鄭微微

[摘要] 目的 探討伊伐布雷定治療穩(wěn)定型心絞痛的效果及對(duì)血管內(nèi)皮功能和動(dòng)脈硬化程度的影響。 方法 選取2012年1月～2015年1月遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院心內(nèi)科收治的170例穩(wěn)定型心絞痛患者，依照隨機(jī)數(shù)字法將其隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組85例采用阿替洛爾治療，觀察組85例采用伊伐布雷定治療。比較兩組臨床療效，以及治療前和治療4周后血管內(nèi)皮功能、動(dòng)脈硬化程度的變化情況。 結(jié)果 兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u = 2.814，P < 0.05）。治療后觀察組靜息心率（RHR）、最大運(yùn)動(dòng)量心率（EHR）、心絞痛發(fā)作頻率及發(fā)作持續(xù)時(shí)間均明顯低于或短于對(duì)照組（P < 0.05）。治療后觀察組血清中一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）水平顯著高于對(duì)照組，內(nèi)皮素-1（ET-1）、丙二醛（MDA）水平及肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）值均顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 伊伐布雷定治療穩(wěn)定型心絞痛能夠有效降低RHR及EHR，改善患者血管內(nèi)皮功能和動(dòng)脈硬化情況，療效確切。

[關(guān)鍵詞] 穩(wěn)定型心絞痛；伊伐布雷定；血管內(nèi)皮功能；動(dòng)脈粥樣硬化

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（c）-0160-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Ivabradine on stable angina pectoris and its influence on vascular endothelial function and atherosclerosis. Methods One hundred and seventy patients with stable angina pectoris admitted to Department of Cardiology， General Hospital of Benxi Iron and Steel Co.，Ltd. from January 2012 to January 2015 were selected and randomly divided into two groups by random number table. 85 cases of control group were treated with Atenolol， 85 cases of observation group were treated with Ivabradine. The clinical curative effect and the changes of vascular endothelial function and arteriosclerosis status before treatment and after treatment for 4 weeks were compared. Results The difference of the clinical curative effect between the two groups was statistically significant （u = 2.814， P < 0.05）. After treatment， the resting heart rate （RHR）， exercise heart rate （EHR）， angina attacks times and duration of the observation group were much lower or shorter than those of control group （P < 0.05）. After treatment， the levels of nitric oxide （NO） and superoxide dismutase （SOD） in the observation group were much higher than those in control group， the levels of endothelin-I （ET-1）， malondialdehyde （MDA） and the value of brachial-ankle pulse wave velocity （baPWV） in the observation group were much lower than those in control group （P < 0.05）. Conclusion Ivabradine in the treatment of stable angina pectoris can decrease the RHR and EHR effectively， and also can improve the vascular endothelial function and arteriosclerosis status， which has definite therapeutic effect.

[Key words] Stable angina pectoris； Ivabradine； Vascular endothelial function； Arteriosclerosis

穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）是一種病理基礎(chǔ)簡(jiǎn)單的冠狀動(dòng)脈疾病，臨床表現(xiàn)為下頜、上臂、胸或肩背憋悶疼痛[1-2]。不少研究顯示[3-4]，血管內(nèi)皮功能的損傷、冠狀動(dòng)脈的狹窄及硬化易誘發(fā)冠脈不良事件的發(fā)生。故臨床治療中，緩解SAP臨床癥狀的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注患者血管內(nèi)皮功能及動(dòng)脈硬化程度。伊伐布雷定[5-6]是一種特異性、選擇性If電流抑制劑，通過(guò)減慢患者心率，降低心肌耗氧量，有效緩解心絞痛。目前，有關(guān)伊伐布雷定對(duì)患者血管內(nèi)皮功能及動(dòng)脈硬化情況的影響鮮有報(bào)道。本文旨在研究該藥對(duì)SAP患者血管內(nèi)皮功能及動(dòng)脈硬化情況的影響，以期探討其臨床療效及預(yù)后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院心內(nèi)科2012年1月～2015年1月收治的170例SAP患者，其中，男65例，女105例，年齡40～67歲，平均（50.1±4.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且心絞痛CCS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。②具有心絞痛癥狀，且符合下列條件之一或多項(xiàng)：冠脈介入或冠脈搭橋術(shù)超過(guò)6個(gè)月；心肌梗死超過(guò)3個(gè)月；缺血型心電圖改變；冠脈造影顯示一條或多條冠狀動(dòng)脈口徑狹窄超過(guò)50%；心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖結(jié)果出現(xiàn)ST段抬高超過(guò)1.0 mm或P-R段相比壓低超過(guò)1.0 mm。③運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性。④左心室射血分?jǐn)?shù)超過(guò)50%。⑤病史超過(guò)3個(gè)月。⑥對(duì)本研究知情，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心力衰竭或急性冠脈綜合征者。②先天性心臟疾病或心臟瓣膜疾病者。③慢性肺部疾病或脊柱畸形者。④合并內(nèi)分泌疾病者。⑤神經(jīng)肌肉疾病者。⑥3個(gè)月內(nèi)服過(guò)胺碘酮或7 d內(nèi)服過(guò)非二氫吡啶類、β受體阻斷劑等抗心律失常藥者。⑦長(zhǎng)期酗酒者。⑧合并心律失常或靜息狀態(tài)下心率低于60次/min者。

按照隨機(jī)數(shù)字法將入選者分為兩組。對(duì)照組85例，其中男30例，女55例；平均年齡（49.8±5.1）歲；平均病程（5.1±0.4）個(gè)月；心絞痛CCS分級(jí)Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)15例。觀察組85例，其中男35例，女50例；平均年齡（51.0±4.7）歲；平均病程（5.8±0.7）個(gè)月；心絞痛CCS分級(jí)Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)41例，Ⅲ級(jí)14例。兩組患者性別、年齡、病程、心絞痛CCS分級(jí)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。此外，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均給予基礎(chǔ)藥物治療，主要包括他汀類降脂藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿司匹林等藥物治療，劑量按說(shuō)明書服用。觀察組給予伊伐布雷定（辰新藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：201325），5.0 mg/次，每天2次。對(duì)照組給予阿替洛爾（辰新藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：201134），15.5 mg/次，每天2次。持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者于治療前和治療4周后進(jìn)行檢查。①療效評(píng)價(jià)[8]：癥狀顯著減輕，且同程度運(yùn)動(dòng)量患者心絞痛發(fā)作頻率減少≥80%，或未出現(xiàn)過(guò)心絞痛視為顯效；癥狀相對(duì)減輕，同程度運(yùn)動(dòng)量患者心絞痛發(fā)作頻率減少50%～<80%為有效；癥狀未有效控制或加重視，且同程度運(yùn)動(dòng)量患者心絞痛發(fā)作頻率減少<50%為無(wú)效。②血管內(nèi)皮功能指標(biāo)：于患者晨醒10 min取3 mL靜脈血，3000 r/min，有效離心半徑10 cm，離心15 min，獲得血清，采用硝酸鹽還原酶法測(cè)定一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）及脂質(zhì)過(guò)氧化物丙二醛（MDA）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定內(nèi)皮素-1（ET-1）水平。③肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）檢測(cè)：用歐姆龍動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀（BP203RPE型）檢測(cè)患者雙側(cè)baPWV，取10～15良好圖形數(shù)值計(jì)算患者baPWV均值。④每周對(duì)其進(jìn)行靜息心率（RHR）、最大運(yùn)動(dòng)量心率（EHR）、心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛發(fā)作時(shí)間的檢測(cè)與記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

秩和檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u = 2.814，P = 0.005）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后心率變化情況比較

治療前，兩組患者RHR及EHR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。經(jīng)不同方法治療后，觀察組RHR及EHR較治療前顯著降低，且均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間比較

治療前，兩組患者心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。經(jīng)不同方法治療后，觀察組心絞痛發(fā)作頻率較治療前顯著減少，心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間較治療前顯著縮短，且均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組血管內(nèi)皮功能標(biāo)志物水平變化比較

治療前，兩組患者血清中NO、ET-1、SOD和MDA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。經(jīng)不同方法治療后，觀察組NO和SOD水平較治療前顯著升高，且明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），ET-1和MDA水平較治療前顯著下降，且明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組治療前后肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度變化比較

治療后，兩組患者baPWV均顯著低于治療前（P < 0.05），且觀察組治療后baPWV明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)[9]，心絞痛發(fā)病多因心肌供需氧不平衡所致，故臨床上常用減少心肌耗氧或增加冠脈流量的方法緩解心絞痛癥狀。擴(kuò)血管藥物在增加冠脈流量方面雖效果明顯，但當(dāng)患者冠脈鈣化時(shí)，擴(kuò)管效果則較難實(shí)現(xiàn)[10]。減慢心率、降低心肌耗氧量的抗心絞痛藥物逐漸成為治療心絞痛重要的途徑[11-13]。伊伐布雷定通過(guò)抑制心臟竇房結(jié)內(nèi)If電流，延長(zhǎng)心臟動(dòng)作電位時(shí)間間隔，降低竇房結(jié)節(jié)律，降低患者心率，降低心肌耗氧量，達(dá)到控制心絞痛的效果[14-17]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后RHR及EHR明顯降低，心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間也明顯低于或短于對(duì)照組，說(shuō)明伊伐布雷定對(duì)SAP的治療效果明確。

據(jù)報(bào)道，NO、ET-1、SOD和MDA水平與血管內(nèi)皮功能損傷具有密切關(guān)聯(lián)[18]。其中NO是一種重要的舒血管物質(zhì)，它與ET-1相互保持平衡，維持血管正常收縮及舒張?zhí)匦?；ET-1具有強(qiáng)烈的縮血管功能，參與缺血性腦血管疾病的病理過(guò)程，且該指標(biāo)的升高與梗死面積大小相關(guān)[19-20]；SOD能對(duì)抗氧自由基對(duì)細(xì)胞的損害，同時(shí)修復(fù)受損細(xì)胞[17]。MDA則在血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)會(huì)明顯升高，反映血管內(nèi)皮特性[21]。研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者血漿中ET-1和MDA水平在治療后均明顯下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但觀察組治療后ET-1和MDA水平較對(duì)照組明顯偏低；兩組患者血漿中NO和SOD水平在治療后均明顯升高，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但觀察組治療后NO和SOD水平較對(duì)照組明顯偏高；說(shuō)明兩種治療方法對(duì)患者內(nèi)皮均具有保護(hù)作用，其中伊伐布雷定對(duì)患者內(nèi)皮的保護(hù)作用更為顯著。這可能與以下幾點(diǎn)內(nèi)皮保護(hù)機(jī)制有關(guān)：①下調(diào)血清中低氧誘導(dǎo)因子-1α表達(dá)，拮抗內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[22]；②降低血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子濃度，修復(fù)受損內(nèi)皮細(xì)胞[23-24]；③平衡體內(nèi)NO與ET-1水平，維持血管正常收縮及舒張?zhí)匦裕瑴p少梗死面積[25]；④平衡體內(nèi)SOD與MDA水平，修復(fù)受損細(xì)胞。

baPWV主要反映動(dòng)脈搏動(dòng)由近心端向遠(yuǎn)心端的傳導(dǎo)速度，是反映動(dòng)脈硬化程度的黃金指標(biāo)。研究表明，當(dāng)baPWV值增加時(shí)，患者的冠心病進(jìn)展程度會(huì)隨之加快，且相關(guān)不良危險(xiǎn)因素會(huì)隨之產(chǎn)生[26]。本研究發(fā)現(xiàn)伊伐布雷定能有效減低baPWV值，這可能由于其能夠增加血漿中去甲腎上腺素濃度，改善冠脈血流。

總之，伊伐布雷定治療SAP患者，能夠有效降低患者靜息狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)量心率，減少心絞痛發(fā)病次數(shù)及病發(fā)持續(xù)時(shí)間，能夠有效改善患者血管內(nèi)皮功能和動(dòng)脈硬化情況，療效確切。

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（收稿日期：2016-10-02 本文編輯：張瑜杰）