張新軍 董德朝 馬俊鵬 趙海源 張津華 李華強

·調查分析·

不同醫(yī)師對糾紛病例采用模擬現(xiàn)場方式進行點評的認可度分析

張新軍 董德朝 馬俊鵬 趙海源 張津華 李華強

為了提高醫(yī)師的責任意識和安全意識，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，我院通過全院醫(yī)師大會對發(fā)生過的醫(yī)療糾紛病例采取模擬糾紛現(xiàn)場的方式進行點評分析，并采用自行設計的問卷調查不同崗位醫(yī)師對于這種點評方式的認可度。結果顯示，2015年臨床和醫(yī)技醫(yī)師對于這種點評方式的認可度分別為69.35%和 65.38%；2016年臨床醫(yī)師和醫(yī)技醫(yī)師對于該方式的認可度均有明顯提高，分別為82.89% 和 81.82%。據此認為，基于模擬現(xiàn)場的醫(yī)師大會糾紛病例點評方式隨著時間的推移，可得到醫(yī)師的普遍認可。

醫(yī)師點評；糾紛病例；模擬現(xiàn)場；認可度；醫(yī)療安全

醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的核心內容之一，提高醫(yī)師的醫(yī)療安全意識及醫(yī)療糾紛防范能力一直是醫(yī)院管理者關注的焦點。病例討論有利于提高參與醫(yī)師的基礎知識和基本技能，幫助其建立正確的診斷思維，拓展知識面，提高思維的深度與靈活性，培養(yǎng)創(chuàng)新能力[1]，提高診療水平，保障診療質量和安全。為了提高醫(yī)師的責任意識和安全意識，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，我院從2013年起，通過每月1次的全院醫(yī)師大會對發(fā)生過的醫(yī)療糾紛病例采取模擬糾紛現(xiàn)場的方式進行點評分析，讓臨床醫(yī)師從感官上認識到醫(yī)療安全、醫(yī)療質量的重要性，以提升其責任意識和病人安全意識，降低糾紛發(fā)生率。此外，為了解醫(yī)師對于這種模式的認可度及其在臨床中的適用性，我們自行設計了調查問卷，對于不同崗位醫(yī)師對基于模擬現(xiàn)場的醫(yī)師大會糾紛病例點評方式的認可度進行了分析。

1 模擬現(xiàn)場醫(yī)師大會糾紛病例點評方式的實施方法及其效果

1.1 模擬現(xiàn)場醫(yī)師大會糾紛病例點評方式的實施

每月上旬，從處理完結的醫(yī)療糾紛病例中選擇1例具有典型代表性的案例，即該案例已與家屬達成協(xié)議，經過當事科室討論進行原因分析，并經醫(yī)院專家委員會進行責任認定和制定改進措施。我院每月召開1次全院醫(yī)師大會，選定的案例在此大會上進行分析點評，每次參與醫(yī)師人數(shù)約200名，約占全體醫(yī)師總數(shù)的50%。進行分析點評時，先由當事科室中表達及應變能力均較強的科室主任及醫(yī)師（不一定為當事醫(yī)師）組成正方團隊即模擬醫(yī)方，選取相關專業(yè)的業(yè)務骨干組成反方團隊模擬患方，醫(yī)院首席專家組成專業(yè)點評團隊模擬第三方，挑選1名臨床經驗豐富的高年資臨床專家作為業(yè)務主持人即模擬法庭審判長主持正反方發(fā)言和現(xiàn)場討論。為保證現(xiàn)場效果，在正式召開醫(yī)師大會進行分析點評前，先進行小范圍預演，以確保正式分析點評時收到預期效果。

全院醫(yī)師大會進行分析點評時，先由業(yè)務主持人對于病例診療過程進行展示。期間，要求全體與會醫(yī)師關注病例診療細節(jié)，反方代表、與會醫(yī)師均可隨時發(fā)表自己的見解，對診治過程進行提問和質疑。主持人在主持過程中，也會不時提出診療、溝通等方面的問題，征求與會醫(yī)師對某項診療、溝通等的觀點和看法。最后，由點評專家對辯論情況進行專業(yè)點評。點評結束后，主持人總結該病例中的經驗教訓及從醫(yī)院層面制定的改進措施，以便與會人員都從中汲取相關經驗教訓，落實改進措施，從而保障病人診療安全。

1.2 模擬現(xiàn)場醫(yī)師大會糾紛病例點評方式的實施效果

醫(yī)院自2013年開始，通過每月1次的全院醫(yī)師大會對發(fā)生過的糾紛病例采取模擬糾紛現(xiàn)場的方式進行點評分析。2016年初，對2011年～2015年醫(yī)療糾紛發(fā)生率進行了分析，發(fā)現(xiàn)這5年門診醫(yī)療糾紛的發(fā)生率分別為0.032‰、0.034‰、0.020 ‰、0.014‰、0.015‰，住院醫(yī)療糾紛發(fā)生率分別為2.64‰、2.23‰、1.71‰、0.93‰、0.94‰，經過統(tǒng)計學分析，2014年和2015年住院醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯下降。這些數(shù)據提示自從模擬現(xiàn)場醫(yī)師大會糾紛病例點評實施之后，全體醫(yī)師的責任意識、安全意識、糾紛防范意識均有所增強，參與醫(yī)師能夠通過現(xiàn)場模擬，設身處地感受病人或家屬因為診療問題而產生的疑惑及做出的系列反應，能深刻地感受到病人或家屬因此而遭受的痛苦、迷茫和無助，從而增強了責任意識、安全意識，進而更加重視醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的提高。

但是，隨著這種模式的推行，在醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯降低和醫(yī)療環(huán)境得以改善的同時，部分醫(yī)師對這種模式的利弊提出了質疑，為此，醫(yī)院設計展開了對這種模式的認可度的調查。

2 對于基于模擬現(xiàn)場的醫(yī)師大會糾紛病例點評方式的認可度調查

2.1 調查對象

調查對象為全院各級醫(yī)師，按照崗位分為臨床醫(yī)師和醫(yī)技醫(yī)師。于2015年1月向各業(yè)務科室醫(yī)師發(fā)放調查問卷187份，回收150份；2016年6月份再次發(fā)放調查問卷226份，回收185份。

2.2 調查工具及方法

問卷由醫(yī)院自行設計，包括10個選擇題，分別為：①您參加全院醫(yī)師大會有多長時間? ②您認為我院的醫(yī)療安全現(xiàn)狀如何? ③您認為您現(xiàn)在的崗位的醫(yī)療安全風險如何?④您認為我院的醫(yī)療安全方面的漏洞如何?⑤您所見過的或者聽說過的醫(yī)療安全風險主要在哪些方面?⑥您認為醫(yī)療糾紛病例在全院醫(yī)師大會上進行分析點評對于促進醫(yī)療安全有作用嗎? ⑦您認為這種形式對于促進醫(yī)療安全作用體現(xiàn)在哪些方面? ⑧如果您主管的病人具有發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險，您會主動向醫(yī)務部上報不良事件嗎? ⑨如果您主管的病人已經發(fā)生了醫(yī)療糾紛，而且是由于您的責任所致，您愿意坐到全院醫(yī)師大會的正方席上嗎? ⑩您有什么意見和建議? 其中第1個問題是調查參加醫(yī)師大會的時間；第2～4問為對于我院醫(yī)療安全的總體看法，第5個問題為對于醫(yī)療安全風險的原因分析，第6～9問為對于這種形式的醫(yī)師大會的認可情況，第10個問題為意見和建議。

對于調查結果應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，其中，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料率的比較采用X2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 調查結果

2.3.1 同一時間不同崗位醫(yī)師對于醫(yī)療安全及醫(yī)師大會的認可情況

2015年，臨床醫(yī)師和醫(yī)技醫(yī)師認為我院醫(yī)療安全總體情況較好的比率很低，分別為12.90%和16.67%，對于醫(yī)師大會的認可的比例不高，分別占69.35%和65.38%。經比較，參加醫(yī)師大會時間基本相同的不同崗位醫(yī)師對于醫(yī)療安全的看法及對醫(yī)師大會的認可度基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2015年不同崗位醫(yī)師對于醫(yī)療安全及醫(yī)師大會的認可情況

2016年，臨床醫(yī)師和醫(yī)技醫(yī)師認為我院醫(yī)療安全總體情況較好的比率仍然很低，分別為30.92%和36.36%，但是對于醫(yī)師大會認可的比例較高，分別占82.89% 和 81.82%。經比較，2016年參加醫(yī)師大會時間基本相同的不同崗位醫(yī)師對于醫(yī)療安全的看法及對醫(yī)師大會的認可度基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2016年不同崗位醫(yī)師對于醫(yī)療安全及醫(yī)師大會的認可情況

2.3.2 同一崗位醫(yī)師不同時間對于醫(yī)療安全及醫(yī)師大會的認可情況

進一步比較2015年和2016年臨床醫(yī)師對于我院醫(yī)療安全情況的看法發(fā)現(xiàn)，2016年認為我院醫(yī)療安全總體情況較好的比例明顯高于2015年，差異有統(tǒng)計學意義（X2=12.585，P=0.000）。2016年臨床醫(yī)師對于醫(yī)師大會的認可度也比2015年有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（X2=7.029，P=0.008）。2016年醫(yī)技醫(yī)師認為我院醫(yī)療安全總體情況較好的比例高于2015年，但差異無統(tǒng)計學意義（X2=3.238，P=0.072）。2016年醫(yī)技醫(yī)師對于醫(yī)師大會的認可度與2015年相比有所提高，但差異無統(tǒng)計學意義（X2=2.071，P=0.150）。由此可見，隨著時間的推移，臨床醫(yī)師和醫(yī)技醫(yī)師對于醫(yī)療安全的感受和對醫(yī)師大會的認可程度的變化有所不同，臨床醫(yī)師感受更加明顯，認可度也更高。

3 討論

醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關系是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題，而保證病人診療安全、防范和處理醫(yī)療糾紛是醫(yī)療管理部門的重要工作內容。在醫(yī)院管理實踐中經常發(fā)現(xiàn)，當糾紛出現(xiàn)之后，糾紛病例中的經驗和教訓只在小范圍內掌握，其他非當事科室的醫(yī)務人員并不能從中吸取到足夠的經驗教訓，導致同一性質的醫(yī)療糾紛在同一醫(yī)療機構內反復發(fā)生，診療安全得不到有效改善，病人安全、病人利益得不到更好的維護。我院從2013年開始，通過全院醫(yī)師大會模擬醫(yī)療糾紛現(xiàn)場的形式對糾紛病例進行系統(tǒng)的分析點評，讓醫(yī)療糾紛的防范和處理的經驗教訓灌輸?shù)矫恳幻t(yī)務人員的思想中，由此促進各級醫(yī)師從思維方式上增強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全責任意識，進而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，促進醫(yī)療安全。

凡事貴在堅持，經過不斷的要求和鼓勵，該種方式收效明顯，醫(yī)院醫(yī)療安全有了明顯的提升，2013年～2016年點評例數(shù)分別為3例、10例、12例、9例，分析具體原因主要有醫(yī)患溝通、服務態(tài)度、病歷質量、責任意識、醫(yī)德醫(yī)風等（技術水平除外）方面的問題，每例都融多種因素于一身。經過每年多次的案例分析與點評，以及之后醫(yī)院管理措施的不斷完善，病歷質量、醫(yī)患溝通、責任意識三方面成效顯著，因此發(fā)生的糾紛比例明顯下降。但是在實施中遇到的難題是，作為涉事科室和涉事醫(yī)務人員，都不愿擔當正方代表，也有人擔心這種模式的進行不利于處理醫(yī)療糾紛，在醫(yī)務部組織醫(yī)師大會時曾經遇到過較大的阻力。我們在問卷調查中發(fā)現(xiàn)，2015年幾乎所有醫(yī)師都不愿擔任正方代表 ；但到2016年，有部分醫(yī)師的觀念發(fā)生了變化，愿意主動擔任正方代表與大家一起分享經驗教訓，但比例仍不到10%。分析其原因大致如下：首先，從醫(yī)師心理角度看，醫(yī)療糾紛的本身對當事醫(yī)生的心理造成了巨大的影響[2]，大家均認為坐到正方席上就意味著接受批判，從馬洛斯需求層次理論的角度看，醫(yī)師不僅有職業(yè)安全的需要，更希望得到更多的歸屬感、信任和尊嚴[3]，作為正方代表要接受質疑，要隨時應變，害怕回答不上來，很丟面子。其次，從醫(yī)師受教育的層面看，多數(shù)醫(yī)師從學校到崗位很少接受衛(wèi)生法學、醫(yī)學倫理學等人文學習教育，其人文理念、交流溝通技能存在欠缺，現(xiàn)代生物-心理-社會診療模式觀念沒有形成，對于知情告知、醫(yī)患溝通不重視 ；診治過程中只看“病”而未看“人”；此外，多數(shù)醫(yī)師認為：“我們一直都在積極救治病人，為何病人或家屬還要找醫(yī)生的事兒？”再者，對當前醫(yī)患關系沒有清晰的認識。多數(shù)醫(yī)師認為，病人不懂醫(yī)療，病人到醫(yī)院看病任何事情都要聽從醫(yī)師的；而現(xiàn)在的病人，隨著時代的發(fā)展和社會的進步，他們已經事先從各種途徑對疾病及診療有了一定的了解，在醫(yī)師對其進行診療時，他們往往心存質疑，稍有不慎，診療出現(xiàn)意外，且溝通不到位時，就極易形成醫(yī)患矛盾。

本研究結果顯示，不同崗位的醫(yī)師都認為目前的醫(yī)療環(huán)境不夠安全，這提示國家行政層面對于醫(yī)鬧應進行打擊。隨著醫(yī)鬧入刑之后，醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境應會有所改善[4]。在問卷調查中發(fā)現(xiàn)，大家普遍認為，不遵從核心制度和醫(yī)患溝通不到位是醫(yī)療糾紛發(fā)生的最重要的原因，只有少數(shù)情況屬于管理層面的漏洞。臨床醫(yī)師直接面對患者，對于醫(yī)療安全的感受性更加深刻。

本研究也提示，不同崗位的醫(yī)師在2016年對于全院醫(yī)師大會的認可程度較2015年有所提升。這是因為剛開始在醫(yī)師大會上進行糾紛病例分析點評時，大家有一種誤解，即覺得管理部門是在變相地對于涉事科室進行批判，這種看法導致一定的抵觸情緒，后來這些看法有了很大轉變，問卷調查發(fā)現(xiàn)，大家認為在這種模式的醫(yī)師大會上，不僅僅能夠學到更多的專業(yè)知識，提高專業(yè)水平，還能夠了解相關的法律法規(guī)、醫(yī)學人文知識，提高了應對突發(fā)情況和處置醫(yī)療安全隱患的能力，從而愿意主動向醫(yī)務部報告醫(yī)療安全不良事件，以更好地保證診療安全和病人安全，這是一個很大的進步。通過這種方式開展經常性教育，多方位提升全院醫(yī)師對醫(yī)療責任、醫(yī)療安全的深刻認識，啟發(fā)各級醫(yī)師積極采取全方位和多層次的應對措施和手段[5]，可以更好地提升自我服務水平，保護患者的生命健康。

同時，如何給醫(yī)生減負、關注和保障醫(yī)生的身心健康、做到人文管理等，這是對廣大醫(yī)生更具實際意義的關愛[6]。我們的調查問卷也提示，醫(yī)師對全院醫(yī)師大會寄予了更多的期望，希望不僅僅分析糾紛病例，還應關注疑難糾紛病人成功救治的病例，希望能夠對于當前的醫(yī)療界的熱門話題進行討論，不僅僅是醫(yī)院領導和相關臨床科室參與，還希望各相關管理部門和后勤服務部門、護理人員等共同參與，讓防范醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關系作為全院各個部門共同的責任和努力方向。此外，還應呼吁社會各界對醫(yī)學的科學性和生命疾病的不可預見性給予更多的正面引導教育，讓構建和諧醫(yī)患關系成為全社會共同的責任和義務。

[1] 關濤.病例討論在臨床醫(yī)學教育中的作用[J].企業(yè)家天地，2010, 9:99.

[2] 邢海燕，高向華，任光圓.醫(yī)療糾紛對醫(yī)生心理影像的調查研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2007, 34(9):3726.

[3] 凌慶環(huán).馬洛斯需求層次理論在精神科門診護理應用研究[J].心理醫(yī)生，2012, 6:576-577.

[4] 羅志華.“醫(yī)鬧入刑”彰顯法治剛性[N].健康報，2015-07-02(5).

[5] 黃金玲，郭啟勇，郭傳驥.第三方評估醫(yī)務人員滿意度的研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2012, 4(2):14.

[6] 鄧利強.有信心迎來醫(yī)患關系的春天[N].光明日報，2015-07-21(2).

Recognition analysis on the physician review of medical dispute cases through scene simulation adopted by the hospital

Zhang Xinjun, Dong Dechao, Ma Junpeng, et al. Kaifeng Central Hospital, Kaifeng 475000, China
Corresponding author: Li Huaqiang, Email: xingdn@126.com

To raise the sense of responsibility and safety consciousness of physicians and reduce the incidence of medical disputes, the hospital simulated the scenes of medical dispute cases having happened for review and analysis at the Hospital-wide Physician Meeting and surveyed the recognition status of physicians in different positions on such a review mode by using the selfdesigned questionnaire. The results showed that the recognition degrees of clinical physicians and medical technical physicians on this review mode were 69.35% and 65.38% respectively in 2015 and significantly increased in 2016, reaching 82.89% and 81.82% respectively. Thus, it is thought that the simulated scene-based mode of review on dispute cases at the Physician Meeting will be widely recognized by physicians along with time.

Physician review; Dispute case; Simulated scene; Recognition degree; Medical safety

2016-11-19）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.015

475000 開封市中心醫(yī)院

李華強，Email:xingdn@126.com