周麗紅，陳啟文，黃正剛，鐘 楠

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，南昌 330006)

急性髓系白血病(AML)是一組以髓系造血干/祖細(xì)胞惡性增殖為特點(diǎn)的血液系統(tǒng)惡性克隆性疾病，以原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞髓系細(xì)胞異常增生為主要特征。AML在兒童白血病中占15%～20%，可發(fā)生于任何年齡，無明顯性別差異[1]，目前AML治愈率已達(dá)60%以上[2-3]。為了解近年南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童AML初發(fā)情況、診斷、療效及預(yù)后情況，現(xiàn)將2006年1月至2016年12月收治的兒童白血病共138例臨床資料進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

138例初診AML患兒，以形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行MICM分型診斷。危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)和治療方案依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組《兒童急性髓細(xì)胞白血病診療建議》[4]。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法由SPSS17.0軟件完成,計(jì)數(shù)資料用率表示,比較用卡方檢驗(yàn)和Fisher確切概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

138例患兒中，男86例(62.3%),女52例(37.7%)，男:女=1.7:1；初診年齡8個(gè)月～13歲，年齡的中位數(shù)為8歲，<1歲2例(1.4%)，1～10歲86例(62.3%)，>10歲50例(36.2%)。

1.2 初診外周血像

WBC計(jì)數(shù)<10×109L-1者50例(36.2%)，10×109L-1～100×109L-1者78例(56.6%)，>100×109L-1者10例(7.2%)。

1.3 初診臨床表現(xiàn)

面色蒼白92例(66.7%)，感染74例(53.6%)，皮膚、黏膜出血42例(30.4%)，骨關(guān)節(jié)痛10例(7.2%)，其他6例(4.3%)。

1.4 骨髓MICM分型

1.4.1 形態(tài)學(xué)FAB分型

各類型所占百分比由高到低依次為M2型52例(37.7%)，M4型32例(23.2%)，M3型28例(20.3%)，M5型18例(13.0%)，M1型2例(1.4%)，M0型0例(0.0%)，M6型0例(0.0%)，M7型0例(0.0%)，雙表型4例(2.9%)，2例(1.5%)只診斷為AML而未進(jìn)行具體亞型的診斷。

1.4.2 免疫學(xué)分型

132例骨髓中白血病細(xì)胞單純表達(dá)髓系分化抗原，4例同時(shí)伴有淋巴系抗原表達(dá)，2例為未表型。

1.4.3 細(xì)胞遺傳學(xué)

36例患兒完成了細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，其中正常核型8例；異常核型28例，檢出異常核型率為77.8%：t(8;21)8例、t(15;17)8例、其他核型12例。

1.4.4 分子生物學(xué)

54例患兒完成了相關(guān)融合基因檢測(cè)，其中44例非急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)ETO-AML1融合基因檢測(cè)中20例陽性，檢出率為45.4%，12例APL PML·RAR融合基因檢測(cè)中10例陽性，檢出率為83.3%。

1.5 危險(xiǎn)度分組

69例患兒中有完整MIC分型及完成誘導(dǎo)方案的病例共30例，其中低危組12例，中危組4例，高危組14例。

1.6 治療情況及預(yù)后

138例患兒中有20例診斷后放棄或轉(zhuǎn)院，治療率為85.5%。

118例接受誘導(dǎo)治療，經(jīng)誘導(dǎo)治療后有108例達(dá)到完全緩解(CR)，誘導(dǎo)后CR率為91.5%：72例患兒完成了全部化療療程，其中48例達(dá)到5年以上無病生存，無病生存率為66.7%，24例患兒治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為33.3%；30例治療過程中放棄或轉(zhuǎn)院或死亡；2例患兒仍在治療中；4例選擇骨髓移植。118例AML患兒誘導(dǎo)緩解化療CR率與患兒性別、年齡、初發(fā)WBC計(jì)數(shù)及FAB分型無明顯關(guān)系(均P>0.05)，見表1；108例兒童AML經(jīng)過完整化療治療后的預(yù)后與FAB分型有關(guān)(P<0.05)，與性別、年齡及初發(fā)WBC計(jì)數(shù)無明顯關(guān)系(P>0.05)，見表2。

表1 118例AML患兒誘導(dǎo)緩解化療CR率的比較

表2 108例AML患兒誘導(dǎo)完全緩解后5年無病生存率比較

2 討論

兒童AML是一組生物學(xué)特性具有高度異質(zhì)性的造血干細(xì)胞異?？寺⌒约膊?，可有發(fā)熱、貧血及出血等相關(guān)表現(xiàn)，隨著兒童白血病發(fā)病數(shù)的增多，在政府、社會(huì)的幫助下，接受治療的兒童越來越多，近年來隨著聯(lián)合化療以及造血干細(xì)胞移植的應(yīng)用,兒童AML的預(yù)后已有很大改善,一些因素如診斷時(shí)患兒的年齡、外周血WBC計(jì)數(shù)、染色體異常核型等可用于預(yù)測(cè)患兒的預(yù)后[5]。同時(shí)，隨著國內(nèi)外研究學(xué)者的努力，通過治療方法的改進(jìn)和新藥開發(fā)，兒童AML的緩解率及預(yù)后得到明顯改善。

本組病例中主要以感染、貧血及出血為主要表現(xiàn)，其中有10例以骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)，常常被誤診，綜合考慮，在排外其他疾病同時(shí)，需警惕血液病可能。本研究中FAB亞型以M2最多見，與大宗病例報(bào)道[6]結(jié)果類似，染色體以異常核型居多，其中t(8;21)、t(15;17)為主。有研究[7]顯示：細(xì)胞遺傳學(xué)被認(rèn)為是最重要的臨床預(yù)后因素之一，其中t(8;21)、t(16;16)/inv(16)、t(15;17)預(yù)后較好，而復(fù)雜核型及其他核型等預(yù)后則較差。但本研究因完成染色體檢查的例數(shù)太少，故未做統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)。

目前,對(duì)AML免疫表型與AML患兒對(duì)化療反應(yīng)及預(yù)后關(guān)系的研究結(jié)果不一。大多數(shù)學(xué)者[8]認(rèn)為免疫表型對(duì)AML患者的緩解率及無病生存率均無顯著影響,特別是兒童AML。但有研究者[9]對(duì)AML患者的免疫表型結(jié)果進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)其對(duì)預(yù)后影響顯著。本組病例中118例經(jīng)誘導(dǎo)治療后有108例達(dá)到CR，誘導(dǎo)后CR率為91.5%。72例患兒完成了全部化療療程，48例達(dá)到5年以上無病生存，無病生存率為66.7%；24例患兒治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為33.3%，其無病生存率及復(fù)發(fā)率與Rubnitz等[3]研究相似，經(jīng)誘導(dǎo)化療治療后骨髓完全緩解情況與性別、年齡、初發(fā)WBC計(jì)數(shù)及免疫分型無明顯關(guān)系(均P>0.05)，預(yù)后與免疫分型有關(guān)(P<0.05),這與朱嘉蒔等[10]研究一致，而預(yù)后與性別、年齡及初發(fā)WBC計(jì)數(shù)無明顯關(guān)系(P>0.05)，可能系本組資料中樣本數(shù)較少或隨訪時(shí)間相對(duì)較短所致。

隨著危險(xiǎn)度分層治療、干細(xì)胞移植、免疫治療等方法的應(yīng)用，兒童AML的療效和預(yù)后不斷地改善，但是治療相關(guān)的死亡率、復(fù)發(fā)率仍較高[11]。如何提高兒童AML的療效，特別是如何獲得長無病生存期仍是治療AML值得關(guān)注及研究的長期問題。

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