宣 懂，潘秋寧，楊成亮，李志丹

(湛江中心人民醫(yī)院骨外二科，廣東 湛江 521037)

股骨粗隆間骨折是指股骨大小粗隆間部位的骨折，屬于關(guān)節(jié)囊外骨折[1-2]。臨床表現(xiàn)為髖部疼痛，腫脹明顯，瘀斑廣泛，患肢功能喪失，不能站立行走，查體可見患側(cè)肢體有短縮、外旋畸形。針對股骨粗隆間骨折的治療，內(nèi)固定器械已逐漸取代傳統(tǒng)保守治療[3-4]。股骨近端鎖定加壓鋼板(LCP)、動力髖螺釘(DHS)、防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)等是治療股骨粗隆間骨折的常見的固定方式。湛江中心人民醫(yī)院2012年5月至2016年5月分別采用上述3種內(nèi)固定方法治療股骨粗隆間骨折275例，現(xiàn)對三者的臨床效果進(jìn)行比較分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湛江中心人民醫(yī)院2012年5月至2016年5月收治的股骨粗隆間骨折患者275例，按手術(shù)方式不同分為3組：DHS組102例，男87例、女15例，年齡65～88歲、平均(73.3±2.2)歲，損傷部位：左側(cè)77例、右側(cè)25例，致傷原因：摔傷81例、墜傷12例、交通事故9例，Evans分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型43例、Ⅲ型25例、Ⅳ型12例、Ⅴ型11例；LCP組80例，男66例、女14例，年齡63～92歲、平均(75.1±2.9)歲，損傷部位：左側(cè)56例，右側(cè)24例，致傷原因：摔傷68例、墜傷7例、交通事故5例，Evans分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型36例、Ⅲ型22例、Ⅳ型10例、Ⅴ型8例；PFNA組93例，男77例、女16例，年齡66～87歲、平均(74.9±3.3)歲，損傷部位：左側(cè)71例、右側(cè)22例，致傷原因：摔傷71例、墜傷15例、交通事故7例，Evans分型：Ⅰ型7例、Ⅱ型38例、Ⅲ型25例、Ⅳ型13例、Ⅴ型10例。3組患者的年齡、性別、損傷部位、致傷原因及Evans分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 DHS組

患者仰臥位，墊高患側(cè)臀部，硬膜外麻醉。在髖關(guān)節(jié)外側(cè)直切口，將股骨轉(zhuǎn)子部及骨折端充分暴露，在C臂X光機(jī)輔助下，進(jìn)針點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子下方2～3 cm，將導(dǎo)針鉆入股骨頸，方向正位沿股骨頸長軸取股骨頸平行位，側(cè)位設(shè)為股骨頸長軸正中。導(dǎo)針針端距離股骨頭軟骨下1 cm左右測量導(dǎo)針進(jìn)入骨內(nèi)的長度，選擇恰當(dāng)?shù)捏y螺釘擰入。退出導(dǎo)針，接入套筒鋼板，鋼板緊貼股骨上段，牢固鋼板螺釘及滑動螺釘尾螺帽，常規(guī)沖洗手切口，放置引流條，關(guān)閉切口。

1.2.2 LCP組

患者選擇仰臥位，麻醉滿意后，在患者大粗隆上方2 cm處，沿著股骨向外側(cè)切口，切口長約10 cm，逐層分離皮下組織，充分暴露大粗隆、股外側(cè)肌、筋膜。直視手法復(fù)位，C型臂機(jī)透視，如果復(fù)位情況理想，復(fù)位成功后給予克氏針臨時(shí)固定、鎖定加壓鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，最后用3枚螺釘固定并縫合切口。

1.2.3 PFNA組

患者選擇仰臥位，給予硬膜外麻醉，骨科牽引床對骨折部位行牽引復(fù)位，C型臂機(jī)透視確認(rèn)骨折。從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端做一3～5 cm的切口，觀察復(fù)位效果，復(fù)位確認(rèn)滿意后，透視確認(rèn)向內(nèi)向前方向置入的導(dǎo)針，骨質(zhì)疏松癥先行擴(kuò)髓，透視下確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，插入長度及直徑合適的主釘，透視機(jī)輔助確認(rèn)主釘位置，選擇股骨內(nèi)導(dǎo)針測量長度-1 cm為螺旋刀片長度，鉆頭擴(kuò)大股骨近端外側(cè)入口處，依靠導(dǎo)針插入螺旋刀片，將螺旋刀片打入股骨頸內(nèi)，同時(shí)螺旋刀片遠(yuǎn)端位于股骨頭關(guān)節(jié)面下方1 cm處，并鎖緊，使用遠(yuǎn)端定位器鉆孔后測量深度，置入遠(yuǎn)端鎖釘，擰入尾帽。最后，沖洗，清點(diǎn)器械紗布無誤，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)

比較3組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間及術(shù)后1～3個(gè)月Harris評分、并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床療效。Harris評分標(biāo)準(zhǔn)采用Harris量表[5]，共4個(gè)領(lǐng)域，15個(gè)條目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，恢復(fù)效果越好；臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為患者術(shù)后Harris評分90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為<70分。術(shù)后并發(fā)癥包括遲發(fā)性股骨干骨折、延遲愈合、繼發(fā)感染及內(nèi)固定切出等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

DHS、LCP、PFNA組優(yōu)良率分別為69.6%、73.7%、88.2%，DHS組與LCP組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PFNA組優(yōu)良率顯著高于其他兩組(P<0.05)，見表1。

表1 3組臨床療效比較 例

*P<0.05與DHS組、LCP組比較。

2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與愈合時(shí)間比較

3組愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較DHS組、LCP組顯著減少(P<0.05)，DHS組與LCP組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別n手術(shù)時(shí)間t/min出血量V/mL愈合時(shí)間t/周DHS組102105．7±10．5339．9±38．914．9±2．2LCP組8097．8±6．9287．2±22．915．9±3．1PFNA組9370．3±4．9?205．7±13．9?12．3±1．9

*P<0.05與DHS組、LCP組比較。

2.3 術(shù)后Harris評分比較

3組術(shù)后1～2個(gè)月Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PFNA組術(shù)后3個(gè)月Harris評分較DHS組、LCP組顯著升高(P<0.05)，DHS組與LCP組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組術(shù)后Harris評分比較分

*P<0.05與DHS組、LCP組比較。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

DHS組、LCP組、PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.7%、17.5%、6.5%，PFNA組明顯低于DHS組、LCP組(P<0.05)，DHS組與LCP組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

*P<0.05與DHS組、LCP組比較。

3 討論

DHS是治療股骨粗隆間骨折的常用內(nèi)固定術(shù)式，DHS內(nèi)固定依賴套筒與鋼板的有效結(jié)合，給股骨粗隆間骨折患者提供了良好的抗彎力，具有固定牢靠、有一定滑動度，可刺激成骨，促進(jìn)骨愈合，可使骨折端加壓等優(yōu)點(diǎn)。但DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，由于切口較大，出血較多，缺乏有效的內(nèi)側(cè)支撐等缺點(diǎn)，且DHS內(nèi)固定，主釘較粗，影響股骨頸血運(yùn)[2,4,6]。LCP治療股骨粗隆間骨折，手術(shù)中無需預(yù)彎，可以包容粉碎性骨折的小碎骨塊，具有比較理想的穩(wěn)定性，抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)；不需要對骨膜進(jìn)行剝離，不會對骨質(zhì)血運(yùn)造成太大影響[7]。但LCP鋼板放置稍有偏后，則螺釘極易打出股骨頸外。PFNA技術(shù)可靠，令固定更有效，操作更簡單。PFNA固定切口小，手術(shù)時(shí)間較DHS短，出血也少，患者骨折愈合快。PFNA的設(shè)計(jì)與股骨近側(cè)解剖結(jié)構(gòu)相匹配，使得主釘可順利插入到髓腔從而減少了在股骨近側(cè)發(fā)生劈裂骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也降低了對髓腔血運(yùn)的破壞。且PFNA只有一枚螺旋刀，對骨質(zhì)起填壓的作用，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力。PFNA依靠螺旋刀技術(shù)使得其對骨質(zhì)的錨合力得到提高，更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折的患者[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組優(yōu)良率、術(shù)后3個(gè)月Harris評分均顯著高于DHS組、LCP組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較DHS組、LCP組顯著減少(P<0.05)，表明，PFNA固定更適合老年股骨粗隆間骨折患者，治療效果優(yōu)于DHS固定、LCP固定。

[1] 任慧勇，劉牛慶，李凱華，等.PFNA和人工股骨頭置換術(shù)對老年股骨粗隆間骨折的治療比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，20(32):110-111.

[2] 蘇文珍，林永杰，孫立民，等.PFNA、DHS與FHR治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35(6):26-29.

[3] 李健.比較LCP、DHS和PFNA治療股骨粗隆間骨折的治療效果[J].中國保健營養(yǎng)，2015，25(10):270-271.

[4] 陳啟旺，孫建軍，李躍紅，等.人工股骨頭置換和PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012,10(18):47-48.

[5] 王欣，金捷，時(shí)宏富，等.DHS和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的效果比較分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20(4)：32-34.

[6] 呂恩振，薛曉麗.老年股骨粗隆間骨折應(yīng)用PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療療效比較[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015,15(60):76.

[7] 段文江，吳宇，趙紅軍，等.PFNA與DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15(1)：41-44.

[8] 趙洪普，徐秋玉，呂玉明，等.三種內(nèi)固定方法(PFNA、LPFP、DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(6)：500-502.

[9] 程剛，劉耀明，賀云飛，等.LCP、DHS和PFNA治療股骨粗隆間骨折臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23(3):44-47.