王富強(qiáng)，譚改民

卵巢微囊性間質(zhì)瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王富強(qiáng)1，譚改民2

目的探討卵巢微囊性間質(zhì)瘤的臨床病理特征、免疫表型及鑒別診斷。方法對(duì) 1例發(fā)生在左側(cè)卵巢的微囊性間質(zhì)瘤行HE和免疫組化SP法染色，觀察其形態(tài)學(xué)及免疫表型特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果患者為中年女性，腹脹不適、納差，MRI檢查發(fā)現(xiàn)囊實(shí)性腫物。腫塊包膜完整，切面囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)灰紅色，質(zhì)韌。鏡下致密區(qū)呈實(shí)性細(xì)胞巢樣，巢內(nèi)可見(jiàn)微囊狀排列，稀疏區(qū)散在微囊狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞致密與稀疏間見(jiàn)有大量玻璃樣變的纖維性間質(zhì)分割呈小葉狀，部分區(qū)域間質(zhì)見(jiàn)出血及血管增生擴(kuò)張。微囊腔大小不等，囊腔空亮偶可有淡藍(lán)色液體，囊內(nèi)或囊壁外附有腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞溫和，呈圓形或橢圓形，大小相對(duì)一致，細(xì)胞致密區(qū)胞質(zhì)透明或空泡狀，核小、核仁不明顯，染色質(zhì)細(xì)膩，核無(wú)明顯異型，未見(jiàn)明顯核分裂。免疫表型：腫瘤細(xì)胞 vimentin彌漫陽(yáng)性，Inhibin、CD10、CK（AE1／AE3）、Calretinin、CK5／6、CD99均陰性。結(jié)論微囊性間質(zhì)瘤是一種非常罕見(jiàn)的組織起源不明、具有獨(dú)特形態(tài)學(xué)及良性過(guò)程的間質(zhì)腫瘤，CD10并不能作為一個(gè)特異性的診斷指標(biāo)，需要大量病例數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

卵巢腫瘤；微囊性間質(zhì)瘤；病理診斷

卵巢微囊性間質(zhì)瘤（microcystic stromal tumor，MCST）臨床罕見(jiàn)，2009年 Irving和 Young［1］首次報(bào)道 16例具有特殊的微囊形態(tài)，以瘤組織形成不規(guī)則的分葉狀并以微囊形態(tài)為特征的間質(zhì)腫瘤。目前 WHO卵巢腫瘤分類中尚未提及，暫列為性索－間質(zhì)腫瘤［2］。迄今為止國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不超過(guò)30例［3］。本文現(xiàn)報(bào)道1例 MCST的臨床特點(diǎn)、組織學(xué)形態(tài)及免疫表型并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，48歲，6個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)腹脹、納差，無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹瀉，因合并精神分裂癥在精神醫(yī)院治療，考慮為藥物反應(yīng)。停藥后復(fù)查彩超左側(cè)附件區(qū)實(shí)性占位，癌不除外。查體全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。影像學(xué)檢查 MRI示：左側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫物，大小 5.0 cm×3.9 cm，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng) T2信號(hào)。盆腔腸管間見(jiàn)液性信號(hào)影（圖 1）?？紤]卵巢癌，盆腔積液。剖腹探查：術(shù)中所見(jiàn)腹腔大量淡黃色腹水約 2 500 mL，子宮表面光滑，左側(cè)卵巢球形，最大徑 6 cm，表面光滑，包膜完整，表面無(wú)贅生物。雙側(cè)輸卵管及右側(cè)卵巢未見(jiàn)異常。行左側(cè)附件切除術(shù)并進(jìn)行術(shù)中冷凍：左側(cè)卵巢腫物大小 5.0 cm ×4.0 cm×3.5 cm，表面包膜完整，切面囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)灰紅色，質(zhì)韌。囊性區(qū)最大徑2.2 cm，內(nèi)有暗褐色液體。血清學(xué)檢查：CA-125為2 060 U／mL，而CA-153、CA-199、AFP、CEA、β-HCG均在正常范圍內(nèi)。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定、取材、脫水、石蠟包埋，4μm厚切片、常規(guī) HE染色后進(jìn)行光鏡下觀察。免疫組化檢查采用 SP法，一抗包括 vimentin、Inhibin、CD10、CK （AE1／AE3）、Calretinin、CK5／6、CD99、Ki-67，均購(gòu)自福州邁新公司。

1.3 結(jié)果判斷vimentin、Inhibin、Calretinin、CK5／6定位細(xì)胞質(zhì)著黃色為陽(yáng)性，CD10、CK（AE1／AE3）、CD99定位細(xì)胞膜著黃色為陽(yáng)性，Ki-67定位細(xì)胞核著黃色為陽(yáng)性。

接受日期：2016－11－13

com

譚改民，女，醫(yī)師，通訊作者。E-mail：tgm＿521＠163.com

2 結(jié)果

2.1 眼觀左側(cè)卵巢腫物大小 5.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，表面包膜完整，切面囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)灰紅色，質(zhì)韌。囊性區(qū)最大徑2.2 cm，內(nèi)有暗褐色液體。

2.2 鏡檢腫瘤細(xì)胞致密區(qū)呈實(shí)性細(xì)胞巢樣，巢內(nèi)可見(jiàn)微囊狀排列，稀疏區(qū)散在微囊狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞致密與稀疏間見(jiàn)有大量伴玻璃樣變的纖維性間質(zhì)分割呈小葉狀（圖2），部分區(qū)域間質(zhì)見(jiàn)出血及血管增生擴(kuò)張。微囊腔大小不等，囊腔空亮偶可有淡藍(lán)色液體，囊內(nèi)或囊壁外附有腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞溫和，呈圓形或橢圓形，大小相對(duì)一致，細(xì)胞致密區(qū)胞質(zhì)透明或空泡狀（圖3、4），核小、核仁不明顯，染色質(zhì)細(xì)膩，核無(wú)明顯異型，未見(jiàn)明顯核分裂（圖5）。

2.3 免疫表型腫瘤細(xì)胞vimentin彌漫陽(yáng)性（圖6），Inhibin、CD10、CK（AE1／AE3）、Calretinin、CK5／6、CD99均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約1%。

2.4 病理診斷河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院石蠟診斷：左側(cè)卵巢間質(zhì)腫瘤，其內(nèi)見(jiàn)大小不等的微囊樣結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)襯覆圓形或橢圓細(xì)胞，細(xì)胞溫和無(wú)異型；結(jié)合組織學(xué)形態(tài)及免疫組化考慮 MCST或硬化性間質(zhì)瘤；建議到上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。北京協(xié)和醫(yī)院會(huì)診結(jié)果：左側(cè)卵巢 MCST，輸卵管未見(jiàn)特殊。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道24例卵巢 MCST臨床病理特征

圖1 MRI影像學(xué)檢查囊實(shí)性腫物 圖2 微囊性區(qū)與硬化性區(qū)交錯(cuò)分布呈小葉狀 圖3 微囊腔空亮，細(xì)胞小圓形或橢圓形沿囊內(nèi)分布 圖4 細(xì)胞豐富區(qū)域，囊內(nèi)及微囊周圍見(jiàn)有瘤細(xì)胞圍繞 圖5 細(xì)胞核深染，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，周圍胞質(zhì)透亮，核分裂不明顯圖6 微囊性區(qū) vimentin強(qiáng)表達(dá)，SP法

3 討論

卵巢MCST是一種非常罕見(jiàn)的腫瘤，微囊性模式在許多卵巢腫瘤有類似的形態(tài)學(xué)特征，因此在鑒別診斷中需充分取材。Irving和 Young［1］首次報(bào)道 16例卵巢 MCST，他們認(rèn)為其形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）微囊性區(qū)域與分葉狀的富于細(xì)胞區(qū)相互交替，間質(zhì)有時(shí)伴玻璃樣變；（2）缺乏診斷其他任何類型性索 －間質(zhì)腫瘤的形態(tài)學(xué)特征；（3）缺乏上皮性成分；（4）不含有畸胎瘤或其他生殖細(xì)胞腫瘤成分。文獻(xiàn)中 16例 vimentin、CD10均呈廣泛陽(yáng)性，其中4例CK可有局灶陽(yáng)性，所有病例 Inhibin、Calretinin、EMA均呈陰性。最近文獻(xiàn)報(bào)道MCST分子生物學(xué)顯示 CTNNB1基因外顯子3的 C.98C＞G點(diǎn)突變是診斷重要特征［4］。也有文獻(xiàn)報(bào)道MCST可以無(wú)CTNNB1重排［3］。另外有報(bào)道家族性腺瘤性息肉病伴 MCST存在 APC基因 11號(hào)外顯子體細(xì)胞突變［5］。文獻(xiàn)報(bào)道［6］p27基因調(diào)節(jié)異常，與腫瘤的發(fā)展有關(guān)且表達(dá) p27。至于命名間質(zhì)瘤實(shí)際上是一種推理性的命名，其實(shí)性區(qū)類似纖維卵泡膜細(xì)胞的形態(tài)，其腫瘤細(xì)胞來(lái)源和遺傳學(xué)改變尚未完全清楚，診斷具有排除性。有學(xué)者反對(duì)間質(zhì)起源學(xué)說(shuō)，認(rèn)為該腫瘤缺乏性索 －間質(zhì)腫瘤的特點(diǎn)，如缺乏激素產(chǎn)生及 Inhibin、Calretintin均呈陰性。故目前暫作為卵巢未分類的一種間質(zhì)腫瘤，而微囊的組織形態(tài)是診斷該腫瘤的特征性線索［1］。文獻(xiàn)報(bào)道包括本例合計(jì)24例（表1），其中囊實(shí)性占19例，實(shí)性3例，囊性2例，發(fā)病年齡24～69歲，平均 46.5歲；腫物直徑 2 ～27 cm。本例同樣為囊實(shí)性腫物，術(shù)中抽出大量淡黃色腹水，易誤診為卵巢癌，而細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)惡性細(xì)胞。文獻(xiàn)報(bào)道有患者可以出現(xiàn)腹水［9］。隨后行術(shù)中冷凍鏡下見(jiàn)微囊性結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)見(jiàn)有圓形或橢圓形細(xì)胞，類似鞋釘樣，且患者出現(xiàn)腹水，術(shù)中冷凍診斷難以與透明細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別。與臨床醫(yī)師溝通后先行左側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)石蠟全部取材，鏡下腫瘤細(xì)胞致密區(qū)呈實(shí)性細(xì)胞巢樣，巢內(nèi)見(jiàn)微囊狀排列，稀疏區(qū)散在微囊狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞致密與稀疏間有大量伴玻璃樣變的纖維性間質(zhì)分割呈小葉狀，部分區(qū)域間質(zhì)見(jiàn)出血及血管增生擴(kuò)張，囊腔空亮偶可有淡藍(lán)色液體，囊內(nèi)或囊壁外附有腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞溫和，呈圓形或橢圓形，大小相對(duì)一致，細(xì)胞致密區(qū)胞質(zhì)透明或空泡狀，核小、核仁不明顯，染色質(zhì)細(xì)膩，核無(wú)明顯異型，未見(jiàn)明顯核分裂象。組織學(xué)形態(tài)與文獻(xiàn)報(bào)道趨于一致。免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞vimentin彌漫陽(yáng)性，其余均陰性。與文獻(xiàn)報(bào)道瘤細(xì)胞 CD10表達(dá)不一致，它可以在許多腫瘤中表達(dá)。婦科型的腫瘤如粒層細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、間質(zhì)肉瘤等。鑒于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道例數(shù)有限，CD10并不能作為一個(gè)特異性診斷指標(biāo)，需要大量病例數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

鑒別診斷：（1）透明細(xì)胞腫瘤，良性和交界性幾乎均為腺纖維瘤性，囊腔散在分布，囊內(nèi)襯良性透明細(xì)胞或扁平細(xì)胞。透明細(xì)胞癌呈囊性或管狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)襯透明細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞或鞋釘樣細(xì)胞伴異型，免疫組化標(biāo)記表達(dá) CK（AE1／AE3），不表達(dá) vimentin，故可與MCST進(jìn)行鑒別。（2）硬化性間質(zhì)瘤，發(fā)病年齡較輕，80%的病例在 30歲以下，可伴分泌激素癥狀。大體實(shí)性灰白色。鏡下見(jiàn)有假小葉結(jié)構(gòu)，細(xì)胞稀疏與致密交替出現(xiàn)，且具有特征性的裂隙樣薄壁血管［11］。免疫組化主要表達(dá) Inhibin和 Calretinin。（3）卵黃囊瘤，該腫瘤發(fā)生40歲以上非常罕見(jiàn)，瘤組織呈微囊、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型、核深染而不規(guī)則、核仁明顯、核分裂較多，可見(jiàn) S-D小體，瘤細(xì)胞表達(dá) AFP；本例從患者年齡、組織學(xué)形態(tài)、免疫表型均不支持卵黃囊瘤。（4）幼年型粒層細(xì)胞瘤，青春期前和成人均可發(fā)生，瘤組織可見(jiàn)有大小不等的濾泡樣囊腔為特點(diǎn)，囊內(nèi)可見(jiàn)有粒層細(xì)胞，外層可見(jiàn)卵泡膜細(xì)胞，不形成分葉狀和明顯間質(zhì)硬化；免疫組化標(biāo)記表達(dá) Inhibin和Calretinin。（5）Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤，可有高、中、低分化，中分化和低分化均可含有異源性成分或網(wǎng)狀成分，管腔為中空小管結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯Sertoli細(xì)胞、間質(zhì)為成熟纖維組織構(gòu)成，伴數(shù)量不多的 Leydig細(xì)胞；而 MCST細(xì)胞形態(tài)及結(jié)構(gòu)單一，不具有上述形態(tài)特點(diǎn)。（6）卵泡膜細(xì)胞瘤，多發(fā)生于絕經(jīng)后女性，腫物主要以實(shí)性為主，大體灰白或灰黃色，質(zhì)硬，可伴囊性變。細(xì)胞梭形或多邊形，細(xì)胞豐富或稀疏，間質(zhì)硬化，可伴腹水。免疫組化標(biāo)記Inhibin、vimentin及 Calretinin均陽(yáng)性；MCST大體形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)和免疫組化均無(wú)此特征。（7）類固醇細(xì)胞瘤，包括間質(zhì)黃體瘤、Leydig細(xì)胞瘤、非特殊類型類固醇細(xì)胞瘤；這類腫瘤常有激素水平異常表達(dá)癥狀。組織形態(tài)具有微囊性結(jié)構(gòu)，但其大多為彌漫性生長(zhǎng)，間質(zhì)不明顯，瘤細(xì)胞圓形伴豐富的嗜酸性胞質(zhì)，核仁明顯。免疫組化標(biāo)記 CD10、Inhibin、Calretinin均呈陽(yáng)性；MCST中后兩種均呈陰性。

卵巢 MCST臨床十分罕見(jiàn)，目前 WHO卵巢腫瘤分類對(duì)其組織學(xué)來(lái)源、形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)、免疫組化、分子檢測(cè)并未完全清晰闡明，暫列未分類的間質(zhì)腫瘤。本文復(fù)習(xí)的文獻(xiàn)資料均進(jìn)行隨訪暫無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，呈良性；本例隨訪8個(gè)月未見(jiàn)任何惡性征像。由于 MCST隨訪時(shí)間短，缺乏大宗病例進(jìn)行深入分析，因此對(duì)其性質(zhì)、組織來(lái)源最終需要更多的病例資料進(jìn)一步完善。

（本例經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院盧朝輝教授會(huì)診，特此致謝?。?/p>

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R 737.31 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

1001－7399（2017）01－0087－03

10.13315／j.cnki.cjcep.2017.01.022

河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院1病理科、2防癌健康管理中心婦科 455000

王富強(qiáng)，男，碩士，主治醫(yī)師。E-mail：fq＿wang81＠163.