林 赟，石 毅，薛 洋

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072）

肺癌是世界范圍內(nèi)致死率最高的癌癥。按照病理組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，肺癌分為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌。NSCLC患者的人數(shù)約占全部肺癌患者人數(shù)的85%。NSCLC具有預(yù)后差、死亡率高等特點。相關(guān)的研究表明，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致NSCLC患者高死亡率的重要原因[1-2]。有研究表明，通過對NSCLC患者病情進(jìn)展的情況進(jìn)行實時監(jiān)測，并及時對其進(jìn)行相應(yīng)的治療，可降低其腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的幾率，延長其生存期。以往，臨床上主要使用傳統(tǒng)的組織病理學(xué)檢查和影像學(xué)檢查等方法監(jiān)測NSCLC患者病情進(jìn)展的情況及評估其預(yù)后。組織病理學(xué)檢查雖然是臨床上診斷NSCLC的金標(biāo)準(zhǔn)。但此檢查方法無法多次對NSCLC患者進(jìn)行組織活檢，不能對其病情的進(jìn)展情況進(jìn)行監(jiān)測。而對NSCLC患者進(jìn)行影像學(xué)檢查時，其微小的轉(zhuǎn)移病灶不易被發(fā)現(xiàn)。燕翔等[3]的研究表明，檢測血液腫瘤標(biāo)志物雖然在對NSCLC患者的病情進(jìn)行診斷時具有一定的價值，但對其病情進(jìn)展的情況進(jìn)行監(jiān)測的效果并不理想。循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）是一種在腫瘤組織上脫落后進(jìn)入到外周血循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞，是腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素。1869年澳大利亞的一名醫(yī)生在對晚期腫瘤患者進(jìn)行解剖時發(fā)現(xiàn)其血樣中含有CTC，自此就啟動了臨床醫(yī)生對CTC與腫瘤的生長、惡化和擴散的相關(guān)研究[4]。國內(nèi)外大量的研究結(jié)果均證實，與進(jìn)行影像學(xué)檢查和進(jìn)行組織病理學(xué)檢查相比，進(jìn)行CTC檢測對評估惡性腫瘤患者的預(yù)后更具優(yōu)勢。CTC的測量值可為多種轉(zhuǎn)移癌（如乳腺轉(zhuǎn)移癌、前列腺轉(zhuǎn)移癌、結(jié)腸轉(zhuǎn)移癌、直腸轉(zhuǎn)移癌、肺轉(zhuǎn)移癌）患者的預(yù)后評估提供參考[5-6]。目前，在國內(nèi)的臨床研究中對NSCLC患者進(jìn)行手術(shù)前后，其CTC測量值的變化與其腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的研究剛剛開始。為此，筆者對在四川省人民醫(yī)院進(jìn)行外科手術(shù)治療的100例NSCLC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2015年1月至2016年1月期間在四川省人民醫(yī)院進(jìn)行外科手術(shù)的100例NSCLC患者。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者的病情經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查后，被確診為NSCLC。2）患者的臨床資料完整。3）患者的心肝腎等重要臟器的功能正?；蚧菊！?）患者的術(shù)后生存期＞3個月。5）患者的年齡為25～80歲。6）患者及其家屬對本研究的內(nèi)容和目的均知情，并自愿簽署了參加本次研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）合并有其他惡性腫瘤的患者。2）在參加本次研究前的5年內(nèi)被確診患有其他惡性疾病的患者。3）在參加本次研究前的半年內(nèi)接受過相關(guān)治療的NSCLC患者。4）有癥狀性腦轉(zhuǎn)移的NSCLC患者。5）存在大量漿膜腔積液的患者。6）采血時間不在預(yù)定時間點內(nèi)的NSCLC患者。7）采集的血液樣本中有凝結(jié)血塊的NSCLC患者。在這100例患者中，有男性68例，女性32例；其年齡為25～80歲，平均年齡為（59.75±6.52）歲；其中肺鱗癌患者有70例，肺腺癌患者有25例，大細(xì)胞肺癌患者有4例，肺腺鱗癌患者有1例；其中TNM分期為Ⅰ期的患者有45例，為Ⅱ期的患者有28例，為Ⅲ期的患者有22例，為Ⅳ期的患者有5例；其中腫瘤分化程度為高分化的患者有58例，為中分化的患者有25例，為低分化的患者有17例。

1.2 研究方法

在進(jìn)行手術(shù)前和進(jìn)行手術(shù)后的48 h，對這100例患者均進(jìn)行CTC檢測。進(jìn)行CTC檢測的方法是：1）在術(shù)前和術(shù)后的48 h，采集患者4 mL的全血作為血液標(biāo)本。將血液標(biāo)本置于EDTA管（血常規(guī)采血管）內(nèi)，上下顛倒7次，以使抗凝劑與血液充分混合。將血液標(biāo)本在4℃～8℃的溫度下暫存。在24 h內(nèi)對血液標(biāo)本進(jìn)行檢測。2）使用密度梯度離心法對血液標(biāo)本進(jìn)行富集。⑴用商品化分離液將血液標(biāo)本加入惰性梯度介質(zhì)中進(jìn)行離心沉降或沉降平衡。⑵按照血液中各種細(xì)胞密度的不同，對經(jīng)離心處理后的血液標(biāo)本中的各種細(xì)胞成分進(jìn)行分層，從下向上依次為紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、分離液、單個核細(xì)胞(包括CTCs)，最上層為血漿。⑶為防止進(jìn)行離心處理前血液標(biāo)本中的血細(xì)胞與分離液混合不利于對CTC進(jìn)行分離處理，可使用OncoQuick帶有多孔篩的離心管盛裝血液標(biāo)本。3）使用循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測分析系統(tǒng)對血液標(biāo)本中CTC的數(shù)量進(jìn)行檢測。按照術(shù)后48 h患者的CTC測量值，將這100例患者分為CTC測量值高組（其CTC值≥1）和CTC測量值低組（其CTC值=0），其中CTC測量值高組有60患者，CTC測量值低組有40例患者。術(shù)后對這100例患者均進(jìn)行為期2年的隨訪，觀察其腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況。具體的方法是：在術(shù)后的2年內(nèi)，通過電話溝通及門診復(fù)診的形式對患者進(jìn)行隨訪。在進(jìn)行門診復(fù)診時，使用CT機對患者進(jìn)行骨掃描檢查。通過影像學(xué)資料判斷患者是否發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移，如其成骨細(xì)胞活躍且病變的敏感度高則表明其存在腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況。對這100例患者進(jìn)行手術(shù)前后其CTC的檢測結(jié)果、其腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況和臨床資料進(jìn)行分析研究，從中找出NSCLC患者進(jìn)行手術(shù)前后其CTC測量值的變化與其腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。具體的方法是：1）收集患者的臨床資料。2）對患者的臨床資料、CTC的檢測結(jié)果和腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行單因素分析。3）對影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的單因素分析結(jié)果進(jìn)行賦值，再將其代入到多因素Logistic回歸分析式中進(jìn)行分析，從中找出患者CTC的測量值與其發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

1.3 觀察指標(biāo)

1）比較患者進(jìn)行手術(shù)前和進(jìn)行手術(shù)后的48 h 其CTC的測量值。2）比較兩組CTC測量值不同的患者其腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。3）比較腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者和腫瘤未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者的臨床資料。4）觀察患者CTC測量值與其發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS19.0軟件中進(jìn)行處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用Z檢驗；獨立危險因素采用多因素Logistic回歸分析，服從正態(tài)分布各變量間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)行手術(shù)前與進(jìn)行手術(shù)后的48h這100例患者CTC測量值的比較

進(jìn)行手術(shù)前這些患者的CTC測量值高于進(jìn)行手術(shù)后48 h其CTC的測量值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表1。

2.2 不同CTC測量值的患者其腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率的比較

對這100例患者進(jìn)行2年術(shù)后隨訪的結(jié)果是：CTC測量值高組患者其腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高于CTC測量值低組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 進(jìn)行手術(shù)前與進(jìn)行手術(shù)后的48 h這100例患者CTC測量值的比較（±s）Table 1 48 h peripheral blood in patients with preoperative and postoperative CTC measured values change

表1 進(jìn)行手術(shù)前與進(jìn)行手術(shù)后的48 h這100例患者CTC測量值的比較（±s）Table 1 48 h peripheral blood in patients with preoperative and postoperative CTC measured values change

分類 例數(shù) 外周血CTC測量值（CU）進(jìn)行手術(shù)前 100 33.05±32.68進(jìn)行手術(shù)后的48 h 100 11.48±10.41 t值 6.289 P值 0.000

表2 不同CTC測量值的患者其腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率的比較[n（%）]Table 2 The recurrence rate of recurrence was compared in 2 years after the operation of patients with different CTC measurements

2.3 對這100例患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況與其臨床資料進(jìn)行分析的結(jié)果

在發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者中，進(jìn)行全肺切除術(shù)的患者所占的比率、術(shù)后CTC測量值高的患者所占的比率、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期的患者所占的比率和低分化腫瘤患者所占的比率均高于未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對這100例患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況與其臨床資料進(jìn)行分析的結(jié)果Table 3 Comparison of the clinical data of recurrence and unrelapsed metastasis

2.4 對影響NSCLC患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析的結(jié)果

進(jìn)行手術(shù)后患者的CTC測量值高、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期和腫瘤低分化均是導(dǎo)致NSCLC患者發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表4。

2.5 對NSCLC患者進(jìn)行手術(shù)后其CTC測量值的變化與其腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行分析的結(jié)果

NSCLC患者進(jìn)行手術(shù)后其CTC的測量值、腫瘤的TNM分期與其發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)（r=4.021、3.589，P＜0.05）。NSCLC患者腫瘤的分化程度與其發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)（r=-3.257，P＜0.05）。

表4 對影響NSCLC患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析的結(jié)果Table 4 Analysis of multifactor Logistic regression of postoperative recurrence of NSCLC patients

3 討論

相關(guān)的研究數(shù)據(jù)顯示，健康人血液標(biāo)本中CTC的平均數(shù)量為1.5個/mL，局部腫瘤患者（早期）血液標(biāo)本中CTC的平均數(shù)量為15.9個/mL，癌細(xì)胞淋巴結(jié)擴散患者（中期）血液標(biāo)本中CTC的平均數(shù)量為47.4個/mL，癌細(xì)胞遠(yuǎn)端擴散患者（晚期）血液標(biāo)本中CTC的平均數(shù)量為122個/mL[7]。Bulter[8]等對1例乳腺癌患者的CTC測量值進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行手術(shù)后其逐步萎縮的乳腺腫瘤在24 h內(nèi)向其血液中釋放了1.05×107個CTC，說明CTC數(shù)量的增加可引發(fā)癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和次發(fā)腫瘤的生長。因此，可將CTC作為對惡性腫瘤患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行監(jiān)測的重要指標(biāo)。近年來，大量的學(xué)者在對直腸癌患者、前列腺癌患者、肺癌患者、卵巢癌患者的CTC進(jìn)行研究中均得出與上述研究相似的結(jié)果。與采集淋巴結(jié)標(biāo)本和采集骨髓標(biāo)本相比，采集外周血標(biāo)本具有易采集、對患者造成的創(chuàng)傷性小、可反復(fù)采集等特點，是對NSCLC患者進(jìn)行常規(guī)檢測時較為理想的血液標(biāo)本[9]。由于NSCLC患者的臨床癥狀缺乏特異性，其在得到確診時其病情多已處于中晚期，故在對其進(jìn)行外科手術(shù)后，其發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險極高[10]。CTC是腫瘤患者原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶中具有轉(zhuǎn)移傾向的一類腫瘤細(xì)胞，其主要是通過上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化等生物學(xué)行為遷移到血液中。有研究表明，進(jìn)行手術(shù)的惡性腫瘤患者，在術(shù)后其CTC數(shù)量的增加是導(dǎo)致其發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要因素，也是導(dǎo)致其死亡的主要原因[11]。相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，NSCLC患者發(fā)生術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與其腫瘤TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、腫瘤低分化存在緊密的關(guān)系[12-13]。韋文娥等[14]的研究表明，TNM分期是腫瘤學(xué)中對惡性腫瘤進(jìn)行分期的一種方法，T為原發(fā)灶，N為淋巴結(jié)，M是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在患者的T、N、M確定后即可得出相應(yīng)總分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期），分期越高表示患者腫瘤進(jìn)展的速度越快。云芬等[15]的研究表明，患者腫瘤分化的程度越低，其腫瘤細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)越差，其腫瘤的惡性程度越高。張文利等[16]的研究表明，NSCLC患者在進(jìn)行手術(shù)后，其發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)與其病理分期和腫瘤分化的程度緊密相關(guān)。萬佳蔚等[17]的研究表明，NSCLC患者在進(jìn)行手術(shù)后，其腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與其CTC的測量值具有相關(guān)性。尹寒露等[18]的研究表明，CTC測量值的高低直接預(yù)示著NSCLC患者發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處擴散的幾率。郭巧梅等[19]的研究表明，NSCLC患者在進(jìn)行手術(shù)后，其CTC的數(shù)量增加時則預(yù)示其發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險升高。本次研究的結(jié)果顯示：1）進(jìn)行手術(shù)前患者的CTC測量值高于進(jìn)行手術(shù)后48 h其CTC的測量值。2）對這100例患者進(jìn)行隨訪的結(jié)果是：CTC測量值高組患者其腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高于CTC測量值低組患者。3）在發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者中，進(jìn)行全肺切除術(shù)的患者所占的比率、術(shù)后CTC測量值高的患者所占的比率、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期的患者所占的比率和低分化腫瘤患者所占的比率均高于未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。4）進(jìn)行手術(shù)后患者的CTC測量值高、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期和腫瘤低分化均是導(dǎo)致NSCLC患者發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。5）NSCLC患者進(jìn)行手術(shù)后CTC的測量值、腫瘤的TNM分期與其發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。NSCLC患者腫瘤的分化程度與其發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)。此研究結(jié)果與馮錦城[20]的研究結(jié)果相類似。

綜上所述，NSCLC患者在進(jìn)行手術(shù)前后其CTC測量值會發(fā)生明顯變化。CTC測量值與NSCLC患者腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。因此，可將CTC測量值作為評估NSCLC患者預(yù)后的重要參考指標(biāo)。

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