沈其孝 成文熠 劉康 高艷峰 余龍君

高能量Pilon骨折手術(shù)療效的相關(guān)影響因素分析

沈其孝 成文熠 劉康 高艷峰 余龍君

目的 探討影響高能量Pilon骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素。方法 選擇2012年1月至2015年6月進行手術(shù)治療的高能量Pilon骨折患者63例為研究對象，隨訪12～30個月，采用Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分評估療效，采用單因素方差分析患者年齡、性別、學歷、收入、致傷原因、骨折分型、手術(shù)時機、手術(shù)方式、骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后功能鍛煉時機與Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分的相關(guān)性，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素采用 Logistic逐步回歸模型進行分析。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示：高能量Pilon骨折手術(shù)治療患者術(shù)后Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分與患者的年齡、學歷、骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折分型、術(shù)后功能鍛煉時機等因素有明顯的相關(guān)性(P<0.05)；多因素分析結(jié)果顯示：影響高能量Pilon骨折手術(shù)療效的主要因素包括骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后功能鍛煉時機。結(jié)論 提高骨折復(fù)位質(zhì)量、盡早進行術(shù)后功能鍛煉有助于提高高能量Pilon骨折手術(shù)療效。

Pilon骨折；治療結(jié)果；影響因素

目前關(guān)于Pilon骨折的定義尚不十分明確，一般指脛骨遠端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，多合并嚴重軟組織損傷，可伴有腓骨骨折，約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%，是臨床上較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。由于Pilon骨折患者脛骨遠端關(guān)節(jié)面有一定程度的壓縮、粉碎，臨床上通常不采用保守治療，手術(shù)治療是主要手段。根據(jù)致作用力的不同可將其分為高能量和低能量Pilon骨折兩種類型，相對較低能量Pilon骨折而言，高能量Pilon骨折患者的骨遠端關(guān)節(jié)面粉碎程度更高，預(yù)后更差[2,3]，是困擾廣大臨床醫(yī)師的重難點問題之一。本文探討影響高能量Pilon骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素，以期為提高高能量Pilon骨折的臨床治療效果提供參考經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年6月在我院進行手術(shù)治療的高能量Pilon骨折患者63例為研究對象，收集患者年齡、性別、學歷、收入、致傷原因、骨折分型(Rusli-Allgower骨折分型標準)、手術(shù)時機、手術(shù)方式、骨折復(fù)位質(zhì)量(根據(jù)Burwell-Charnley的Pilon骨折放射學評價標準分為解剖復(fù)位、復(fù)位一般及復(fù)位差[4])、術(shù)后功能鍛煉時機、Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分[5]。

1.2 入選標準 所有入選者均滿足以下診斷、納入及排除標準。(1)診斷標準：①有明確外傷史；②體格檢查患肢踝關(guān)節(jié)腫脹、畸形，壓痛感明顯，踝關(guān)節(jié)因疼痛活動受限；③患關(guān)節(jié)X線、CT檢查證實脛骨遠端干骺端波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折。(2)納入標準：①按照Rusli-Allgower骨折分型標準[6]分為Ⅱ和Ⅲ型者；②損傷機制為高能量損傷；③患者一般資料完整，年齡≥18歲，簽署手術(shù)治療知情同意書并表示愿意參與本項研究；④均為新鮮骨折，手術(shù)主刀醫(yī)師相同；⑤有良好的隨訪條件且獲得隨訪，術(shù)后隨訪時間≥12個月。(3)排除標準：①妊娠及哺乳期女性；②合并嚴重血管神經(jīng)或其他部位損傷者；③合并心血管、內(nèi)分泌等嚴重原發(fā)病、肝腎功能異常及精神疾病患者；④術(shù)前患肢深部組織感染嚴重者；⑤非首次骨折患者；⑥病理性骨折者。

1.3 方法 首先以患者的年齡(分為18～39歲、40～59歲和60歲及以上3個亞組)、性別(分為男和女2個亞組)、學歷(分為初中及以下、高中至大專、本科及以上3個亞組)、收入(分為<3 000元、3 000～5 000元、>5 000 3個亞組)、致傷原因(分為高處墜落、交通事故、劇烈運動和其他4個亞組)、骨折分型(分為Ⅱ、Ⅲ型3個亞組)、手術(shù)時機(分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)2個亞組，擇期手術(shù)為傷后8～15d進行)、手術(shù)方式[分為一期切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)(openreductioninternalfixation，ORIF)、延期ORIF和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis，MIPPO)3個亞組]、骨折復(fù)位質(zhì)量(分為解剖復(fù)位、復(fù)位一般和復(fù)位差3個亞組、術(shù)后功能鍛煉時機(分為術(shù)后1周內(nèi)、術(shù)后1周～1個月、術(shù)后1～3個月和未進行4個亞組)為自變量(X)，采用單因素分析其與Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分的相關(guān)性；然后根據(jù)單因素分析的結(jié)果，以有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，以手術(shù)治療效果為因變量(Y)，采用Logistic逐步回歸模型進行分析。

1.4 手術(shù)療效評價標準 根據(jù)末次隨訪時的Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分將療效分為優(yōu)(評分>92分、踝關(guān)節(jié)無腫痛、步態(tài)正常、活動正常)、良(評分87～91分、踝關(guān)節(jié)輕微腫痛、步態(tài)正常、活動基本正常)、可(評分65～86分、踝關(guān)節(jié)活動時疼痛、步態(tài)正常、活動度僅為正常的1/2)、差(評分<65分、踝關(guān)節(jié)疼痛明顯、跛行、踝關(guān)節(jié)腫脹、活動度<正常的1/2)4級，其中優(yōu)良視為療效理想，可差視為療效不理想。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果Pilon骨折患者術(shù)后Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分與患者的年齡、學歷、骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折分型、術(shù)后功能鍛煉時機等因素有明顯的相關(guān)性(P<0.05)，與患者的性別、收入水平、致傷原因、手術(shù)時機、手術(shù)方式等因素無明顯的相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 根據(jù)單因素分析結(jié)果，以年齡、學歷、骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后功能鍛煉時機為自變量(X)，以手術(shù)療效為因變量(Y)進行多元線性回歸分析，療效理想和療效不理想2組患者骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后功能鍛煉時機比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、3。

3 討論

Pilon骨折多由交通事故、高處墜落、劇烈運動等所致，其發(fā)生機制較為復(fù)雜。臨床上Pilon骨折分型的方法較多，其中Rusli-Allgower分型法分型合理、使用方面，且可以從嚴重程度上區(qū)分Pilon骨折，還能提示骨折的損傷機制，臨床應(yīng)用廣泛。Rusli-Allgower分型法將Pilon骨折分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型3類，其中Ⅰ指關(guān)節(jié)面裂隙骨折，Ⅱ型為關(guān)節(jié)面骨塊移位明顯但關(guān)節(jié)面嚴重粉碎型骨折，Ⅲ型為粉碎嚴重并伴有明顯骨質(zhì)壓縮的脛距關(guān)節(jié)面骨折，其中Ⅰ型為低能量損傷，Ⅱ、Ⅲ型為高能量損傷。有研究證實，由于高能量Pilon骨折粉碎程度高，常伴有較為嚴重的軟組織損傷，骨折復(fù)位困難，臨床治療難度大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，臨床預(yù)后效果不理想[7,8]。

對于高能量Pilon骨折患者，臨床上一般不采用保守治療，通常都是選擇手術(shù)治療。然而，即便是采用手術(shù)治療，術(shù)后創(chuàng)面感染、皮膚壞死、關(guān)節(jié)僵硬、慢性關(guān)節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥時有發(fā)生，臨床預(yù)后不甚理想，至今仍然是一個很棘手的問題。本文就影響高能量Pilon骨折手術(shù)治療效果的相關(guān)因素進行分析，以期為提供高能量Pilon骨折的臨床治療效果、改善預(yù)后提供參考經(jīng)驗。

因素Mazur評分t(F)值P值年齡(歲) 18～39(n=23)93.84±4.763.7340.011 40～59(n=31)87.59±3.15 ≥60(n=9)84.26±2.94性別 男(n=47)88.43±5.47-1.1460.103 女(n=16)91.25±3.18學歷 初中及以下(n=18)85.13±6.374.1860.010 高中至大專(n=24)89.76±4.15 本科及以上(n=21)95.21±1.32收入(元) <3000(n=16)86.27±4.750.7140.608 3000～5000(n=40)89.38±8.24 >5000(n=7)94.75±1.13致傷原因 高處墜落(n=22)86.38±6.240.9450.513 交通事故(n=20)88.15±5.73 劇烈運動(n=16)91.22±3.21 其他(n=5)90.17±3.49骨折類型 Ⅱ型(n=44)91.36±5.842.7650.018 Ⅲ型(n=19)84.79±7.21手術(shù)時機 急診手術(shù)(n=4)89.47±2.14-1.0110.092 擇期手術(shù)(n=59)91.15±5.38手術(shù)方式 一期ORIF(n=11)85.53±7.361.1420.074 延期ORIF(n=36)89.75±5.41 MIPPO(n=16)89.64±8.13骨折復(fù)位質(zhì)量 解剖復(fù)位(n=47)92.36±3.1811.2640.000 復(fù)位一般(n=10)85.29±3.73 復(fù)位差(n=6)74.39±4.26術(shù)后功能鍛煉時機 術(shù)后1周內(nèi)(n=32)93.76±1.8422.1570.000 1周～1個月(n=20)90.23±3.45 1～3個月(n=9)81.09±4.48 未進行(n=2)69.46±4.27

注：表中Mazur評分即末次隨訪時Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分

表2 回歸分析變量賦值說明

表3 高能量Pilon骨折手術(shù)療效的影響因素多元回歸分析

本研究顯示：(1)單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡組、不同學歷組、不同骨折類型組、不同骨折復(fù)位質(zhì)量組及不同術(shù)后功能鍛煉時機組患者術(shù)后Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而不同性別組、不同收入組、不同致傷原因組、不同手術(shù)時機及手術(shù)方式組患者術(shù)后Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，療效理想和療效不理想2組患者骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后功能鍛煉時機比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究結(jié)果提示：骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后功能鍛煉時機是影響高能量Pilon骨折手術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素。

費凱等[9,10]研究指出：“脛骨Pilon骨折手術(shù)療效與骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)時機等有關(guān)?！盚eurle等[11,12]的研究指出：“脛骨Pilon骨折手術(shù)療效與軟組織損傷程度、骨折類型及手術(shù)方案有密切關(guān)系?！倍狙芯拷Y(jié)果顯示高能量脛骨Pilon骨折手術(shù)療效與手術(shù)時機及手術(shù)方案無明顯的相關(guān)性，與前人的研究結(jié)果表現(xiàn)出不一致性，其可能原因為：(1)本研究中行急診手術(shù)的患者數(shù)量很少，可能導(dǎo)致分析結(jié)果與實際情況有些偏差；(2)就手術(shù)時機而言,馬寧等[12]僅比較了分步延期手術(shù)和早期ORIF，手術(shù)方式而言就張志平和黃澤藝比較的是是否植骨，而本研究中手術(shù)時機界定為急診手術(shù)和擇期手術(shù)，手術(shù)方案為一期ORIF、延期ORIF和MIPPO，這是造成研究結(jié)果差異性的主要原因。(3)可能受入選對象的影響。另外，Assal等[13,14]的研究也證實：“高能量Pilon骨折手術(shù)療效的影響因素主要包括骨折類型、關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后早期功能鍛煉?！北狙芯颗c其具有一致性。

綜上所述，對于高能量Pilon骨折而言，骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后能鍛煉時機是影響手術(shù)療效的主要因素，由于骨折類型屬于不變因素，所以提高骨折復(fù)位質(zhì)量并盡可能早期實施功能鍛煉是提高手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.031 ·論著·

435200 湖北省陽新縣人民醫(yī)院骨二科

成文熠，435200 湖北省陽新縣人民醫(yī)院骨二科；

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