隆維東 黃冬悅 劉鋒 胡永軍

小兒危重病例評分聯(lián)合D-二聚體和降鈣素原檢測對兒童感染病情的早期評判價值

隆維東 黃冬悅 劉鋒 胡永軍

目的 小兒危重病例評分(PCIS)聯(lián)合D-二聚體(D-D)及降鈣素原(PCT)檢測用于兒童感染病情的早期評判的價值。方法 選取ICU收治的感染性疾病重癥患兒86例，根據(jù)PCIS結(jié)果分為危重組患兒43例(評分70～80)，極危重組患兒43例(評分低于70分)，對2組患者入院后24 h內(nèi)血清PCT、D-D及PCIS評分比較。采用Pearson相關系數(shù)分析PCIS 與PCT及D-D之間關系，并對影響患兒死亡因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，隨訪28 d預后，ROC曲線分析，PCIS 、PCT及D-D對預測28 d患兒生存情況。結(jié)果 極危重組患兒血清PCT 和D-D 水平明顯高于危重組患兒(P<0.05)；血清PCT和D-D水平均與PCIS呈顯著負相關(P<0.05)；Logistic回歸分析顯示PCT、D-D、PCIS均為影響患兒死亡的獨立危險因素；PCT、D-D和PCIS預測患兒28d生存ROC曲線下面積為分別為0.875、0.872 及 0.863(P<0.01)。結(jié)論 兒童感染危重患者的血清PCT和D-D是判斷病情預后的重要指標，聯(lián)合使用小兒危重病例評分對預后判斷具有指導意義。

小兒危重病例評分；D-二聚體；降鈣素原；兒童感染

各種因素損傷，如缺氧缺血、感染、休克及創(chuàng)傷等均會引起兒童的全身炎性反應。部分患兒的病情進展快，短時間內(nèi)會發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫及腦干腦炎等，從而導致死亡，使醫(yī)患之間矛盾加劇[1,2]。采取準確、有效的指標對兒童感染病情程度早期判斷，不僅及時有力的進行診治，還可化解醫(yī)患之間的矛盾。20世紀90年代，小兒危重病例評分法(PCIS)被應用在臨床中，可較準確判斷兒童的感染病情程度[3]。目前較廣泛應用的臨床指標有降鈣素原(PCT)及D-二聚體(D-D)等，對早期識別和診斷兒童感染，提供治療依據(jù)，起到指導作用[4]。本研究對重癥感染患兒通過測定其血清PCT和D-D水平，聯(lián)合使用PCIS綜合分析用于兒童感染病情的早期評判和預后判斷，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取簡單隨機抽樣法選取2014年10月至2015年9月重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院ICU收治的感染性疾病重癥患兒86例作為研究對象，根據(jù)PCIS結(jié)果分為危重組患兒43例(評分70～80分)，極危重組患兒43例(評分低于70分)?；純壕现腥A醫(yī)學會兒科學分會急救學組制定的兒科感染性診療標準。排除標準：(1)年齡低于28 d及大于14歲；(2)臨床資料不全影響評分者。見表1。

表1 患兒一般資料比較 n=43

1.2 方法 患兒入院后第2天清晨8∶00左右，空腹(禁食8h以上)采集靜脈血4～5ml，離心5min(2 500～3 000r/min)，取上清置入EP管中。采用酶聯(lián)熒光分析法(ELFA)測定患兒血清PCT水平(法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的儀器和試劑盒)，嚴格按照說明書操作步驟測量后，與標準曲線比較自動計算血清PCT濃度。免疫比濁法測定患兒血清D-D水平(日本第一化學藥品株式會社生產(chǎn)的試劑盒及儀器配套標準)，按照說明書操作步驟操作，采用速率比濁計計算其水平值。

1.3 評價方法

1.3.1 入組患兒早上空腹，采集靜脈血5ml，分離提取血清，血清PCT水平采用酶聯(lián)熒光分析法定量測定，低于0.05ng/ml為正常；D-D水平采用免疫比濁法進行測定，低于280ng/ml為正常。

1.3.2 按1995 年中華醫(yī)學會兒科學分會急診學組和中華醫(yī)學會急診學分會兒科學組制定的草案[5]進行PCIS，標準：①非危重：評分>80分；②危重：評分70～80分；③極危重：評分<70分。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒血清PCT和D-D水平及PCIS評分比較 危重組患兒PCT水平和D-D水平顯著低于極危重組患兒；危重組PCIS評分顯著高于極危重組患兒(P<0.01)。見表2。

組別PCT(ng/ml)D-D(ng/ml)PCIS(分)危重組 1.89±0.63323.83±26.3474.23±3.24極危重組9.34±0.67445.79±32.4563.72±3.23t值53.12019.13515.064P值<0.01<0.01<0.01

2.2 PCIS評分與血清PCT和D-D水平相關性分析 應用Pearson相關系數(shù)分析，PCIS評分與PCT和D-D水平均呈負相關(P<0.05)。見表3。

表3 PCIS評分與血清PCT和D-D水平相關性

2.3 對影響重癥感染患兒死亡因素進行Logistic回歸分析 以患兒死亡是否發(fā)生為自變量，性別、年齡、PCIS評分、PCT水平、D-D水平及白細胞數(shù)(WBC)為因變量，結(jié)果顯示PCIS評分、PCT水平、D-D水平 (OR=2.327，OR=1.956，OR=1.326)是影響患兒死亡的獨立危險因素(P=0.004，P=0.008，P=0.018)。見表4。

表4 影響重癥感染患兒死亡因素進行Logistic回歸分析

2.4PCIS評分、PCT水平及D-D水平ROC曲線分析PCIS評分診斷患兒感染病情的ROC曲線下面積為0.854(P=0.0001)，其臨界值為71.6分，靈敏度為74.6%，特異度為86.5%；PCT水平診斷28d后患兒預后ROC曲線下面積為0.878(P=0.0001)，其臨界值為2.47ng/ml時，靈敏度為89.5%，特異度為76.9%；D-D水平診斷28d后患兒預后ROC曲線下面積為0.869 (P=0.0001)，其臨界值為413.63ng/ml時，靈敏度為83.5%，特異度為74.6%。見圖1。

3 討論

3.1 兒童感染疾病的現(xiàn)狀 感染性疾病是兒科臨床常見的重要疾病，其感染的病原菌有病毒、真菌、細菌、寄生蟲及非典型病原等，以病毒和細菌最常見。外界的細菌或病毒經(jīng)由感染的入口或兒童體表入口是進入患兒的循環(huán)系統(tǒng)后，在體內(nèi)繁殖并隨患兒的血流在全身播散，導致多個器官的急性感染，出現(xiàn)各種感染癥狀，嚴重威脅患兒生命[6,7]。其中膿毒性休克、膿毒癥是兒童發(fā)生病死的常見原因，早期使用抗生素能明顯減少死亡率。不同病原體導致的兒童感染，在早期普遍缺乏明顯的臨床表現(xiàn)和體征，所以鑒別難度較大，早期的兒童感染，特別是嚴重的細菌感染判斷尤為重要[8]。

圖1 PCIS評分、D-D水平及PCT水平ROC曲線分析

3.2 血清降鈣素在兒童感染中的檢測意義PCT屬于降鈣素前肽物質(zhì)，通常在健康狀態(tài)下兒童的體內(nèi)外的含量低于0.2ng/ml。當兒童發(fā)生感染后，機體發(fā)生炎性反應，導致IL-6和TNF等炎性因子細胞被大量激活，其會誘導PCT的繼發(fā)產(chǎn)生，并對炎性反應進行放大。患兒病情不斷進展時，其含量快速升高，12h后達到峰值[9]，越是病情嚴重患兒其濃度含量越高，其與PPCIS評分呈負相關，這與本研究結(jié)果相一致。PCT半衰期相對較長，對其采用ELFA檢測，可以簡便準確的檢測其濃度水平，檢測時間一般在0.5h左右，所以可對兒童感染的早期診斷提供及時準確的依據(jù)[10]。

3.3 小兒危重病例評分對兒童感染病情的評斷PCIS評分在20世紀90年代中期被制定出，其結(jié)合我國國情和國外方法，設定10項指標，從患兒的血壓、呼吸、血酸堿度、心率、血紅蛋白含量、血鈉、血肌酐濃度、血鉀、血氧飽和度及胃腸系統(tǒng)進行評分，每項最高10分。其具有操作簡便，全面客觀的優(yōu)點，可反映兒童感染病情的程度、變化情況及治療反應，當PCIS評分越低，病情越危重，兒童感染累及器官系統(tǒng)就越多，功能衰竭的發(fā)生率就越高；當經(jīng)過數(shù)天治療后PCIS評分未增高或更加低，則預示患兒的死亡風險增大，可提醒醫(yī)務人員做好患兒預后的交代[11,12]。

3.4D-D檢測在兒童感染早期評判的應用D-D是纖維蛋白經(jīng)過纖溶酶水解后，產(chǎn)生的特異性產(chǎn)物最小的片段。在兒童健康狀態(tài)下其體內(nèi)含量低于280ng/ml，甚至檢測不到。其不僅反映凝血酶的生成，還反映纖溶酶的活性[13]。當兒童發(fā)生感染時，各種炎性因子被釋放，隨著病情加重其釋放量急劇增多，對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生損害，使其功能下降，進而兒童的凝血系統(tǒng)被激活，凝血因子被大量消耗，纖溶系統(tǒng)被抑制，患兒的血液處于高凝狀態(tài)[14]。同時被激活的兒童全身凝血系統(tǒng)使其凝血機制失調(diào)，D-D水平增高，反過來又進一步加劇患兒的炎性反應，使毛細血管的通透性變高，繼而造成多器官系統(tǒng)急性功能損害，功能衰竭率增大[15]。本研究結(jié)果顯示，越是感染嚴重患兒其D-D水平越高，其PCIS評分越低，兩者呈負相關。經(jīng)logistic回歸分析其與PCIS評分及PCT水平是影響患兒死亡的獨立危險因素。

綜上所述，多個生物標記共同評價聯(lián)合PCIS評分對兒童感染病情的早期評判，可及時采取相應救治措施，提高患兒的生存率，本次研究受條件所限，還有待于進一步進行循證研究。

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Application value of pediatric critical illness scores combined with the detection of D-dimer and procalcitonin in early evaluation of the severity of pediatric infection condition

LONGWeidong*,HUANGDongyue,LIUFeng*,etal.

*DepartmentofClinicalLaboratory,People’sHospitalofBa’nanDistrict,Chongqing401320,China

Objective To investigate the early prediction and discriminant value of pediatric critical illness scores (PCIS) combined with the detection of D-dimer (D-D) and procalcitonin (PCT) for the severity of pediatric infection condition.Methods Eighty-six children patients with severe infectious disease who were treated in ICU of our hospital from October 2014 to September 2015 were enrolled in the study.According to pediatric critical cases scores (PCIS),these children patients were divided into critical case group (n=43,PCISscore:70～80),extremelycriticalcasegroup(n=43,PCISscore:under70points).ThePCIS,serumlevelsofD-DandPCTwereobservedandcomparedbetweentwogroups.ThecorrelationbetweenPCISandPCTaswellasD-DwasanalyzedbymeansofPearsoncorrelationcoefficientanalysis,moreover,theinfluencingfactorsonpatient’sdeathwereanalyzedbymeansofLogisticregressionanalysis.After28-dayfollow-up,ROCcurveanalysiswasusedtoanalyzethepredictionvalueofPCIS,D-DandPCTfor28-daysurvivalconditionofpatients.Results The serum levels of D-D and PCT in extremely critical case group were significantly higher than those in critical case group (P<0.05).TheserumlevelsofPCTandD-DwerenegativelycorrelatedtoPCIS(P<0.05).LogisticregressionanalysisshowedthatPCT,D-D,PCISwereindependentriskfactorsinfluencingpatient’sdeath.TheareaunderROCcurveofPCT,D-DandPCISinpredicting28-daysurvivalconditionofpatientswas0.875,0.872and0.863,respectively(P<0.01).Conclusion The serum levels of PCT and D-D in children patients with severe infection are important indexes to evaluate prognosis of disease condition,which combined with PCIS has important guidance significance to evaluate prognosis of patients.

pediatric critical cases scores; D-dimer; procalcitonin; children infection

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.016 ·論著·

401320 重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院檢驗科(隆維東、劉鋒)，骨科(胡永軍)；四川大學華西第二醫(yī)院檢驗科(黃冬悅)

胡永軍，401320 重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院骨科；

E-mail：3057521810@qq.com

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1002-7386(2017)05-0701-03

2016-10-23)