周克亭+郭能起+朱小兵+劉鑒+蕭志恒

[摘要]目的 探討舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯在高血壓患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的臨床效果。方法 選取2013年4月～2016年4月在我院行全身麻醉下腹部手術(shù)的60例高血壓患者（ASA Ⅰ～Ⅱ級）作為研究對象，隨機(jī)分為A組和B組，各30例。A組采用舒芬太尼+托烷司瓊+生理鹽水，B組采用舒芬太尼+氟比洛芬酯+托烷司瓊+生理鹽水。比較兩組術(shù)后4、8、24、48 h不同時段的VAS評分、鎮(zhèn)靜評級以及惡心嘔吐評級，記錄各時點的PCA有效/實際按壓次數(shù)比值、動脈收縮壓、心率以及鎮(zhèn)痛藥消耗量。結(jié)果 B組術(shù)后8、24、48 h的VAS評分、PCA有效/實際按壓次數(shù)比值及動脈收縮壓顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組術(shù)后4、8、24、48 h鎮(zhèn)靜程度達(dá)2級或以上者所占比例顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對高血壓患者，術(shù)后采用舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯予以自控鎮(zhèn)痛，能夠明顯減少舒芬太尼的劑量及不良反應(yīng)，降低圍術(shù)期高血壓的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]舒芬太尼；氟比洛芬酯；高血壓；術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0119-04

鑒于內(nèi)心焦躁、害怕、疼痛等諸多因素的限制，手術(shù)患者機(jī)體將釋放大量的兒茶酚胺以及其他各種應(yīng)激性激素[1]，此時，患者的血壓會出現(xiàn)很大變化，可誘發(fā)心腦血管事件，尤其是血管結(jié)構(gòu)及其相關(guān)功能已伴有病理性變化的高血壓病患者，其危險往往更高[2]。術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防危險事件[3]。本研究選取本院的高血壓患者作為研究對象，在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（postoperative controlled intravenous analgesia，PCIA）中采用舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯，觀察其臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年4月～2016年4月?lián)衿谌砺樽硐率┬懈共渴中g(shù)的60例高血壓患者作為研究對象，隨機(jī)分成A組和B組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ～Ⅱ級，既往有高血壓病史，術(shù)前正規(guī)口服抗高血壓藥物，且未見無明顯心肌缺血性改變；無肝腎功能異常及凝血功能障礙，無心肌梗死病史及心腦血管意外疾病史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并簽署知情同意。A組中，年齡41～67歲；體重52～72kg；ASA分級Ⅰ和Ⅱ級分別為18、12例；手術(shù)類型：腸道手術(shù)14例，膽道手術(shù)16例。B組中，年齡43～66歲；體重51～71kg；ASA分級Ⅰ和Ⅱ級分別為20、10例；腸道手術(shù)18例，膽道手術(shù)12例。兩組的年齡、體重以及ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，抗高血壓藥物口服至術(shù)晨。入室后，常規(guī)監(jiān)測生命體征，開放靜脈，誘導(dǎo)順序：咪達(dá)唑侖（徐州恩華藥業(yè)有限公司，批號：20150712）0.06 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：1160503）0.4 μg/kg、順苯磺阿曲庫銨（東英藥業(yè)，批號：A31160501）0.15 mg/kg及異丙酚（北京費森尤斯卡比制藥有限公司，批號：10IM9516）2 mg/kg，2 min后進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣，潮氣量8 mg/kg。術(shù)中以異丙酚0.05～0.10 mg/（kg·min）持續(xù)泵注，間斷靜脈注射舒芬太尼和順苯磺阿曲庫銨，并輔以1%～2%七氟醚吸入，縫皮時停用異丙酚泵注和七氟醚吸入。待患者自主呼吸恢復(fù)，潮氣量>8 mg/kg時，拔除氣管導(dǎo)管。靜注托烷司瓊劑量6 mg，連接PCIA鎮(zhèn)痛泵，負(fù)荷量控制為5 ml。觀察患者在PACU的心電圖、心率以及血壓，患者生命體征無明顯異常后送返病房。

1.2.2鎮(zhèn)痛方法 所有患者均采用靜脈鎮(zhèn)痛，具體如下。A組鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼3 μg/kg、托烷司瓊12 mg，加生理鹽水，稀釋至100 ml。B組鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg，氟比洛芬酯200 mg，托烷司瓊12 mg，加生理鹽水稀釋至100 ml；輸注速度2 ml/h，PCA 1.0 ml，鎖定20 min。

1.3觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄術(shù)后4、8、24、48 h不同時段兩組的視覺模擬評分（VAS評分）、鎮(zhèn)靜評級和惡心嘔吐評級；記錄兩組各時點的動脈收縮壓、心率、鎮(zhèn)痛液耗量及PCA按壓次數(shù)。VAS評分（0～10分）標(biāo)準(zhǔn)：0分表示無痛，10分表示劇痛。鎮(zhèn)靜評級標(biāo)準(zhǔn)：0級表示患者清醒；1級表示患者有時瞌睡，但喚醒難度??；2級表示患者時常瞌睡、喚醒快；3級表示患者嗜睡且很難馬上喚醒。惡心嘔吐評級：0級表示患者未見惡心、嘔吐癥狀；1級表示患者運動狀態(tài)下可見輕度惡心表現(xiàn)，無嘔吐；2級表示患者休息過程中也會發(fā)生惡心甚至嘔吐，但次數(shù)不超過3次；3級表示患者惡心和嘔吐癥狀非常嚴(yán)重，次數(shù)≥3次[4]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后各時點鎮(zhèn)痛效果及生命體征的比較

兩組對應(yīng)時間點的鎮(zhèn)痛藥消耗量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B組術(shù)后8、24、48 h的VAS評分、PCA有效/實際按壓次數(shù)比值及動脈收縮壓顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后8、24、48 h的血氧飽和度、呼吸頻率以及心率三項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。組內(nèi)比較，A、B兩組隨時間的增加，鎮(zhèn)痛藥用量逐漸增加，VAS評分降低，其余組內(nèi)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組鎮(zhèn)靜及術(shù)后惡心嘔吐評級情況的比較

A組術(shù)后鎮(zhèn)靜程度達(dá)2級或以上者所占比例顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的惡心嘔吐評級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

由于術(shù)后疼痛，患者很容易形成應(yīng)激反應(yīng)，使神經(jīng)內(nèi)大量釋放去甲腎上腺素以及腎上腺素等多種內(nèi)分泌激素[5-6]，上述物質(zhì)能夠?qū)θ梭w的心肌、血管平滑肌直接發(fā)生作用，此時，高血壓患者的血壓將會顯著上升，阻礙其后期恢復(fù)。臨床上，有必要對該群體提供良好的鎮(zhèn)痛方案，平衡術(shù)后機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)，讓患者擁有理想的精神狀態(tài)[7]。

舒芬太尼屬于新一代的μ受體激動劑，而芬太尼屬于典型的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛強度弱于舒芬太尼。患者服用舒芬太尼后，惡心或是嘔吐癥狀少見，鎮(zhèn)靜效果顯著[8]。根據(jù)臨床對術(shù)后鎮(zhèn)痛所展開的大量研究，非甾體類抗炎藥多數(shù)能夠?qū)顾琛⑶傲邢偎刂g的有效合成起到相應(yīng)的抑制效果，避免手術(shù)創(chuàng)傷對患者帶來強烈的痛覺，因此可通過上述路徑達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，其能夠幫助患者減少阿片類藥物，適用于聯(lián)合鎮(zhèn)痛[9]。

韓金華等[10]的研究結(jié)果顯示，氟比洛芬酯+舒芬太尼+氟哌利多+生理鹽水組術(shù)后各時段的VAS評分、按鍵次數(shù)以及不良反應(yīng)率均低于舒芬太尼+氟哌利多+生理鹽水組，提示氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛方案對術(shù)后患者較為適用，安全性極高。多位學(xué)者[11-15]的研究顯示，上腹部手術(shù)患者術(shù)后給予氟比洛芬酯200 mg復(fù)合舒芬太尼100 μg方案，有很好的自控鎮(zhèn)痛作用，心率和血壓相對平衡，且患者不容易發(fā)生嘔吐、嗜睡等情況。Takada等[16]的研究顯示，舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯所取得的臨床療效要比單用某種藥物更為顯著，特別是對于高血壓患者，術(shù)后應(yīng)用該復(fù)合方案有很好的鎮(zhèn)痛效果，能夠幫助患者較好地控制血壓上升。本研究結(jié)果顯示，舒芬太尼與氟比洛芬酯聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于單用舒芬太尼，這和陳勝陽等[17-18]的研究結(jié)果較為接近。呼吸抑制是舒芬太尼鎮(zhèn)痛最嚴(yán)重并危及生命的并發(fā)癥，本研究雖未發(fā)生此并發(fā)癥，但A組鎮(zhèn)靜達(dá)2級或以上者所占比例明顯高于B組，應(yīng)引起重視。

綜上所述，對于擬行手術(shù)的高血壓患者而言，舒芬太尼聯(lián)合氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛效果相對確切，同時還能降低舒芬太尼的使用劑量，防治不良反應(yīng)，并可降低圍術(shù)期高血壓的發(fā)生。

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（收稿日期：2016-11-23 本文編輯：祁海文）