高順

不同劑量華法林對心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝的臨床觀察

高順

目的 觀察心臟瓣膜置換術(shù)患者應(yīng)用華法林抗凝的臨床療效。方法 70例心臟瓣膜置換術(shù)患者,隨機分為試驗組和對照組,各35例。試驗組應(yīng)用低劑量華法林抗凝維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在1.5～2.0,對照組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量華法林抗凝維持INR在2.0～3.0。觀察兩組患者INR的不良事件發(fā)生率。結(jié)果 試驗組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為0例(0),對照組患者為3例(8.5%),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 對于心臟瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)用低劑量的華法林與標(biāo)準(zhǔn)劑量可以減少患者的出血風(fēng)險。

華法林；心臟瓣膜術(shù)；抗凝

心臟瓣膜病(heart valve disease,HVD)是心臟外科常見疾病之一,是由于心臟瓣膜中存在≥1個瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全而導(dǎo)致的心臟在病理生理方面的改變,嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭和其他多臟器病變。目前認(rèn)為心臟瓣膜病的病因為風(fēng)濕性、黏液樣變性、先天性發(fā)育不全及缺血性疾病等多種原因造成的心臟瓣膜、瓣葉、瓣葉和腱索及乳頭肌的正常生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變使瓣膜的功能受到損傷,導(dǎo)致瓣膜發(fā)生狹窄和(或)關(guān)閉不全。對于癥狀較輕患者,可以應(yīng)用藥物控制癥狀和疾病,對于癥狀較嚴(yán)重患者在沒有手術(shù)禁忌的情況下,首選手術(shù)治療［1,2］。根據(jù)目前我國統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看風(fēng)濕性心臟病是導(dǎo)致心臟瓣膜病的主因,心臟瓣膜置換術(shù)是我國應(yīng)用較廣泛的心臟手術(shù)之一［3］。我國目前應(yīng)用的機械瓣膜作為心臟瓣膜置換術(shù)的核心器材,因其具有較好的耐久在臨床上為廣大醫(yī)生所用,但是患者術(shù)后往往容易發(fā)生栓塞及出血等并發(fā)癥。因此針對所有心臟瓣膜置換術(shù)的患者必須術(shù)后予以抗凝治療?？鼓幬锏氖褂貌划?dāng)和抗凝指標(biāo)的不統(tǒng)一,容易發(fā)生出血等嚴(yán)重的并發(fā)生,危及患者生命。本科針對心臟瓣膜術(shù)后患者應(yīng)用不同劑量華法林,以期獲得最佳的抗凝標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月～2016年11月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心胸外科收治的70例心臟瓣膜置換術(shù)患者,隨機分為試驗組和對照組,各35例。試驗組中男18例,女17例,年齡42～75歲,平均年齡(57.3±6.1)歲。對照組中男18例,女17例,年齡43～74歲,平均年齡(58.1±5.7)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①接受心臟瓣膜置換術(shù)的患者,正在服用華法林抗凝治療的患者,依從性良好的患者,定期隨訪凝血常規(guī)等指標(biāo)的患者；②心臟瓣膜置換術(shù)更換的瓣膜均為機械瓣；③患者知情并同意研究方案,簽署研究協(xié)議書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后發(fā)生急性心力衰竭或急性心肌梗死患者； ②嚴(yán)重的肝腎功能不全者；③嚴(yán)重心律失常未得到控制的患者；④甲狀腺功能亢進未得到控制的患者；⑤精神類疾病的患者；⑥不愿參加實驗的患者；⑦有出血傾向、近期接受過大手術(shù)的患者。

1.4 方法 試驗組應(yīng)用低劑量華法林,患者的起始劑量2.50 mg/d,維持量1.25～5.00 mg/d,控制INR在1.5～2.0,并且根據(jù)住院患者每天測量的INR的值調(diào)整華法林的用量。對照組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量華法林患者的起始劑量 2.50 mg/d,維持量1.25～5.00 mg/d,控制INR在2.0～3.0。兩組患者均出院后定期檢測INR值,術(shù)后隨訪1年,每天測得 INR 值調(diào)整華法林劑量術(shù)后隨訪第1個月每1周復(fù)查凝血常規(guī),術(shù)后第2個月內(nèi)2周復(fù)查凝血常規(guī),術(shù)后3個月起每1月復(fù)查凝血常規(guī)。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的出血、血栓及腦卒中的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組患者無出血、血栓、腦卒中發(fā)生,不良反應(yīng)發(fā)生率為0；對照組患者中出血2例(5.7%),血栓2例(5.7%),無腦卒中發(fā)生,不良反應(yīng)發(fā)生率為11.4%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

自上個世紀(jì)60年心臟瓣膜置換術(shù)應(yīng)用于臨床以來,全世界范圍內(nèi)每年約有20萬被成功地施行人工機械瓣置換術(shù),在我國心臟瓣膜置換術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)有了 50多年的歷史［4］。我國的心臟瓣膜病的診療技術(shù)日趨成熟。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷更新和完善,心臟瓣膜置換術(shù)的手術(shù)方式逐漸完備。近年來我國的老年退行性瓣膜病的患者不斷增加,因其發(fā)生的器質(zhì)性病變相對較輕,使得瓣膜成形術(shù)的開展逐漸增多［5,6］。同時隨著我國城鎮(zhèn)居明的收入和生活水平的不斷改善及人均壽命的增長,冠心病的發(fā)病率逐漸增加,心臟瓣膜手術(shù)合并冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)手術(shù)的病例亦在增加［7］。華法林化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K極為相似,可以競爭性的阻斷γ-羧化,進一步可以阻止維生素K的循環(huán)作用,同時華法林可以在肝臟中競爭性抑制多種維生素K依賴性凝血因子的合成,達(dá)到抑制凝血的目的。

目前大部分的歐美發(fā)達(dá)國家均有其抗凝的相關(guān)指標(biāo),對于發(fā)展中國家較多的亞洲,僅有個別國家有針對本國人民抗凝標(biāo)準(zhǔn)［8-10］。我國暫時還沒有統(tǒng)一精確的抗凝標(biāo)準(zhǔn),由于地域和社會發(fā)展等諸多因素影響,我國居民并不適用于外國的抗凝標(biāo)準(zhǔn),因此制訂心臟瓣膜手術(shù)術(shù)后患者的抗凝標(biāo)準(zhǔn)較為急迫［11-14］。本文選取自2014年11月～2016年11月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心胸外科收治的心臟瓣膜手術(shù)患者70例,術(shù)后應(yīng)用不同劑量華法林抗凝,結(jié)果顯示,試驗組應(yīng)用低劑量華法林抗凝的患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為0例,對照組患者為4例(11.4%),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,對心臟瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)用低劑量的華法林可以減少患者的出血風(fēng)險。由于本研究的樣本數(shù)量較少,還有待于大樣本的進一步的臨床研究。

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Clinical observation of different doses of warfarin on anticoagulation for patients with cardiac valvular replacement

GAO Shun.Department of Cardiothoracic Surgery,Shenyang Medical College Affiliated Second Hospital,Shenyang 110000,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of patients with cardiac valvular replacement treated with warfarin for anticoagulation.MethodsA total of 70 cardiac valvular replacement patients were randomly divided into experimental group and control group,with 35 cases in each group.The experimental group received low dose of warfarin anticoagulation maintaining international standardization ratio (INR) in 1.5～2.0,and the control group received standard dose of warfarin anticoagulation maintaining INR in 2.0～3.0.Incidence of adverse events in INR was observed in two groups.ResultsThe experimental group had incidence of adverse reactions as 0 case (0),while 3 cases (8.5%) in the control group.Their difference had statistical significance (P＜0.05).ConclusionLow dose and standard dose of warfarin can reduce risk of hemorrhage in patients for patients with cardiac valvular replacement.

Warfarin; Cardiac valve surgery; Anticoagulation

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.03.047

2017-01-05］

110000 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心胸外科