胡林娟，雷恩駿，李善快

(南昌大學(xué)a.醫(yī)院麻醉科； b.第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

依托咪酯是臨床上常用的全身麻醉誘導(dǎo)藥物，起效快，代謝快，毒性小，麻醉效能強(qiáng)[1-2]。臨床上大家的共識是依托咪酯適用于老年高血壓合并心功能差的患者麻醉誘導(dǎo)，其已廣泛用于高血壓合并心臟手術(shù)患者誘導(dǎo)，而是否使用于高血壓患者非心臟手術(shù)的誘導(dǎo)，目前尚無定論。有文獻(xiàn)[3]報道高血壓患者麻醉誘導(dǎo)時，依托咪酯較丙泊酚更平穩(wěn)，也有文獻(xiàn)[4]報道依托咪酯在麻醉誘導(dǎo)期間，血壓、心率加快。本研究將觀察依托咪酯與異丙酚對高血壓患者循環(huán)系統(tǒng)的影響，判斷依托咪酯用于高血壓患者麻醉誘導(dǎo)的應(yīng)用效果，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)倫理委員會同意及家屬簽訂麻醉知情同意書。2015年1月至2017年1月選擇ASA分級Ⅰ—Ⅱ級(年齡40～75周歲，普通外科、婦產(chǎn)科、泌外科等)腔鏡手術(shù)高血壓患者100例。所有患者均無嚴(yán)重心、肺、腦疾病，肝腎功能正常，無內(nèi)分泌或代謝疾病,術(shù)前未服用激素類藥物、無腎上腺疾病。將100例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為依托咪酯組(Y組)和丙泊酚組(B組)各50例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

2組患者入室后開放外周靜脈、中心靜脈。外周靜脈用于給藥，中心靜脈用于采血。常規(guī)監(jiān)測直接動脈壓、心電圖和脈氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等。麻醉誘導(dǎo)為Y組依托咪酯0.25～0.3 mg·kg-1，30 s內(nèi)給完；B組丙泊酚2.0～2.5 mg·kg-1，30 s內(nèi)給完。然后，2組均靜脈注射舒芬太尼0.5～0.6 μg·kg-1，順阿曲庫銨0.2 mg·kg-1。氣管插管后機(jī)械通氣(8～10 mL·kg-1，12～15 次·min-1)，維持呼吸末二氧化碳分壓在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3 觀察指標(biāo)

按照監(jiān)測誘導(dǎo)前(T0)、插管時(T1)，插管后1 min(T2)、插管后5 min(T3)、插管后10 min(T4)各時間點觀察檢測以下指標(biāo):1)血流動力學(xué)指標(biāo):收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)；2)血清去甲腎上腺素(NE)：應(yīng)用放射免疫法檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級和術(shù)前血壓、HR、SpO2比較

2組患者年齡、體質(zhì)量、術(shù)前SBP、DBP、HR、SpO2等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1—2。

表1 2組患者一般情況比較

指標(biāo)組別nT0T1T2T3T4SBPp/mmHgY組50150．6±6．8170．6±6．6?160．4±5．8?110．3±5．7120．6±5．8B組50151．3±6．6143．8±5．9#138．7±4．6#109．0±5．6120．3±5．7DBPp/mmHgY組50118．7±5．8126．5±6．3?120．5±4．880．5±5．178．6±5．4B組50116．4±5．3100．6±5．5#96．3±4．7#79．6±4．978．8±5．6HRf/(次·min-1)Y組5090．3±4．6120．3±5．8?100．3±5．8?69．3±4．760．3±5．2B組5090．4±5．098．7±5．3#89．6±5．4#69．5±4．858．2±5．1SpO2/%Y組5099．6±0．499．5±0．699．4±0．399．8±0．499．2±0．3B組5099．7±0．499．4±0．599．1±0．399．2±0．399．1±0．3

*P<0.01與T0比較，#P<0.01與Y組比較。

2.2 T1時SBP、DBP、HR、NE在Y組的情況

Y組在T1時SBP、DBP、HR、NE迅速升高，與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；T2時SBP、DBP、HR與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2—3。

2.3 T1時SBP、DBP、HR、NE在B組的情況

B組在T1時SBP、DBP、HR、NE輕度下降，與T0比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2時SBP、DBP、HR與T0比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2—3。

2.4 2組血清NE比較

Y組與B組比較，血清NE在T1、T2時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。見表3。

表32組患者血清NE比較

組別nT0T1T2T3T4Y組50318．5±20．3350．3±22．6?348．3±22．7?320．4±20．6320．3±21．4B組50318．4±20．1314．6±18．8#318．7±20．2#319．3±21．5321．5±21．8

*P<0.01與T0比較，#P<0.01與Y組比較。

3 討論

近年來高血壓發(fā)病率逐年上升。高血壓患者因血管結(jié)構(gòu)學(xué)變化、自身調(diào)節(jié)失調(diào)，在手術(shù)當(dāng)中承受危險更高，從而對術(shù)前麻醉要求更高。但在全身麻醉過程中，麻醉誘導(dǎo)和氣管插管必不可少，氣管插管時易引起一過性高血壓反應(yīng)[5]，并有可能導(dǎo)致高血壓腦病、腦出血，高血壓患者血流動力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)。因此對于高血壓患者，維持圍術(shù)期的循環(huán)相對穩(wěn)定具有重要意義。

本研究在氣管插管時使用可視喉鏡插管以及氣管導(dǎo)管尾端涂抹利多卡因膠漿，保證插管過程中快速、輕柔、一次性成功操作，減輕因機(jī)械操作引起的咽喉-聲門反射。本研究發(fā)現(xiàn)，2組麻醉誘導(dǎo)后比較，依托咪酯組高血壓患者的血流動力學(xué)有較大波動，特別是插管即刻血壓明顯升高，HR明顯增快，這可能與依托咪酯不影響交感神經(jīng)張力，也不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射有關(guān)[6-7]，表明其并不能很好地抑制高血壓患者氣管插管時心血管反應(yīng)。該結(jié)論也與文獻(xiàn)[8-9]結(jié)論一致。依托咪酯組在T1、T2時NE明顯上升，也表明依托咪酯并不能有效抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)。

總之，依托咪酯與異丙酚誘導(dǎo)相比，對高血壓患者循環(huán)影響較大，不能很好維持全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定,不可作為高血壓患者在全身麻醉時首選誘導(dǎo)方法。

[1] 薄云,李艷華,潘尉洲,等.依托咪酯研究進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2013,34(2):138-141.

[2] 陳杏.依托咪酯應(yīng)用于心血管患者麻醉誘導(dǎo)中的效果研究[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐,2016,1(12):73.

[3] 賈飛,錢江.依托咪酯在高血壓患者非心臟手術(shù)中的臨床觀察[J].新疆醫(yī)學(xué),2009,39:31-33.

[4] 潘蓓,陳永權(quán).依托咪酯用于不同年齡患者麻醉誘導(dǎo)時對插管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2015(31):114-118.

[5] Omote K,Kirita A,Namiki A,et al.Effects of nicardipine on the circulatory responses to tracheal intubation in normotensive and hypertensive patients.[J].Anaesthesia,1992,47(1):24-27.

[6] Ebert T J,Muzi M,Berens R,et al.Sympathetic responses to induction of anesthesia in humans with propofol or etomidate[J].Anesthesiology,1992,76(5):725-733.

[7] Soleimani A,Heidari N,Habibi M R,et al.Comparing hemodynamic responses to diazepam,propofol and etomidate during anesthesia induction in patients with left ventricular dysfunction undergoing coronary artery bypass graft surgery:a double-blind,randomized clinical trial[J].Medical Archives,2017,71(3):198.

[8] 楊林.依托咪酯在老年患者麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(9)：29-30.

[9] 潘蓓，陳永權(quán).依托咪酯用于不同年齡患者麻醉誘導(dǎo)時對插管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2015,12(31):116-118.