趙計(jì)敏

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院眼科，江蘇 徐州 221011）

青光眼和白內(nèi)障都是眼科的常見(jiàn)病。中老年人是這兩種眼科疾病的高發(fā)人群。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加劇，青光眼和白內(nèi)障的發(fā)病率逐年升高。閉角型青光眼是青光眼一種常見(jiàn)的類型[1]。閉角型青光眼的發(fā)生是由于患者患眼的前房角關(guān)閉，眼內(nèi)的房水排出受阻所致。白內(nèi)障的發(fā)生是由于晶狀體的代謝出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致晶狀體的蛋白質(zhì)發(fā)生變性而變得混濁所致。這兩種疾病常合并發(fā)生[2]。目前，臨床上對(duì)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者通常進(jìn)行手術(shù)治療。晶狀體超聲乳化吸出術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)都是臨床上治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的常用術(shù)式。為了進(jìn)一步探討用這兩種手術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的效果，筆者進(jìn)行了本次研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2016年5月至2017年5月期間徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院收治的80例（共89只患眼）閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者。在這些患者中，有男性患者41例，女性患者39例；其年齡為45～75歲，平均年齡為（50±2.6）歲，其眼壓為30～65mmHg。在這些患者中，有80例患者患有急性閉角型青光眼（共45只眼），有44例患者患有慢性閉角型青光眼（共44只患眼）。這些患者均存在不同程度晶狀體渾濁的癥狀。其中，有56例患者出現(xiàn)眼部疼痛的癥狀，有13例患者出現(xiàn)嘔吐、頭疼的癥狀。納入本次研究的這些患者均不存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其對(duì)本次研究均知情同意，并簽署了自愿參加本次研究的知情同意書(shū)。

1.2 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的方法

在進(jìn)行手術(shù)前，對(duì)這些患者均進(jìn)行視野、眼壓、角膜曲率及玻璃體渾濁程度的檢查。使用高滲劑、縮瞳劑等藥物控制患者的眼壓。根據(jù)患者的病情為其選擇單獨(dú)給藥或聯(lián)合給藥，將其眼壓控制在正常的范圍內(nèi)，并至少保持3 d。在手術(shù)前2 d，為患者停止使用縮瞳劑。在進(jìn)行手術(shù)的前4～5 d，為患者使用抗生素類滴眼液進(jìn)行滴眼，1次/2～3 h。在進(jìn)行手術(shù)的前1 h，為患者使用阿托品類藥物進(jìn)行散瞳。在進(jìn)行手術(shù)的前30 min，使用濃度為20%的甘露醇對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注。

1.3 進(jìn)行手術(shù)的方法

對(duì)這些患者均進(jìn)行晶狀體超聲乳化吸出術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)。具體的手術(shù)方法是：使用濃度為0.5%的愛(ài)爾凱因?qū)颊叩幕佳圻M(jìn)行表面麻醉。沿著上方角膜緣的方向?qū)⒒佳鄣慕悄ぞ壖糸_(kāi)，角膜緣剪開(kāi)的長(zhǎng)度為4～6mm。向后剝離剪開(kāi)的角膜緣，將鞏膜暴露出來(lái)，對(duì)鞏膜進(jìn)行止血。使用手術(shù)刀在距角鞏膜后緣2mm處將鞏膜板切開(kāi)，切口的深度一般為角鞏膜厚度的1/2。根據(jù)植入人工晶狀體的大小決定切口的長(zhǎng)度。將切口向角膜的方向剝離，使切口延伸至透明角膜內(nèi)部的1mm處，形成一條鞏膜隧道。用3.2mm的穿刺刀進(jìn)行穿刺。一旦穿刺到前房，便可形成可自行關(guān)閉的活瓣式內(nèi)口。使用連續(xù)環(huán)形撕囊法進(jìn)行撕囊。在進(jìn)行此項(xiàng)操作時(shí)，用截囊針劃開(kāi)前囊膜的中心部，做一個(gè)小三角瓣。將小三角瓣反轉(zhuǎn)剝離至一側(cè)，用截囊針拉住反轉(zhuǎn)的囊膜片，以環(huán)形撕拉的手法將切口擴(kuò)大，并按照預(yù)定的方案讓切口呈弧形延伸。當(dāng)形成6mm直徑的圓形切口時(shí)再進(jìn)行下一步操作。將前囊膜撕開(kāi)后，使用注水鈍針頭以九點(diǎn)鐘或三點(diǎn)鐘的方向向前囊膜瓣下注入平衡鹽溶液（BSS）。注入BSS的方法是脈動(dòng)注水法。通過(guò)水的脈動(dòng)動(dòng)力去沖擊前囊膜和囊下皮質(zhì)，以達(dá)到分離前囊膜和囊下皮質(zhì)的目的。使用同樣的方法依次分離淺層皮質(zhì)、深層皮質(zhì)、核上皮質(zhì)等部位。在晶狀體的正中處自上而下地沿著晶狀體核的表面進(jìn)行切割，隨著斷面的不斷加深與加寬，晶狀體被一分為二。對(duì)晶狀體進(jìn)行乳化處理后，將晶狀體的碎片吸出。用晶體植入鑷將非折疊式的晶狀體夾住，夾取的位置在晶狀體的光學(xué)部上方。當(dāng)晶狀體下襻達(dá)到瞳孔的正中位置時(shí)，將晶狀體向下傾斜插入囊袋內(nèi)。此時(shí)，用鑷夾夾持住晶狀體的頂端，以順時(shí)針的方向旋轉(zhuǎn)，讓晶狀體的下襻進(jìn)入到囊袋內(nèi)。當(dāng)大部分晶狀體進(jìn)入到囊袋內(nèi)時(shí)，松開(kāi)鑷夾。此時(shí)，晶狀體的上襻將在環(huán)境作用力的脅迫下自行彈向囊袋的對(duì)應(yīng)部位。最后，對(duì)患者的手術(shù)切口進(jìn)行縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

1）記錄這些患者在進(jìn)行手術(shù)前后其視力、眼壓及前房的深度。2）統(tǒng)計(jì)這些患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 這些患者在進(jìn)行手術(shù)前后其眼壓、前房深度的比較

在進(jìn)行手術(shù)前，這些患者的眼壓為15.3～20.9mmHg，其平均眼壓為（17.16±3.12）mmHg，其前房的平均深度為（1.21±0.77）mm。進(jìn)行手術(shù)后，這些患者的眼壓為7～15mmHg，其平均眼壓為（10.49±3.4）mmHg，其前房的平均深度為（2.59±0.45）mm。與進(jìn)行手術(shù)前相比，進(jìn)行手術(shù)后，這些患者的眼壓均較低，其前房的深度均較大(P＜0.05)。

2.2 這些患者在進(jìn)行手術(shù)前后其視力的比較

與進(jìn)行手術(shù)前相比，進(jìn)行手術(shù)后，在這80例患者中，視力為0.4～0.6、0.7～1.0患者所占的比例均較高，視力＜0.1、為0.1～0.3患者所占的比例均較低(P＜0.05)。詳情見(jiàn)表1。

表1 這些患者在進(jìn)行手術(shù)前后其視力的比較[n（%）]

2.3 這些患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

進(jìn)行手術(shù)后，這些患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。有12例患者的術(shù)眼出現(xiàn)輕微的水腫。經(jīng)對(duì)癥治療1周后，這些患者術(shù)眼水腫的癥狀消失。有75例患者術(shù)眼的前房出現(xiàn)積血，但其積血量均較小。經(jīng)給藥治療后，這些患者術(shù)眼前房?jī)?nèi)的積血自行吸收。

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加劇，老年性疾病的發(fā)病率逐年升高。青光眼和白內(nèi)障都是老年人的常見(jiàn)病[3]。閉角型青光眼是青光眼一種常見(jiàn)的類型。閉角型青光眼患者一旦發(fā)病，其視力會(huì)逐漸減退。隨著此類青光眼患者病程的延長(zhǎng)，其患眼的晶狀體可發(fā)生膨脹、渾濁等病變，并可引發(fā)組織增厚、前房區(qū)域變淺，進(jìn)而影響其患眼虹膜-晶狀體隔的功能，加快其病情發(fā)展的速度。到此類青光眼患者發(fā)病的后期，其患眼的前房角會(huì)發(fā)生閉合，使其患眼的壓力遠(yuǎn)高于正常值[4]。研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障的發(fā)生可進(jìn)一步加重閉角型青光眼患者的病情。這主要是因?yàn)榘變?nèi)障和青光眼有著相同的發(fā)病部位和發(fā)病機(jī)制。晶狀體渾濁是白內(nèi)障的發(fā)病原因。白內(nèi)障的發(fā)生多由外界因素導(dǎo)致晶狀體內(nèi)部出現(xiàn)代謝紊亂，使此部位的蛋白質(zhì)發(fā)生變性、沉積，進(jìn)而使晶狀體變得渾濁所致。外部的光線進(jìn)入視網(wǎng)膜后，被渾濁的晶狀體所阻隔，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)視物模糊的癥狀。在白內(nèi)障患者發(fā)病的初期，其患眼的視力不會(huì)受到明顯的影響。隨著白內(nèi)障患者病情的不斷進(jìn)展，其視力受到的影響可逐漸凸顯。研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障患者的視力可逐步減退，病情嚴(yán)重的患者可發(fā)生失明[5]。閉角型青光眼和白內(nèi)障有著相同的發(fā)病機(jī)制。這導(dǎo)致閉角型青光眼患者多合并有白內(nèi)障。改善患者晶狀體的功能是臨床上治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的關(guān)鍵。

晶狀體發(fā)生病變是誘發(fā)白內(nèi)障和閉角型青光眼的主要病因。摘除晶狀體是臨床上治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的主要方法。為閉角型青光眼患者摘除發(fā)生病變晶狀體的原因是：隨著晶狀體厚度的不斷增加，可使患者的瞳孔發(fā)生阻滯，使其房水流出的通道關(guān)閉，最終導(dǎo)致其眼壓不斷升高。瞳孔阻滯是由晶狀體病變引起的，故對(duì)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者進(jìn)行晶狀體超聲乳化吸出術(shù)，可以將其晶狀體破壞，然后將晶狀體的碎片吸出，這從根本上解決了閉角型青光眼和白內(nèi)障的致病原因，使患者關(guān)閉的房水通道恢復(fù)通暢，進(jìn)而使其眼壓恢復(fù)至正常的水平[6]。

晶狀體超聲乳化吸出術(shù)和人工晶狀體移植術(shù)是兩個(gè)不同的手術(shù)。如果將這兩個(gè)手術(shù)分開(kāi)進(jìn)行，雖然也能對(duì)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者進(jìn)行治療，但在短時(shí)間之內(nèi)需要對(duì)患者的患眼進(jìn)行兩次手術(shù)，易加重其患眼受損的程度，進(jìn)而延緩其術(shù)后恢復(fù)的速度。并且，患者在等待視力再造的過(guò)程中，其日常生活可受到嚴(yán)重的影響。如果對(duì)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者同時(shí)進(jìn)行晶狀體超聲乳化吸出術(shù)和人工晶狀體移植術(shù)，在短期內(nèi)患者的術(shù)后并發(fā)癥會(huì)較多。但從長(zhǎng)期效果來(lái)看，進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)治療對(duì)此病患者患眼眼球組織的損傷較小，其術(shù)中的出血較少，可有效地減少其痛苦，有利于其術(shù)后視力的恢復(fù)。因此，目前臨床上對(duì)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者通常進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)治療[7]。

在本研究中，對(duì)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者均進(jìn)行晶狀體超聲乳化吸出術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)。晶狀體超聲乳化吸出術(shù)是通過(guò)可高頻率震蕩的乳化針將患者患眼內(nèi)發(fā)生病變的晶狀體擊碎，然后將晶狀體碎片徹底地吸除干凈。此技術(shù)的操作切口往往只有3.2～3.5mm，因此在手術(shù)中患者的出血量較少。在將晶狀體乳化并吸除干凈后，再在患者的患眼內(nèi)重新植入人工晶狀體，從而對(duì)其患眼進(jìn)行視覺(jué)再造。與其他的眼科手術(shù)相比，晶狀體超聲乳化吸出術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：1）微創(chuàng)治療有利于保證患者患眼壓力的穩(wěn)定，可加快其術(shù)后恢復(fù)的速度。2）以隧道式小切口作為窗口進(jìn)行手術(shù)治療，可顯著改善患者患眼眼球的抗張強(qiáng)度。3）術(shù)中操作對(duì)角膜形態(tài)的影響較小，可有效地改善患者患眼的視力，并可避免其患眼在術(shù)后出現(xiàn)散光[8]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用晶狀體超聲乳化吸出術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的效果較為理想。

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