吳光鋒，范 瑞，王 博

卵巢原發(fā)性黑色素瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳光鋒，范 瑞，王 博

目的探討卵巢原發(fā)性黑色素瘤的臨床病理學(xué)特征及鑒別診斷。方法對1例卵巢畸胎瘤進(jìn)行大體檢查、光鏡觀察及免疫組化 EnVision法檢測，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果卵巢腫物表面光滑，切開囊實性，部分區(qū)域有脂質(zhì)及毛發(fā)，部分區(qū)域灰黑色、質(zhì)軟、朽脆。鏡下腫瘤細(xì)胞中等大小，呈圓形及多邊形，胞質(zhì)紅染、透亮，核圓形、卵圓形、豆瓣樣，核仁明顯，染色質(zhì)粗糙，雙核細(xì)胞、多核細(xì)胞及瘤巨細(xì)胞易見。腫瘤細(xì)胞排列成片狀、巢狀、腺泡狀，光鏡下瘤組織內(nèi)見多處片狀壞死，另見細(xì)胞內(nèi)外多量黑色素顆粒。免疫表型：S-100、HMB-45、vimentin均陽性，CK、PLAP、Inhibin、CD45、desmin均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約60%。結(jié)論卵巢原發(fā)性黑色素瘤是一種相對罕見的惡性腫瘤，其診斷需結(jié)合組織學(xué)形態(tài)及免疫表型。

卵巢腫瘤；原發(fā)性黑色素瘤；鑒別診斷；免疫組織化學(xué)

卵巢原發(fā)性黑色素瘤由 Aman［1］于 1903年首先報道，其屬于相對罕見的腫瘤，多由卵巢成熟性畸胎瘤惡變而來［2］，臨床癥狀無特異性，易誤診為其他腫瘤。本文現(xiàn)收集1例卵巢原發(fā)惡性黑色素瘤，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，46歲，腹痛、腹脹1個月入院，卵巢 CT示囊實性占位并腹水形成。查體：全身皮膚及黏膜未見異常黑痣及異常色素沉著。臨床診斷：右側(cè)卵巢腫瘤。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng) 10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī) 4μm厚切片，光鏡觀察。免疫組化染色采用 EnVision法。一抗包括 S-100、HMB-45、CK、PLAP、Inhibin、CD45、desmin、Ki-67等均購自北京中杉金橋公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀卵巢腫物，表面光滑，大小10 cm×8 cm×6 cm，切開囊實性，部分區(qū)域有脂質(zhì)及毛發(fā)，囊壁厚0.5～1 cm，部分區(qū)域?qū)嵭裕▽嵭詤^(qū)域5 cm×3 cm×3 cm），灰黑色，質(zhì)軟、朽脆（圖1）。

2.2 鏡檢腫瘤細(xì)胞中等大小，呈圓形及多邊形，胞質(zhì)紅染、少量透亮，核圓形、卵圓形、豆瓣樣，核仁明顯，染色質(zhì)粗糙，雙核細(xì)胞、多核細(xì)胞及瘤巨細(xì)胞易見（圖2）。巢內(nèi)有纖細(xì)的纖維血管間質(zhì)，纖維間質(zhì)間有少量淋巴組織浸潤，組織內(nèi)見多處片狀壞死。另見不同區(qū)域細(xì)胞內(nèi)外多量黑色素顆粒，腫瘤的其他區(qū)域為汗腺、毛發(fā)及成熟的消化道及呼吸道上皮，為成熟性畸胎瘤成分，其畸胎瘤成分內(nèi)可見多量多核巨細(xì)胞反應(yīng)，兩者界限相對清楚。

2.3 免疫表型腫瘤細(xì)胞 S-100（圖3）、HMB-45（圖4）、vimentin均陽性，CK、PLAP、Inhibin、CD45、desmin均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約60%。

圖1 肉眼可見腫物呈囊實性，實性區(qū)域可見部分為灰黑色，質(zhì)軟、朽脆 圖2 鏡下可見胞質(zhì)紅染，核圓形、卵圓形、豆瓣樣，核仁明顯，染色質(zhì)粗糙，雙核細(xì)胞、多核細(xì)胞及瘤巨細(xì)胞易見 圖 3 腫瘤細(xì)胞S-100胞質(zhì)／核均顯示強(qiáng)陽性，EnVision法 圖 4 腫瘤細(xì)胞HMB-45胞質(zhì)顯示強(qiáng)陽性，EnVision法

2.4 病理診斷卵巢惡性畸胎瘤（原發(fā)惡性黑色素瘤）。隨訪半年，患者仍健在。

3 討論

在卵巢畸胎瘤中成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤相對常見，卵巢畸胎瘤惡變相對少見，最常見的惡性改變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌，其次為類癌和腺癌，惡性黑色素瘤十分罕見［3］。

原發(fā)性黑色素瘤一般發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，但可見于任何年齡，本例惡性黑色素瘤患者46歲。腫瘤一般為單側(cè)生長，個別病例及轉(zhuǎn)移病例為雙側(cè)生長，早期癥狀隱匿，晚期可引起血性腹水或腫瘤破裂引起腹腔轉(zhuǎn)移。一般癥狀為非特異性，腹部或盆腔疼痛、腹脹及可觸及的腹部腫塊。

正常卵巢內(nèi)不含黑色素細(xì)胞，目前多數(shù)作者認(rèn)為卵巢原發(fā)黑色素瘤由囊性畸胎瘤內(nèi)分化成熟的皮膚、腦膜和眼脈絡(luò)膜等組織中的黑色素細(xì)胞或痣細(xì)胞惡變而來［4］。本例腫瘤中有成熟的皮膚、毛發(fā)和腸腺等畸胎瘤成分，考慮為卵巢內(nèi)畸胎瘤皮膚組織、腦膜及眼脈絡(luò)膜黑色素痣細(xì)胞的惡變而來。惡性黑色瘤組織學(xué)形態(tài)一般生長方式可呈片狀、巢狀、假乳頭狀、腺泡狀或肉瘤樣。細(xì)胞有上皮樣細(xì)胞、小細(xì)胞、梭形細(xì)胞、橫紋肌樣細(xì)胞、多核細(xì)胞、巨大畸形細(xì)胞。黑色素瘤可以一種或幾種細(xì)胞為主，可以不同比例混合存在。惡性黑色素瘤可含黑色素或無色素，本例含有多量黑色素。

本例腫瘤 S-100、HMB-45、vimentin均陽性，CK、PLAP、Inhibin、CD45、desmin均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約60%。本例有較明顯的色素沉著，結(jié)合形態(tài)學(xué)診斷為惡性黑色素瘤并不困難，但部分黑色素瘤可無色素性，直接診斷有難度，需借助免疫組化染色，常用標(biāo)志物有 HMB-45、S-100和 vimentin。此瘤 S-100和 vimentin恒定陽性。HMB-45不定量陽性，同時需用一些抗體進(jìn)行鑒別診斷，如 CK、CD45、PLAP等，以此鑒別上皮來源的癌、淋巴瘤及生殖細(xì)胞來源的腫瘤。電鏡下瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)線粒體發(fā)達(dá)，可見類圓形不同發(fā)育階段的黑色素小體及黑色素前體，具有診斷意義［5］。

卵巢原發(fā)性黑色素瘤需與以下腫瘤鑒別。（1）卵巢繼發(fā)性黑色素瘤：1981年 Cronje和 Woodruff［6］提出卵巢原發(fā)性惡性黑色素瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無卵巢外的原發(fā)性腫瘤；②單側(cè)卵巢腫瘤并有相關(guān)的畸胎瘤成分；③有黑色素細(xì)胞的診斷依據(jù)；④患者年齡、癥狀與其他卵巢惡性腫瘤相似。本例經(jīng)仔細(xì)檢查和詢問病史，皮膚和黏膜均未見異常色素痣和色素沉著，無黑色素瘤病史，同時為單側(cè)合并畸胎瘤，組織學(xué)和免疫組化標(biāo)記支持卵巢原發(fā)性惡性黑色素瘤。（2）卵巢惡性黑色素瘤：有時可長成上皮樣至腺樣形態(tài)和上皮性癌，尤以低分化癌難以區(qū)分，兩者需要鑒別，前者 HMB-45、S-100和vimentin均陽性，低分化癌 CK及 EMA均彌漫強(qiáng)陽性，惡性黑色素瘤 CK及EMA偶爾呈局灶陽性。（3）無性細(xì)胞瘤：其彌漫成片，細(xì)胞大、圓形，胞質(zhì)透亮，纖維間隔中有淋巴細(xì)胞浸潤，與上皮樣黑色素瘤形態(tài)相似，前者 PLAP陽性，S-100、HMB-45均陰性。（4）淋巴瘤：惡性黑色素瘤呈單一彌漫生長時，易與淋巴瘤混淆，免疫組化標(biāo)記淋巴瘤 CD45陽性，S-100、HMB-45均陰性。

卵巢原發(fā)性黑色素瘤一般采用手術(shù)治療、放療、化療、免疫治療及生物治療等綜合治療，靶向藥物、Braf抑制劑對黑色素瘤有較好療效，C-kit抑制劑對黑色素瘤也有一定療效［7］。許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)將化療藥物與細(xì)胞因子結(jié)合可提高療效，有效率為60%～70%，能延長患者的生存期和改善生存質(zhì)量［8］。卵巢惡性黑色素瘤預(yù)后一般較差，與是否浸潤、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移有關(guān)，如有則預(yù)后較差［9］。本例經(jīng)仔細(xì)取材，無包膜浸潤，未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)。

（本例經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科李文才主任會診，特此致謝?。?/p>

［1］ Aman J A.Promares melanesarkom desovariums（Abstr）［J］. Zentralbl Gynakol，1903，27：213.

［2］ 閆曉娟.卵巢腫瘤［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2009：100.

［3］ 連麗娟，林巧雅.婦科腫瘤學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：604－605.

［4］ Ueda Y，Kimura A，Kawahara E，et al.Malignantmelanoma arising in a dermoid cystof the ovary［J］.Cancer，1991，67：3141－3145.

［5］ 關(guān) 婷，李文玲.卵巢囊性畸胎瘤伴惡性黑色素瘤及良性黑色素痣各1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.腫瘤防治研究，2005，32：64.

［6］ Cronje H S，Woodruff JD.Primary ovarian malignantmelanoma，arising in cystic teratoma［J］.Coynecol Oncol，1981，12：379－383.

［7］ 任偉民，張友之.原發(fā)性鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤4例臨床病理分析［J］.診斷病理學(xué)雜志，2011，18（2）：89－92.

［8］ Khayat D，Bernard-Marty C，Meric JB，et al.Biochemotheraphy for advanced melanoma：maybe it is real［J］.Am Clin Oncol，2002，20（10）：2411－2414.

［9］ 趙魯笳，鐘定榮.卵巢原發(fā)性惡性黑色素瘤 1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.診斷病理學(xué)雜志，2000，7（1）：24－26.

R 737.31

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1001－7399（2017）01－0099－02

10.13315／j.cnki.cjcep.2017.01.026

接受日期：2016－11－29

河南省南陽市第一人民醫(yī)院病理科 473000

吳光鋒，男，副主任醫(yī)師。E-mail：844055192＠qq.com 范 瑞，女，主任醫(yī)師，通訊作者