徐喜瑞，楊 帆，楊 蕾，馬俊嶺?

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心，上海 201203；2.上海市中醫(yī)藥研究員骨傷科研究所，上海 201203；3.上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201204）

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨的微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨的脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。骨質(zhì)疏松癥是一種增齡相關(guān)性疾病，在我國(guó)50歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%[2]。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為影響我國(guó)老年人健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，使得老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也日益得到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。本研究旨在通過對(duì)北蔡社區(qū)居住骨質(zhì)疏松癥高危老年人進(jìn)行綜合管理，提高老年人對(duì)骨質(zhì)疏松癥的重視度及治療率。

1 研究?jī)?nèi)容

1.1 研究對(duì)象

選取2017年6月份于上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行體檢老年人。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在60～80歲之間；②OSTA≤-4[3]；③自愿參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有認(rèn)知功能障礙者；②臥床不起或行動(dòng)不便者；③嚴(yán)重內(nèi)臟或心理疾病而無法配合者。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考世界衛(wèi)生組織WHO提供的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：基于DXA測(cè)定，與同性別、同種族健康年輕人同一部位峰值骨量相比，T≤-2.5SD可診斷為骨質(zhì)疏松癥，-2.5SD＜T＜-1.0SD可診斷為骨量減少，T≥-1.0SD即診斷正常[3-4]。

1.5 研究方法

電話通知年齡在60～80歲，OSTA≤-4的老年人于北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與骨質(zhì)疏松癥健康知識(shí)講座及跟骨超聲定量骨密度篩查。超聲骨密度測(cè)量結(jié)束后建議其于曙光醫(yī)院免費(fèi)行雙能X線骨密度檢查。健康知識(shí)講座結(jié)束3個(gè)月內(nèi)對(duì)參加講座的老年人進(jìn)行電話隨訪，并結(jié)合DXA骨密度檢查報(bào)告，詢問其未進(jìn)行DXA骨密度檢測(cè)的原因，及確診為骨質(zhì)疏松癥者是否進(jìn)行正規(guī)治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

將采集數(shù)據(jù)按照一定的格式（姓名、性別、年齡、體重、聯(lián)系電話、是否參加宣教、拒絕參加宣教原因、是否進(jìn)行超聲骨密度檢查、超聲骨密度值、是否進(jìn)行DXA骨密度檢查、拒絕DXA檢查原因、診斷、是否治療）依次錄入SPSS 17.0中，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，主要采用頻數(shù)分布表及頻率分布圖對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共篩選出737例OSTA ≤-4.0的社區(qū)居住老年人，其中60～80歲的老年人共383例，電話通知其于北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與骨質(zhì)疏松癥健康知識(shí)講座及跟骨超聲定量骨密度篩查。有118人愿意前來參加骨質(zhì)疏松癥健康知識(shí)講座，占骨質(zhì)疏松癥高危人群的30.8%，其中男性27人（22.9%），女性91人（77.1%），平均年齡（73.68±4.91）歲，平均體重（48.80±5.27）kg；有265人不愿意參加社區(qū)骨質(zhì)疏松癥健康知識(shí)宣教，占骨質(zhì)疏松癥高危人群的69.2%，其中8人（2.1%）因“行動(dòng)不便”拒絕前來，28人（7.3%）因“家中有事”拒絕前來，224人（58.5%）因“不想來”拒絕前來，5人（1.3%）因“電話聯(lián)系不到”未能前來。見圖1。

圖1 電話通知不參加OP健康知識(shí)講座因構(gòu)成比

圖2 不接受DXA骨密度檢查原因構(gòu)成比

2.2 跟骨定量超聲骨密度檢查結(jié)果

前來參加健康宣教的118例老年人中有109例（92.4%）接受跟骨超聲定量骨密度檢查，其中T值≤-2.5SD共84例（77.1%），-2.5SD＜T值＜-1.0SD共19例（17.4%），T值≥-1.0共6例（5.5%）。

2.3 雙能X線吸收骨密度檢查結(jié)果

進(jìn)一步進(jìn)行DXA骨密度檢查的老年人共有52例（44.1%），其中T值≤-2.5SD共26例（50%），-2.5SD＜T值＜-1.0SD共23例（44.2%），T值≥-1.0共3例（5.8%）。對(duì)不愿意進(jìn)行雙能X線檢查的65例受試者進(jìn)行隨訪，其中7人（10.6%）因“電話聯(lián)系不到”無法隨訪到不愿意接受DXA骨密度檢查的原因，7人（10.6%）因“目前口服鈣劑或維生素D、鍛煉認(rèn)為不需要檢查”不愿意接受DXA骨密度檢查，1人（1.5%）因“既往已診斷骨質(zhì)疏松癥，目前口服或靜脈應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物”不愿意接受DXA骨密度檢查，13人（19.7%）因“天氣太熱”不愿意接受DXA骨密度檢查，6人（9.1%）因“路程太遠(yuǎn)”不愿意接受DXA骨密度檢查，10人（15.2%）因“已查足跟骨密度，覺得無需再查”不愿意接受DXA骨密度檢查，3人（4.5%）因“年紀(jì)大，活動(dòng)不方便，不愿去”不愿意接受DXA骨密度檢查，2人（3.0%）因“大醫(yī)院排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)”不愿意接受DXA骨密度檢查，17人（25.8%）“其他原因”不愿意接受DXA骨密度檢查。見圖2。

2.4 確診骨質(zhì)疏松癥患者的治療情況

此次研究，通過進(jìn)行雙能X線檢查確診為骨質(zhì)疏松癥的患者共26例，電話隨訪結(jié)果示：進(jìn)行正規(guī)治療的共19例，占確診患者的73.1%，占前來參加健康宣教老年人的16.1%、僅占OSTA≤-4.0的60～80歲骨質(zhì)疏松癥高危老年人的5.0%。

3 討 論

隨著社會(huì)醫(yī)療水平的提高，人類壽命的延長(zhǎng)，以及中國(guó)人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松癥患者日益劇增。骨折是骨質(zhì)疏松癥常見的嚴(yán)重后果，也往往是骨質(zhì)疏松癥的首診原因。老年人普遍缺乏骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)：無論是關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的診斷、治療[5]，還是骨質(zhì)疏松癥的易感人群、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重并發(fā)癥及飲食生活習(xí)慣，知曉率均較低[6]。我國(guó)正逐步將骨質(zhì)疏松癥的治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到對(duì)社區(qū)居住骨質(zhì)疏松癥高危人群的預(yù)防與綜合管理上。骨質(zhì)疏松癥亞洲人群危險(xiǎn)自我評(píng)估工具（the osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA）僅包括年齡、體重兩個(gè)危險(xiǎn)因素，應(yīng)用簡(jiǎn)便。目前國(guó)內(nèi)已有多項(xiàng)研究表明OSTA用于骨質(zhì)疏松癥的篩查，具有較高的靈敏度，可最大程度得將高危人群篩選出來，從而進(jìn)行進(jìn)一步檢查明確診斷，早期干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，此研究選取《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）》推薦界值OSTA≤-4的老年人進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥健康知識(shí)宣教[7-8]。但此次研究表明，即使組織骨質(zhì)疏松癥健康知識(shí)講座，也僅有118人（30.8%）愿意前來學(xué)習(xí)骨質(zhì)疏松癥防治相關(guān)知識(shí)，大部分人（224人，占58.5%）僅因“不想來”拒絕前來參加講座。這一現(xiàn)象可能與老年人對(duì)骨質(zhì)疏松癥常見臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重并發(fā)癥不了解及對(duì)骨質(zhì)疏松癥較低的重視度密切相關(guān)。而社區(qū)醫(yī)院作為社區(qū)居住老年人的首選就診場(chǎng)所，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的高危人群進(jìn)行篩選、健康宣教[9]，具有重要意義，尤其是對(duì)老年人日常飲食習(xí)慣、鍛煉方式、預(yù)防跌倒等方面進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)的工作不容忽視。

另外，此次研究表明，對(duì)于參加講座的老年人，即使免費(fèi)行DXA骨密度檢測(cè)，也僅有52例（44.1%）愿意進(jìn)行DXA骨密度檢測(cè)；但參加DXA骨密度檢測(cè)的骨質(zhì)疏松癥高危人群半數(shù)（50.0%）診斷為骨質(zhì)疏松癥。而拒絕接受DXA骨密度檢查的受試者中，主觀因素：如“目前口服鈣劑或維生素D、鍛煉認(rèn)為不需要檢查”、“已查足跟骨密度，覺得無需再查”占25.8%；客觀因素：如“天氣太熱”、“路程太遠(yuǎn)”、“年紀(jì)大，活動(dòng)不方便，不愿去”、“大醫(yī)院排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)”占36.3%。即使進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥健康知識(shí)講座，仍有一部分人認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥無關(guān)緊要，拒絕進(jìn)行骨密度檢測(cè)，這或與骨質(zhì)疏松癥危害相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知缺乏有關(guān)。陳玉平等[10]研究表明各種形式的健康教育均可提高老年人對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)，但以個(gè)體化、經(jīng)?；慕】到逃Ч^好，這可能與老年人視力、記憶力退化，對(duì)紙質(zhì)資料閱讀較困難有關(guān)。因此定期舉行社區(qū)骨質(zhì)疏松癥健康知識(shí)宣教、家庭醫(yī)生進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥專人健康教育或可成為提高老年人對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)的有效方法。

目前多數(shù)社區(qū)醫(yī)院僅有超聲骨密度檢測(cè)儀器，但超聲骨密度診斷界值仍存在爭(zhēng)議，僅可作為骨質(zhì)疏松癥的篩查指標(biāo)之一；而骨質(zhì)疏松癥的診斷及療效監(jiān)測(cè)均依賴DXA骨密度檢測(cè)。因此，建立社區(qū)醫(yī)院與綜合醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度[11]，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的診斷、長(zhǎng)期防治具有重要意義。

另外國(guó)內(nèi)骨質(zhì)疏松癥的治療率總體來說較低，僅為20%左右[12]。骨質(zhì)疏松癥患者多數(shù)并無臨床典型癥狀，許多患者因發(fā)生脆性骨折后前去就診，給家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松髖部骨折后1年死亡率達(dá)15%～25%，終身致殘率達(dá)50%，嚴(yán)重危害老年人健康。因此，有效提高老年人骨質(zhì)疏松癥的治療率，提高老年人生活治療，降低骨折發(fā)生率，是骨質(zhì)疏松癥防治的關(guān)鍵所在。此次研究表明，經(jīng)過健康宣教、電話隨訪監(jiān)督的骨質(zhì)疏松癥患者的短期治療率達(dá)73.1%，這可能與本研究隨訪時(shí)間短、病例數(shù)少有關(guān)，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)隨訪期限。

綜上所述，社區(qū)居住老年人對(duì)骨質(zhì)疏松癥的重視度較低。對(duì)社區(qū)居住骨質(zhì)疏松癥高危人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥健康知識(shí)宣教尤為重要。但單次健康宣教并不能很好地提高大部分老年人對(duì)骨質(zhì)疏松癥的重視。建立三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度、定期電話隨訪監(jiān)督骨質(zhì)疏松癥患者治療情況對(duì)于提高骨質(zhì)疏松癥的治療率、對(duì)建立完整的社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者綜合管理方案具有重要意義。

[1]Rossini M,Adami S,Bertoldo F,et al.Guidelines for the diagnosis, prevention and management of osteoporosis[J].Reumatismo,2016,68:1-39.

[2]原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),1-26.

[3]原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)[J].柳州醫(yī)學(xué),2012:188-99.

[4]原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(討論稿)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2006:455-7.

[5]金煒婷,劉 堃,吳巧鳳,侯 璇.錦州市社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松認(rèn)知狀況及影響因素的調(diào)查[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2015:175-8+82.

[6]李 敏,汪正蓮,馬太平.骨質(zhì)疏松癥病人健康知識(shí)知曉情況宣教及相關(guān)行為調(diào)查研究[J].中外醫(yī)療,2011:40.

[7]李春霞,劉 婷,王秋萍.探討大陸地區(qū)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2015:858-61.

[8]吳秀云.原發(fā)性骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)自我測(cè)評(píng)工具篩檢效果系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008:1102-5.

[9]胡幼君.社區(qū)老年骨質(zhì)疏松癥患者的健康教育研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013:92-4.

[10]陳玉平.社區(qū)中老年人骨質(zhì)疏松癥的健康教育研究[J].第一軍醫(yī)大學(xué),2004.

[11]萬 莉,李翠萍,朱紅珍.骨質(zhì)疏松癥患者社區(qū)健康管理開展現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2016:4306-9.

[12]吳 晶,劉新靈,賀小寧,丁麗曼.骨質(zhì)疏松疾病負(fù)擔(dān)與治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015:57-60.