吳光鋒，范 瑞，王 博

卵巢原發(fā)性黑色素瘤1例并文獻復習

吳光鋒，范 瑞，王 博

目的探討卵巢原發(fā)性黑色素瘤的臨床病理學特征及鑒別診斷。方法對1例卵巢畸胎瘤進行大體檢查、光鏡觀察及免疫組化 EnVision法檢測，并復習相關文獻。結果卵巢腫物表面光滑，切開囊實性，部分區(qū)域有脂質及毛發(fā)，部分區(qū)域灰黑色、質軟、朽脆。鏡下腫瘤細胞中等大小，呈圓形及多邊形，胞質紅染、透亮，核圓形、卵圓形、豆瓣樣，核仁明顯，染色質粗糙，雙核細胞、多核細胞及瘤巨細胞易見。腫瘤細胞排列成片狀、巢狀、腺泡狀，光鏡下瘤組織內見多處片狀壞死，另見細胞內外多量黑色素顆粒。免疫表型：S-100、HMB-45、vimentin均陽性，CK、PLAP、Inhibin、CD45、desmin均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約60%。結論卵巢原發(fā)性黑色素瘤是一種相對罕見的惡性腫瘤，其診斷需結合組織學形態(tài)及免疫表型。

卵巢腫瘤；原發(fā)性黑色素瘤；鑒別診斷；免疫組織化學

卵巢原發(fā)性黑色素瘤由 Aman［1］于 1903年首先報道，其屬于相對罕見的腫瘤，多由卵巢成熟性畸胎瘤惡變而來［2］，臨床癥狀無特異性，易誤診為其他腫瘤。本文現(xiàn)收集1例卵巢原發(fā)惡性黑色素瘤，并結合文獻進行分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，46歲，腹痛、腹脹1個月入院，卵巢 CT示囊實性占位并腹水形成。查體：全身皮膚及黏膜未見異常黑痣及異常色素沉著。臨床診斷：右側卵巢腫瘤。

1.2 方法標本經(jīng) 10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī) 4μm厚切片，光鏡觀察。免疫組化染色采用 EnVision法。一抗包括 S-100、HMB-45、CK、PLAP、Inhibin、CD45、desmin、Ki-67等均購自北京中杉金橋公司。

2 結果

2.1 眼觀卵巢腫物，表面光滑，大小10 cm×8 cm×6 cm，切開囊實性，部分區(qū)域有脂質及毛發(fā)，囊壁厚0.5～1 cm，部分區(qū)域實性（實性區(qū)域5 cm×3 cm×3 cm），灰黑色，質軟、朽脆（圖1）。

2.2 鏡檢腫瘤細胞中等大小，呈圓形及多邊形，胞質紅染、少量透亮，核圓形、卵圓形、豆瓣樣，核仁明顯，染色質粗糙，雙核細胞、多核細胞及瘤巨細胞易見（圖2）。巢內有纖細的纖維血管間質，纖維間質間有少量淋巴組織浸潤，組織內見多處片狀壞死。另見不同區(qū)域細胞內外多量黑色素顆粒，腫瘤的其他區(qū)域為汗腺、毛發(fā)及成熟的消化道及呼吸道上皮，為成熟性畸胎瘤成分，其畸胎瘤成分內可見多量多核巨細胞反應，兩者界限相對清楚。

2.3 免疫表型腫瘤細胞 S-100（圖3）、HMB-45（圖4）、vimentin均陽性，CK、PLAP、Inhibin、CD45、desmin均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約60%。

圖1 肉眼可見腫物呈囊實性，實性區(qū)域可見部分為灰黑色，質軟、朽脆 圖2 鏡下可見胞質紅染，核圓形、卵圓形、豆瓣樣，核仁明顯，染色質粗糙，雙核細胞、多核細胞及瘤巨細胞易見 圖 3 腫瘤細胞S-100胞質／核均顯示強陽性，EnVision法 圖 4 腫瘤細胞HMB-45胞質顯示強陽性，EnVision法

2.4 病理診斷卵巢惡性畸胎瘤（原發(fā)惡性黑色素瘤）。隨訪半年，患者仍健在。

3 討論

在卵巢畸胎瘤中成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤相對常見，卵巢畸胎瘤惡變相對少見，最常見的惡性改變?yōu)轺[狀細胞癌，其次為類癌和腺癌，惡性黑色素瘤十分罕見［3］。

原發(fā)性黑色素瘤一般發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，但可見于任何年齡，本例惡性黑色素瘤患者46歲。腫瘤一般為單側生長，個別病例及轉移病例為雙側生長，早期癥狀隱匿，晚期可引起血性腹水或腫瘤破裂引起腹腔轉移。一般癥狀為非特異性，腹部或盆腔疼痛、腹脹及可觸及的腹部腫塊。

正常卵巢內不含黑色素細胞，目前多數(shù)作者認為卵巢原發(fā)黑色素瘤由囊性畸胎瘤內分化成熟的皮膚、腦膜和眼脈絡膜等組織中的黑色素細胞或痣細胞惡變而來［4］。本例腫瘤中有成熟的皮膚、毛發(fā)和腸腺等畸胎瘤成分，考慮為卵巢內畸胎瘤皮膚組織、腦膜及眼脈絡膜黑色素痣細胞的惡變而來。惡性黑色瘤組織學形態(tài)一般生長方式可呈片狀、巢狀、假乳頭狀、腺泡狀或肉瘤樣。細胞有上皮樣細胞、小細胞、梭形細胞、橫紋肌樣細胞、多核細胞、巨大畸形細胞。黑色素瘤可以一種或幾種細胞為主，可以不同比例混合存在。惡性黑色素瘤可含黑色素或無色素，本例含有多量黑色素。

本例腫瘤 S-100、HMB-45、vimentin均陽性，CK、PLAP、Inhibin、CD45、desmin均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約60%。本例有較明顯的色素沉著，結合形態(tài)學診斷為惡性黑色素瘤并不困難，但部分黑色素瘤可無色素性，直接診斷有難度，需借助免疫組化染色，常用標志物有 HMB-45、S-100和 vimentin。此瘤 S-100和 vimentin恒定陽性。HMB-45不定量陽性，同時需用一些抗體進行鑒別診斷，如 CK、CD45、PLAP等，以此鑒別上皮來源的癌、淋巴瘤及生殖細胞來源的腫瘤。電鏡下瘤細胞胞質內線粒體發(fā)達，可見類圓形不同發(fā)育階段的黑色素小體及黑色素前體，具有診斷意義［5］。

卵巢原發(fā)性黑色素瘤需與以下腫瘤鑒別。（1）卵巢繼發(fā)性黑色素瘤：1981年 Cronje和 Woodruff［6］提出卵巢原發(fā)性惡性黑色素瘤的診斷標準：①無卵巢外的原發(fā)性腫瘤；②單側卵巢腫瘤并有相關的畸胎瘤成分；③有黑色素細胞的診斷依據(jù)；④患者年齡、癥狀與其他卵巢惡性腫瘤相似。本例經(jīng)仔細檢查和詢問病史，皮膚和黏膜均未見異常色素痣和色素沉著，無黑色素瘤病史，同時為單側合并畸胎瘤，組織學和免疫組化標記支持卵巢原發(fā)性惡性黑色素瘤。（2）卵巢惡性黑色素瘤：有時可長成上皮樣至腺樣形態(tài)和上皮性癌，尤以低分化癌難以區(qū)分，兩者需要鑒別，前者 HMB-45、S-100和vimentin均陽性，低分化癌 CK及 EMA均彌漫強陽性，惡性黑色素瘤 CK及EMA偶爾呈局灶陽性。（3）無性細胞瘤：其彌漫成片，細胞大、圓形，胞質透亮，纖維間隔中有淋巴細胞浸潤，與上皮樣黑色素瘤形態(tài)相似，前者 PLAP陽性，S-100、HMB-45均陰性。（4）淋巴瘤：惡性黑色素瘤呈單一彌漫生長時，易與淋巴瘤混淆，免疫組化標記淋巴瘤 CD45陽性，S-100、HMB-45均陰性。

卵巢原發(fā)性黑色素瘤一般采用手術治療、放療、化療、免疫治療及生物治療等綜合治療，靶向藥物、Braf抑制劑對黑色素瘤有較好療效，C-kit抑制劑對黑色素瘤也有一定療效［7］。許多學者發(fā)現(xiàn)將化療藥物與細胞因子結合可提高療效，有效率為60%～70%，能延長患者的生存期和改善生存質量［8］。卵巢惡性黑色素瘤預后一般較差，與是否浸潤、擴散及轉移有關，如有則預后較差［9］。本例經(jīng)仔細取材，無包膜浸潤，未發(fā)現(xiàn)有遠處轉移的證據(jù)。

（本例經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院病理科李文才主任會診，特此致謝?。?/p>

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［4］ Ueda Y，Kimura A，Kawahara E，et al.Malignantmelanoma arising in a dermoid cystof the ovary［J］.Cancer，1991，67：3141－3145.

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［9］ 趙魯笳，鐘定榮.卵巢原發(fā)性惡性黑色素瘤 1例及文獻復習［J］.診斷病理學雜志，2000，7（1）：24－26.

R 737.31

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1001－7399（2017）01－0099－02

10.13315／j.cnki.cjcep.2017.01.026

接受日期：2016－11－29

河南省南陽市第一人民醫(yī)院病理科 473000

吳光鋒，男，副主任醫(yī)師。E-mail：844055192＠qq.com 范 瑞，女，主任醫(yī)師，通訊作者