煉指導(dǎo)不規(guī)范，臨床工作一忽視，勢必對(duì)患者術(shù)側(cè)上肢功能有一定的影響，本研究患者出院時(shí)仍存在上肢功能障礙情況，特別是對(duì)照組的情況尤為突出，對(duì)照組患者術(shù)后1個(gè)月仍存在上肢功能未完全恢復(fù)的情況，提示日常的指導(dǎo)鍛煉是不能完全滿足促進(jìn)患者康復(fù)的要求。研究組患者上肢功能障礙改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，但仍有少數(shù)患者出院后3個(gè)月，上肢功能得分未恢復(fù)至術(shù)前水平，調(diào)查原因是由于年齡及家人的擔(dān)憂不讓其進(jìn)行繁重的家務(wù)勞動(dòng)所致。

本研究在前人臨床探索的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，改良設(shè)計(jì)了術(shù)后更早期進(jìn)行的循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練操，患者簡便易懂，易于掌握，且未發(fā)現(xiàn)電極脫位、傷口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率增加，證實(shí)術(shù)后早期進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉方案是有效而安全的。本研究觀察例數(shù)有限，隨訪時(shí)間較短，有待以后增加樣本量和延長隨訪時(shí)間，以評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期的有效性和風(fēng)險(xiǎn)性。

[1] Bailey S M,Wilkoff B L.Complications of pacemakers and defibrillators in the elderly[J].Am J Geriatr Cardiol,2006,15(2):102.

[2] 李繼文，邵旦，蔣萍，等.永久起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉的臨床研究[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2012,26(1):44-47.

[3] Beaton D E,Katz J N,Fossel A H，et al. Measuring the whole or the parts Validity,reliability,and responsiveness of the DASH outcome measure in different regions of the upper extremity[J]. J Hand Ther,2001,14:128-142.

[4] 廖春麗，王聰，周欣，等.DASH 簡式評(píng)分表中文版應(yīng)用于乳腺癌病人上肢功能障礙評(píng)價(jià)研究的信效度檢驗(yàn)[J] .護(hù)理研究,2014,28 (10):3581-3583.

[5] 韓娜，劉延錦，栗英，等.乳腺癌患者改良根治術(shù)后上肢功能康復(fù)手機(jī)應(yīng)用軟件的設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2017，52(3)：267-270.

[6] Daniels J D,Sun S,Zafereo J,et al.Preventing shoulder pain after cardiac rhythm management device implantation:a randomized controlled study[J].Pacing Clin Electrophysiol,2011,34(6):672.